莊小蘭　白群　鄒永紅等

[摘要] 目的 探討米索前列醇聯(lián)合阿托品、雙氯芬酸鈉栓在門診未產(chǎn)婦宮腔鏡手術(shù)中的臨床效果。 方法 選取2011年5月～2014年5月本院門診的100例宮腔鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組術(shù)前12 h陰道后穹隆放置米索前列醇，術(shù)前1 h肌內(nèi)注射阿托品并予雙氯芬酸鈉塞肛。對(duì)照組僅放置米索前列醇，比較兩組的效果。 結(jié)果 兩組的宮頸軟化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的擴(kuò)宮時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在門診未產(chǎn)婦宮腔鏡手術(shù)前應(yīng)用米索前列醇聯(lián)合阿托品、雙氯芬酸鈉栓對(duì)于宮頸擴(kuò)張及鎮(zhèn)痛均有較好療效，且副作用低，值得臨床推廣應(yīng)用。 [關(guān)鍵詞] 米索前列醇；阿托品；雙氯芬酸鈉；宮腔鏡手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R713.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）09（a）-0105-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of misoprostol combined with atropine and diclofenac sodium in outpatient hysteroscopic surgery on nulliparae. Methods 100 nulliparae given outpatient hysteroscopic surgery were selected and randomly divided into the observation group and the control group，50 patients in each group.The observation group was given misoprostol placed in the vaginal posterior fornix before surgery at 12 hours，and atropine injected intramuscularly and diclofenac sodium was plugged in anus before surgery at 1 hour.The control group was only given misoprostol placed in the vaginal posterior fornix.The effect of two groups was compared. Results There was no significant difference in the softening cervix degree between two groups（P>0.05）.The analgesic effect of the observation group was better than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.The time of cervix expansion in the observation group was shorten than that in the control group，the amount of blood loss during operation in the observation group was less than that in the control group，the incidence rate of artificial abortion syndrome was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）. Conclusion The application of misoprostol combined with atropine and diclofenac sodium before the implementation of outpatient hysteroscopic surgery on nulliparae shows good efficacy on cervix expansion and analgesia，and causes low side effect，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Misoprostol；Atropine；Diclofenac sodium；Hysteroscopy

宮腔鏡手術(shù)是一種經(jīng)人體自然腔道的手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，隨著宮腔鏡手術(shù)的逐漸普及及發(fā)展，其已經(jīng)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)一起成為婦科手術(shù)的四大手術(shù)基本技能。宮腔鏡手術(shù)分為門診宮腔鏡手術(shù)及住院宮腔鏡手術(shù)，門診宮腔鏡手術(shù)基本能夠完成較多簡(jiǎn)單、歷時(shí)短的手術(shù)操作，如宮腔鏡檢查、子宮息肉摘除、宮腔內(nèi)病變活檢、宮腔內(nèi)異物摘除、節(jié)育器取出、子宮黏膜下小肌瘤電切術(shù)等。

