田小文 徐世雙

海南樂東黎族自治縣中醫(yī)院 1）外二科 2）內(nèi)二科 樂東 572500

流行病學(xué)資料表明，腦血管疾病居于人類死亡原因的前2位，而顱內(nèi)出血占急性腦血管病變的20%～30%。顱內(nèi)出血是所有神經(jīng)外科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)23%，其致殘率、致死率均高［1－2］。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT 對(duì)顱內(nèi)出血的診斷準(zhǔn)確率已達(dá)100%，然而引發(fā)術(shù)后顱內(nèi)出血的確切原因仍存在一定的盲區(qū)［3］。本研究回顧性分析我院神經(jīng)外科收治的137例非外傷性骨瓣開顱患者，旨在了解術(shù)后顱內(nèi)出血的相關(guān)因素，為術(shù)后顱內(nèi)出血的防治提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 選擇及排除標(biāo)準(zhǔn) 選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)結(jié)合病史、影像學(xué)檢查（CT、MRI、DSA 等）、術(shù)中所見等明確不是由于外傷因素引起；（2）手術(shù)方式為骨瓣開顱術(shù)且骨窗＞3cm×3 cm；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確其患病確由外傷因素引起；（2）手術(shù)方式不為開顱術(shù)或骨窗＜3cm×3cm 者。（3）術(shù)后未行腦部影像學(xué)檢查或再次手術(shù)的患者。

1.2 臨床資料 選擇本院2010—2013 年收治的非外傷性且行骨瓣開顱手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血的65例患者與同期住院手術(shù)未發(fā)生顱內(nèi)出血的72例患者（共137例）為研究對(duì)象，男70例，女67例；年齡11～75歲；所有患者術(shù)后3周內(nèi)均行頭顱CT 或MRI檢查1次以上。

1.3 觀察指標(biāo) 選取臨床上容易觀察和獲得的高危因素，包括年齡、性別、合并糖尿病、手術(shù)體位、凝血功能、術(shù)后血壓、術(shù)中出血量。各因素說(shuō)明及變量賦值見表1。

表1 骨瓣開顱術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血7個(gè)可能的危險(xiǎn)因素

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

Logistic回歸分析顯示，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為X3（合并糖尿?。?、X5（凝血功能）、X6（術(shù)后血壓）、X7（術(shù)中出血量）。這些因素與骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血均有相關(guān)性（P＜0.05），見表2。

表2 骨瓣開顱術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血Logistic分析結(jié)果

3 討論

3.1 年齡因素 隨著年齡的增加，腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞核外膜結(jié)締組織較少，且無(wú)外彈力層，管壁彈性降低，在血壓驟然上升時(shí)，血管易破裂出血，出血后由于血管生理性收縮止血功能減退，最終導(dǎo)致顱內(nèi)出血［4］。研究認(rèn)為［5］，術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生率并不隨著患者年齡的增長(zhǎng)而增加，術(shù)后顱內(nèi)出血患者與對(duì)照組年齡無(wú)顯著差異。有研究認(rèn)為［6］，年齡因素是術(shù)后顱內(nèi)出血不可忽視的影響因素。本研究中未發(fā)現(xiàn)年齡因素對(duì)非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血產(chǎn)生影響，這可能跟納入研究的樣本數(shù)不足有關(guān)，有待驗(yàn)證。

3.2 性別因素 研究提出性別比例不盡相同［7］，目前無(wú)相關(guān)證據(jù)證明性別與開顱術(shù)后顱內(nèi)出血有聯(lián)系。本研究中，男、女比例為1.04∶1.0，男女病例數(shù)基本相同，認(rèn)為性別對(duì)非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血無(wú)影響。

3.3 合并糖尿病因素 本研究中，合并糖尿病被認(rèn)為和非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血相關(guān)。分析其中原因可能為，血管病變和損傷后難以修復(fù)是糖尿病的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致出血。有研究認(rèn)為，糖尿病患者凝血機(jī)制失調(diào)，血小板過(guò)度凝集，引起血液滲透壓升高，增加了開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的可能。也有研究認(rèn)為［8］，糖尿病作為開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素仍待考究。

3.4 手術(shù)體位 研究認(rèn)為［9］，手術(shù)時(shí)側(cè)臥位會(huì)增加患者開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制是此體位減少了腦的動(dòng)脈供血，可能誘發(fā)腦缺血，當(dāng)術(shù)后更換成仰臥位時(shí)，缺血部位再灌注量增多，易破裂出血［10］。但也有人不認(rèn)為是術(shù)后顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素［11］。本研究認(rèn)為手術(shù)體位與非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血無(wú)關(guān)。

3.5 凝血功能因素 人體的正常血液穩(wěn)態(tài)與多種因素相關(guān)，包括足夠數(shù)量的有功能的血小板，功能正常的血管以及一定數(shù)量纖溶物質(zhì)。任一因素缺乏均可導(dǎo)致不正常的凝血，凝血病能增大腦損傷血腫，加重出血，最終導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)出血。本研究認(rèn)為，凝血功能異常是非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)［12－14］報(bào)告一致。

