曾荻洵　任波　向君華等

[摘要] 目的 觀察腹腔鏡單、雙側(cè)精索內(nèi)、外靜脈同時結(jié)扎對精索靜脈曲張患者血清生殖激素及睪丸生精功能的影響。 方法 選擇2010年1月～2014年11月本院收治的67例雙側(cè)精索靜脈曲張（右側(cè)亞臨床型）患者，將其隨機分為單側(cè)組（35例）與雙側(cè)組（32例），單側(cè)組行單側(cè)精索靜脈結(jié)扎，雙側(cè)組行雙側(cè)精索靜脈結(jié)扎，觀察兩組血清卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）、睪丸生精功能術(shù)前、術(shù)后的變化及臨床癥狀的改變。 結(jié)果 兩組血清FSH和LH術(shù)后較術(shù)前均明顯降低（P<0.05），但兩組間術(shù)后FSH和LH差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組精液中精子密度、精子活率、精子活動力a級+b級所占比例術(shù)后較術(shù)前均明顯升高（P<0.05），但術(shù)后兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后都臨床癥狀均明顯改善，且并發(fā)癥少、輕，復(fù)發(fā)率低。 結(jié)論 雙側(cè)精索靜脈曲張患者（右側(cè)亞臨床型）腹腔鏡精索內(nèi)、外靜脈同時結(jié)扎治療能顯著降低血清FSH和LH水平，改善睪丸生精功能，消除臨床癥狀，但雙側(cè)結(jié)扎并沒有比單側(cè)結(jié)扎有更大的優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 精索靜脈曲張；生殖激素；生精功能；結(jié)扎

[中圖分類號] R588.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）09（a）-0060-04

[Abstract] Objective To observe the effect of serum reproductive hormone and testis spermatogenesis on varicocele patients by unilateral or bilateral laparoscopic simultaneous ligation of internal and exteral spermatic veins. Methods 67 patients with two sided varicocele all have a sub-clinical varicocele on the right side in our hospital from January 2010 to November 2014 were selected and divided into unilateral group（35 cases） and bilateral group（32 cases） in random.The unilateral group was operated unilateral ligation of spermatic vein in the unilateral group， bilateral group was operated bilateral ligation of spermatic vein in the bilateral group.Serum follicle stimulating hormone（FSH） level and luteinizing hormone（LH） level and testis spermatogenesis in two groupswas compared，and the change of clinical symptoms was also observed. Results The serum levels of FSH and LH in two groups were significantly reduced at post-surgery than that at pre-surgery （P<0.05），there was no significantly difference in the levels of FSH and LH between two groups after surgery（P>0.05）.The sperm concentration，sperm motility and sperm vitality（class a+class b） in two groups were significantly increased at post-surgery than that at pre-surgery （P<0.05），there was no significantly difference between two groups after surgery（P>0.05）.The clinical symptoms in two groups were much relieved after surgery，and operation complications were few and no severe，and low recurrence rate. Conclusion Unilateral or bilateral laparoscopic simultaneous ligation of internal and exteral spermatic veins in patients with two sided varicocele all have a sub-clinical varicocele on the right side can reduce the levels of serum FSH and LH，improve testis spermatogenesis，relive clinical symptoms.However，bilateral ligation of spermatic veins is no more advantage than unilateral ligation of spermatic vein.

[Key words] Varicocele；Reproductive hormone；Testis spermatogenesis；Ligation

精索靜脈曲張是成年男性常見病，也是男性不育癥的常見病因，手術(shù)治療是目前最有效的方法[1-2]。改良腹腔鏡精索內(nèi)、外靜脈同時結(jié)扎治療該疾病的效果優(yōu)良[3]。臨床上雙側(cè)精索靜脈曲張（右側(cè)亞臨床型）很常見，選擇一側(cè)還是雙側(cè)同時手術(shù)，標準尚未統(tǒng)一。本研究選擇雙側(cè)精索靜脈曲張（右側(cè)亞臨床型）患者，分別采取單側(cè)或雙側(cè)腹腔鏡下精索內(nèi)、外靜脈同時結(jié)扎手術(shù)進行治療，并觀察患者術(shù)前、后血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪丸生精功能和臨床癥狀的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2014年11月我院的67例雙側(cè)精索靜脈曲張（右側(cè)亞臨床型）患者作為研究對象，年齡19～34歲，平均（25.70±3.73）歲，病程8個月～4.5年，平均（26.20±10.88）個月。按照入院先后順序隨機分為單側(cè)組（35例行單側(cè)精索靜脈結(jié)扎）和雙側(cè)組（32例行雙側(cè)精索靜脈結(jié)扎）；單側(cè)組左側(cè)Ⅱ度曲張18例，Ⅲ度曲張17例；雙側(cè)組左側(cè)Ⅱ度曲張16例，Ⅲ度曲張16例。兩組患者均以左側(cè)陰囊部位墜脹不適、下腹或會陰部疼痛、陰囊可見或捫及曲張靜脈團塊等為主要癥狀，彩超均證實左側(cè)精索靜脈中、重度擴張（內(nèi)徑3～6 mm），右側(cè)精索靜脈輕度擴展（內(nèi)徑>2 mm），其中8例婚后多年不孕。兩組患者術(shù)前無腮腺炎、睪丸炎、附睪炎等病史，其年限、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