門診宮腔鏡手術(shù)可在靜脈麻醉或不麻醉下進(jìn)行，因術(shù)前靜脈麻醉可能引起相關(guān)副作用及并發(fā)癥，如抑制呼吸及循環(huán)系統(tǒng)、麻醉藥物變態(tài)反應(yīng)、術(shù)中出血偏多、部分患者蘇醒困難、治療費(fèi)用增加等，故限制了靜脈麻醉的應(yīng)用范圍。由于手術(shù)歷時(shí)短、且絕大多數(shù)患者能耐受門診宮腔鏡手術(shù)，再加上部分患者害怕麻醉風(fēng)險(xiǎn)，因此越來(lái)越多的患者選擇不麻醉下進(jìn)行手術(shù)，但部分患者難以忍受手術(shù)疼痛，對(duì)于宮頸堅(jiān)韌尤其未產(chǎn)婦術(shù)中擴(kuò)宮困難婦女尤其敏感，導(dǎo)致劇烈疼痛、人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率偏高、宮頸損傷出血使宮腔鏡視野模糊甚至導(dǎo)致少數(shù)患者手術(shù)失敗。為減輕患者手術(shù)疼痛，保證手術(shù)順利進(jìn)行，近年來(lái)，本院在門診未產(chǎn)婦宮腔鏡手術(shù)前采用米索前列醇聯(lián)合阿托品、雙氯芬酸鈉栓，取得了顯著療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年5月～2014年5月本院門診的100例宮腔鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中宮腔鏡檢查48例，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除23例，節(jié)育器取出5例，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢21例，黏膜下子宮肌瘤摘除3例。所有病例有性生活史但均無(wú)陰道分娩史，排外內(nèi)外科嚴(yán)重合并癥及各類宮腔鏡手術(shù)禁忌，術(shù)前1周內(nèi)禁止性生活，常規(guī)術(shù)前檢查包括心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、凝血功能，乙型肝炎表面抗原、梅毒、艾滋病、丙型肝炎等篩查無(wú)明顯異常。術(shù)前簽署宮腔鏡手術(shù)知情同意書(shū)。將入選患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，各50例。觀察組中，年齡（28.58±8.72）歲，體重（51.10±4.98） kg。對(duì)照組中，年齡（29.44±7.93）歲，體重（50.56±5.94）kg，兩組的年齡、體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前可不禁食水，排空膀胱，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無(wú)菌巾，手術(shù)由有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師操作，膨?qū)m液選用5%葡萄糖溶液或生理鹽水。觀察組術(shù)前12 h于患者陰道后穹隆放置米索前列醇0.4 μg，術(shù)前1 h肌肉注射阿托品0.5 mg并給予雙氯芬酸鈉栓50 mg塞肛。對(duì)照組僅放置米索前列醇0.4 μg。觀察患者的宮頸軟化度、鎮(zhèn)痛效果、擴(kuò)宮時(shí)間、術(shù)中出血量及人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率等。術(shù)后觀察2 h，交待術(shù)后注意事項(xiàng)，患者無(wú)明顯不適后離院。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 宮頸軟化度 顯效：6號(hào)宮頸擴(kuò)張器一次性順利通過(guò)，無(wú)阻力；有效：6號(hào)宮頸擴(kuò)張器有阻力通過(guò)：無(wú)效：6號(hào)宮頸擴(kuò)張器不能通過(guò)，需進(jìn)一步使用擴(kuò)宮器逐級(jí)擴(kuò)宮。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果 顯著：患者無(wú)明顯腹痛、腹脹、及腰骶部酸脹感，表情自然，術(shù)中無(wú)呻吟；效果欠佳：患者表情稍不適，有下腹?fàn)坷?，腰骶部感酸脹，有時(shí)手捂腹部，但尚能忍受手術(shù)，不影響手術(shù)操作；無(wú)效：患者極度疼痛，表情痛苦，不能忍受及配合手術(shù)，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。

1.3.3 人工流產(chǎn)綜合征 因?qū)m頸受牽拉、擴(kuò)張的刺激引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致患者術(shù)中或術(shù)畢出現(xiàn)一系列副作用及不適。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心率≤60/min或心率下降程度≥20/min，并伴惡心、嘔吐、心悸、胸悶、頭暈、面色蒼白及出冷汗，上述癥狀中有3項(xiàng)以上者；②血壓≤80/60 mmHg或收縮壓下降程度≥20 mmHg，且有3項(xiàng)以上全身反應(yīng)者[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組宮頸軟化程度的比較

兩組的宮頸軟化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果的比較

觀察組的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組擴(kuò)宮時(shí)間、術(shù)中出血量及人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率的比較

觀察組的擴(kuò)宮時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

子宮頸主要由結(jié)締組織構(gòu)成，含少量平滑肌纖維、血管及彈力纖維，其感覺(jué)神經(jīng)豐富[3]。經(jīng)宮頸手術(shù)如宮腔鏡手術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)等術(shù)中宮頸擴(kuò)張、宮腔器械機(jī)械性刺激及牽拉、反復(fù)進(jìn)出宮腔及頸管可引起疼痛不適、損傷出血、迷走神經(jīng)反射性興奮等一系列癥狀，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。另外，未產(chǎn)婦宮頸過(guò)緊，不易擴(kuò)張，也在一定程度上增加了宮頸擴(kuò)張的難度，導(dǎo)致擴(kuò)宮和手術(shù)困難，因此，為規(guī)避靜脈麻醉的副作用及并發(fā)癥，在不麻醉狀態(tài)下進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該盡量解決和提高宮腔鏡手術(shù)中的宮頸軟化問(wèn)題，減輕患者手術(shù)疼痛。