單側(cè)組行單側(cè)精索靜脈結(jié)扎，雙側(cè)組行雙側(cè)精索靜脈結(jié)扎，均采用改良的腹腔鏡精索內(nèi)、外靜脈同時結(jié)扎術(shù)式[3]，方法如下。①患者全麻插管，腹腔鏡采用3孔操作法，建立氣腹（13 mmHg），臍皺襞下緣穿刺插入觀察鏡，于髂嵴水平線稍上方雙側(cè)腹直肌外緣分別穿刺作為操作通道，避免損傷腹壁下血管；②暴露腰大肌遠側(cè)、髂外血管和左側(cè)腹股溝深環(huán)區(qū)域，于內(nèi)環(huán)口上方找到藍黑色的精索內(nèi)靜脈和從內(nèi)環(huán)口向內(nèi)下方行走的輸精管，于精索內(nèi)血管內(nèi)側(cè)切開腹膜，向遠側(cè)延伸，到達腹壁下血管和深環(huán)內(nèi)側(cè)緣之間，避免損傷輸精管和異常的閉孔動脈；③游離精索內(nèi)血管束約2.5 cm長（避免損傷生殖股神經(jīng)，不刻意游離精索內(nèi)動脈），結(jié)扎精索內(nèi)血管并離斷，有時靠近深環(huán)處可見一些擴張的旁系側(cè)枝靜脈，可電凝閉塞；④于腹股溝深環(huán)內(nèi)側(cè)靠近腹壁下血管部位，用鈦夾鉗夾或電凝閉塞精索外血管（可以動、靜脈一起處理），處理右側(cè)曲張靜脈時，術(shù)者位于患者左側(cè)，操作方法同前；⑤檢查無明顯出血后，排空腹腔二氧化碳，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀測指標

1.3.1 血清FSH和LH 兩組患者于術(shù)前第3天及術(shù)后1個月復(fù)查，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法檢測血清FSH和LH。

1.3.2 精液檢查 兩組患者術(shù)前第3天及術(shù)后1個月復(fù)查，手淫取得標本，計算機輔助分析系統(tǒng)檢測精液的精子密度、精子活動率、精子活動力a級+b級所占比例等指標。

1.3.3 臨床癥狀 觀察兩組患者圍術(shù)期、術(shù)后1個月的臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用PASW Statistics 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前、后血清FSH和LH的比較

兩組術(shù)后FSH和LH較術(shù)前明顯降低（P<0.05），但兩組術(shù)后FSH和LH的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)前、后精液質(zhì)量的比較

兩組術(shù)后精子密度、精子活率、精子活動力a級+b級所占比例較術(shù)前明顯升高（P<0.05），但兩組術(shù)后進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組臨床癥狀的比較

雙側(cè)組2例出現(xiàn)穿刺點附近皮下及陰囊氣腫，1天后癥狀消失，兩組患者術(shù)后無陰囊水腫、睪丸、附睪炎癥和感染等并發(fā)癥，未服任何止痛藥物。對兩組患者進行隨診，術(shù)后1～6個月復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮、陰囊腫脹等癥狀，其中64例術(shù)前有陰囊墜脹、疼痛不適等癥狀均完全消失，雙側(cè)組3例緩解最為明顯；兩組患者術(shù)后6個月復(fù)查時肉眼可見的陰囊曲張靜脈均完全消退，其中65例彩超檢測靜脈反流完全消失，雙側(cè)組2例有左側(cè)輕度反流；兩組中的8例不孕癥患者，術(shù)后一年復(fù)查時有3例的妻子成功受孕（表3）。

3 討論

精索靜脈曲張在正常人群中的發(fā)病率約為15%，而不育癥人群中發(fā)病率可達35%。長期精索靜脈曲張會引起睪丸功能進行性衰退，75%～85%的患者會引起繼發(fā)性不育[4]。精索靜脈曲張雖然左側(cè)多見，但近年來隨著檢查手段的進步，右側(cè)為亞臨床型的雙側(cè)精索靜脈曲張越來越受到臨床醫(yī)師的重視。亞臨床型精索靜脈曲張同樣對男性生殖功能有明顯影響，但這種情況臨床上很少通過查體確診，很多患者漏診、誤診，目前Doppler血流測定是診斷亞臨床型精索靜脈曲張值得推薦的方法[5-6]。人類的正常生殖活動有賴于下丘腦-垂體-睪丸性腺軸功能的自然生理調(diào)控，下丘腦分泌的促性腺釋放激素作用于腺垂體，使其合成并分泌FSH、LH。FSH主要作用于精子成熟的最后階段，促進次級精母細胞發(fā)育為精子細胞和精子；LH主要促進睪丸間質(zhì)細胞增生，刺激間質(zhì)細胞合成和分泌睪酮，以供精子生成的需要。精索靜脈曲張導(dǎo)致血流淤積，睪丸局部溫度增高影響精子發(fā)育、成熟；同時逆流的血液將毒性代謝產(chǎn)物類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等帶到睪丸引起不成熟精子過早脫落。一系列的影響因素造成下丘腦-垂體-睪丸性腺軸內(nèi)分泌功能紊亂導(dǎo)致睪丸間質(zhì)細胞和生精干細胞的損傷，睪酮抑制素分泌降低，進而負反饋進一步影響垂體FSH和LH的水平，從而影響睪丸生精的內(nèi)分泌環(huán)境及精子的形成[7-8]。文獻報道，血清FSH水平升高提示生精上皮細胞受損，生精功能障礙，同時血清FSH的升高程度與支持細胞、曲細精管嵌合體受損程度成正比，F(xiàn)SH水平升高，進而累及間質(zhì)細胞，使LH水平隨之升高。既往報道，精索靜脈曲張患者血清FSH、LH等明顯高于正常人，甚至認為血清FSH是影響患者受孕率的唯一確定因素[9]，本研究中患者術(shù)前FSH和LH水平均較正常值升高也符合此情況。精索靜脈曲張的治療首選手術(shù)的觀點已基本得到統(tǒng)一，手術(shù)的方式很多，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切而深受歡迎，但手術(shù)多采取精索內(nèi)血管結(jié)扎的方式，仍然有一定的復(fù)發(fā)率。資料[10]顯示，精索內(nèi)靜脈并不是引起反流的唯一來源，因此，單純行精索內(nèi)靜脈結(jié)扎并不能完全解決部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)或癥狀持續(xù)的問題。我科自2009年2月開始采用腹腔鏡精索內(nèi)、外靜脈同時結(jié)扎治療精索靜脈曲張，減少了遺漏的精索外靜脈反流導(dǎo)致高復(fù)發(fā)的情況，其并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、療效確切[3]。近年來，右側(cè)為亞臨床型的雙側(cè)精索靜脈曲張患者因檢測手段的提高使發(fā)現(xiàn)率提高，對于這種情形，選擇單側(cè)還是雙側(cè)手術(shù)的意見尚未統(tǒng)一[11-12]，單從臨床癥狀的改變還是難以判斷各種方法的優(yōu)劣，因為精索靜脈曲張的最終后果是可能導(dǎo)致男性不育，而不育的發(fā)生是由于生殖激素的紊亂和正常精子賴以生存的內(nèi)環(huán)境不平衡所導(dǎo)致。本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)精索靜脈曲張（右側(cè)亞臨床型）患者行單側(cè)或者雙側(cè)精索內(nèi)、外靜脈同時結(jié)扎治療，血清FSH和LH從術(shù)前到術(shù)后有明顯下降的趨勢；精液中的精子密度、精子活率、精子活動力a級+b級所占比例術(shù)后有明顯的上升趨勢，還有部分患者術(shù)后成功受孕，說明臨床癥狀的改善正是基于患者生殖激素的水平和睪丸精子功能的逐漸恢復(fù)所決定。雖然單、雙側(cè)結(jié)扎的手術(shù)方式均能對患者生殖激素和精液參數(shù)有明顯的促進恢復(fù)作用，但雙側(cè)結(jié)扎的治療方式并沒有比單側(cè)結(jié)扎體現(xiàn)出更大的優(yōu)勢（P>0.05），這種情況同行也有類似報道[13-15]，其原因可能與以下因素相關(guān)。①與病例的選擇有關(guān)：本研究患者均為右側(cè)亞臨床型的雙側(cè)精索靜脈曲張，右側(cè)的精索靜脈曲張尚處于臨床早期，靜脈擴張程度輕微，病變對患者睪丸的損傷輕，尤其是對血清生殖激素、精液成分的影響還不太嚴重；②單純行左側(cè)結(jié)扎手術(shù)不僅可降低左側(cè)靜脈壓力，也能減少或消除向右側(cè)的靜脈分流，達到控制右側(cè)癥狀進一步加劇的目的，當(dāng)然右側(cè)亞臨床型的雙側(cè)靜脈曲張患者隨著病程的延長，其臨床癥狀也會進一步加重，有害因素對睪丸的影響、對患者生殖激素及精子成熟內(nèi)環(huán)境的影響也會越來越明顯，最終治療方式也應(yīng)該與時俱進，順勢而變，就本研究的病情而言，右側(cè)為亞臨床型的雙側(cè)精索靜脈曲張，作雙側(cè)靜脈的結(jié)扎并沒有體現(xiàn)出比單側(cè)結(jié)扎更大的優(yōu)勢，僅行左側(cè)精索內(nèi)、外靜脈同時結(jié)扎的治療是可行的，而且是足夠有效的，但遠期的療效仍需進一步觀察。

綜上所述，雙側(cè)精索靜脈曲張（右側(cè)亞臨床型）患者腹腔鏡精索內(nèi)、外靜脈同時結(jié)扎治療能顯著降低血清FSH和LH水平，改善睪丸生精功能，消除臨床癥狀，但雙側(cè)結(jié)扎并沒有比單側(cè)結(jié)扎有更大的優(yōu)勢。

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（收稿日期：2015-04-24 本文編輯：李秋愿）