米索前列醇作為軟化宮頸的一線藥物已達(dá)成專家共識(shí)[3-5]，其用于宮腔鏡檢查能夠取得良好效果，且操作簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)少。400 μg米索前列醇于術(shù)前12 h經(jīng)陰道給藥為最佳給藥途徑和藥物用量[5]，本研究正是采用該給藥方法。米索前列醇作為前列腺素E1的衍生物，能使宮頸膠原纖維降解，膠原酶及彈力蛋白酶釋放，通過(guò)前列腺素受體或激活宮頸膠原纖維酶使宮頸軟化，進(jìn)而易于機(jī)械性擴(kuò)張[1，6-7]。在本研究中，兩組給藥后均取得了良好的宮頸軟化效果，大多數(shù)患者宮頸能順利通過(guò)6號(hào)宮頸擴(kuò)張器，使宮腔鏡得以順利進(jìn)入宮腔。阿托品作為抗膽堿藥物，可使宮頸環(huán)肌松弛，尤其是對(duì)于宮頸條件差、無(wú)妊娠史的婦女，能夠降低宮頸阻力，起到宮頸擴(kuò)張和鎮(zhèn)痛的雙重作用。阿托品也能解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心跳較快，平滑肌痙攣解除，進(jìn)而改善微循環(huán)，并直接興奮呼吸中樞，明顯降低人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率[8-10]。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，雙氯芬酸鈉塞肛后經(jīng)直腸黏膜吸收，局部鎮(zhèn)痛作用明顯，能減輕患者的手術(shù)疼痛，亦能降低人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生[6，11-12]。另外，雙氯芬酸鈉作為非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，還能通過(guò)抑制前列腺素的合成而發(fā)揮作用，使宮頸有效松弛，減少人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生，并有效緩解術(shù)中及術(shù)后宮縮痛。唐習(xí)文[13]的研究結(jié)果顯示，雙氯芬酸鈉栓能明顯減輕首次妊娠女性藥流術(shù)后疼痛，文金蓮等[14]應(yīng)用雙氯芬酸鈉聯(lián)合阿托品及米索前列醇在人工流產(chǎn)術(shù)中取得了良好的臨床效果，但是，國(guó)內(nèi)仍未見(jiàn)在宮腔鏡手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用米索前列醇、阿托品、雙氯芬酸鈉栓三種藥物的相關(guān)研究。

本院在門診宮腔鏡手術(shù)中采用米索前列醇聯(lián)合阿托品及雙氯芬酸鈉栓，其鎮(zhèn)痛效果、擴(kuò)宮時(shí)間、人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率等方面均明顯優(yōu)于單用米索前列醇。本研究結(jié)果顯示，在門診宮腔鏡手術(shù)前應(yīng)用米索前列醇聯(lián)合阿托品、雙氯芬酸鈉栓能明顯減輕患者疼痛，療效滿意，方法簡(jiǎn)單易行，且能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙靜淳，郭銳利，范萌萌.奧布卡因凝膠聯(lián)合米索前列醇對(duì)未產(chǎn)婦宮腔鏡檢查鎮(zhèn)痛效果觀察[J].臨床誤診誤治，2013，26（5）：95-96.

[2] 王海波.米索前列醇應(yīng)用于宮腔鏡檢查預(yù)處理256例效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28（13）：2159-2161.

[3] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[4] 楊興，李梅春.兩種軟化宮頸方法在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女宮腔鏡取宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)中的效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（13）：2000-2001.

[5] 朱虹，郝志敏，勞佩維.米索前列醇用于宮腔鏡術(shù)前宮頸擴(kuò)張的臨床觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，25（4）：444-445.

[6] 楊娟，張慶華.米索前列醇及雙氯芬酸鈉配伍利多卡因用于人工流產(chǎn)120例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，32（6）：752-754.

[7] 秦曉紅，葉德華.米索前列醇用于人工流產(chǎn)術(shù)宮頸預(yù)處理的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)婦幼保健，201，26（11）：1735-1736.

[8] 王劍茹.利多卡因+阿托品宮頸注射在人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（17）：84，90.

[9] 趙連興，阮征.利多卡因與阿托品聯(lián)用在人工流產(chǎn)術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2003，24（1）：15-16.

[10] 李芳.間苯三酚聯(lián)合阿托品在人工流產(chǎn)中鎮(zhèn)痛觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（23）：191-192.

[11] 應(yīng)偉英，何亞萍，曾輝蘭，等.雙氯芬酸鈉結(jié)合宮腔鏡診刮術(shù)診療子宮內(nèi)膜息肉應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2014， 27（36）：34.

[12] 耿維維，蔡克影.門診宮腔鏡術(shù)前應(yīng)用米索前列醇及雙氯芬酸鈉栓的臨床觀察[J].臨床合理用藥，2012，5（8）：73-74.

[13] 唐習(xí)文.雙氯芬酸鈉在首次妊娠女性藥流清宮術(shù)中鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2013，13（2）：41-42.

[14] 文金蓮.雙氯芬酸鈉聯(lián)合阿托品及米索前列醇在人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（17）：115-116.

（收稿日期：2015-01-20 本文編輯：祁海文）