3.6 術(shù)后血壓因素 高血壓一直以來(lái)都被認(rèn)為是腦出血的高危因素。手術(shù)時(shí)造成的腦損傷會(huì)擾亂腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，從而引起大腦微循環(huán)改變，促進(jìn)手術(shù)區(qū)域出血。同時(shí)，手術(shù)時(shí)血腦屏障的破壞會(huì)誘發(fā)大腦血管源性的血腫，從而顱內(nèi)壓增高，術(shù)后顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加［15］。研究認(rèn)為，圍手術(shù)期血壓＞160／90mmHg為術(shù)后顱內(nèi)出血的高危因素［2］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后血壓波動(dòng)大是非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。

3.7 術(shù)中出血量 術(shù)中大量失血一直被認(rèn)為與術(shù)后顱內(nèi)出血有關(guān)，其原因?yàn)槌鲅獣r(shí)血小板和凝血因子大量丟失，從而影響人體正常凝血功能。研究認(rèn)為［16］，術(shù)中出血量＞500 mL與術(shù)后顱內(nèi)出血有關(guān)。本研究結(jié)果表明，術(shù)中出血量越大，術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血的可能性越大，這與既往文獻(xiàn)報(bào)告一致［16－18］。

3.8 預(yù)防非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的策略 基于本研究結(jié)果，建議臨床實(shí)踐中，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，患者是否合并糖尿病、血液病，有無(wú)服用影響凝血功能的藥物，查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)，進(jìn)行全面的評(píng)估。術(shù)中要控制出血，如有大量出血，應(yīng)進(jìn)行自體血回輸或成分輸血，補(bǔ)充凝血因子和血小板。術(shù)后要積極控制血壓，圍手術(shù)期血壓應(yīng)＜160／90 mm－Hg。

［1］ 張玉琴，劉詩(shī)翔.腦出血的流行病學(xué)研究進(jìn)展［J］.神經(jīng)損傷與功能重建，2007，2（3）：174－176.

［2］ Seifman MA，Lewis PM，Rosenfeld JV，et al.Postoperative intracranial haemorrhage：a review［J］.Neurosurgical review，2011，34（4）：393－407.

［3］ Cordonnier C，Klijn CJ，van Beijnum J，et al.Radiological investigation of spontaneous intracerebral hemorrhage systematic review and trinational Survey［J］.Stroke，2010，41（4）：685－690.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì).神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治的專家共識(shí)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（15）：1 011－1 015.

［5］ Schuss P，Vatter H，Marquardt G，et al.Cranioplasty after decompressive craniectomy：the effect of timing on postoperative complications［J］.J Neurotrauma，2012，29（6）：1 090－1 095.

［6］ Imberti D，Barillari G，Biasioli C，et al.Emergency reversal of anticoagulation with a three－factor prothrombin complex concentrate in patients with intracranial haemorrhage［J］.Blood Transfusion，2011，9（2）：148.

［7］ 龔元梅，聶明珍.重型顱腦損傷患者大骨瓣減壓術(shù)后顱內(nèi)出血相關(guān)因素的分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（15）：143－145.

［8］ Witmer C，Presley R，Kulkarni R，et al.Associations between intracranial haemorrhage and prescribed prophylaxis in a large cohort of haemophilia patients in the United States［J］.British Journal of Haematology，2011，152（2）：211－216.

［9］ 時(shí)曉光，師鏡峰，李超，等.腦出血手術(shù)方法及時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后再出血的影響［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（2）：178.

［10］ Lassen B，Helseth E，Rnning P，et al.Surgical mortality at 30 days and complications leading to recraniotomy in 2630consecutive craniotomies for intracranial tumors［J］.Neurosurgery，2011，68（5）：1 259－1 269.

［11］ Zhou H，Zhang Y，Liu L，et al.A prospective controlled study：minimally invasive stereotactic puncture therapy versus conventional craniotomy in the treatment of acute intracerebral hemorrhage［J］.BMC Neurology，2011，11（1）：76.

［12］ Martinez－Ramirez S，Delgado－Mederos R，Marín R，et al.Statin pretreatment may increase the risk of symptomatic intracranial haemorrhage in thrombolysis for ischemic stroke：results from a case－control study and a meta－analysis［J］.Journal of Neurology，2012，259（1）：111－118.

［13］ Dorado L，Millán M，La Ossa D，et al.Influence of antiplatelet pre－treatment on the risk of intracranial haemorrhage in acute ischaemic stroke after intravenous thrombolysis［J］.European Journal of Neurology，2010，17（2）：301－306.

［14］ 孫耀輝，黃麟，黃建聰，等.高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后再出血相關(guān)性分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（8）：1 412－1 414.

［15］ Van Cleve W，Kernic MA，Ellenbogen RG，et al.National variability in intracranial pressure monitoring and craniotomy for children with moderate to severe traumatic brain injury［J］.Neurosurgery，2013，73（5）：746－752.

［16］ Zetterling M，Ronne－Engstrm E.High intraoperative blood loss may be a risk factor for postoperative haematoma［J］.Neurosurg Anesthesiol，2004，16：151－155.

［17］ Chen SH，Chen Y，F(xiàn)ang WK，et al.Comparison of craniotomy and decompressive craniectomy in severely head－injured patients with acute subdural hematoma［J］.Journal of Trauma and Acute Care Surgery，2011，71（6）：1 632－1 636.

［18］ Desgranges FP，Javouhey E，Mottolese C，et al.Intraoperative blood loss during decompressive craniectomy for intractable intracranial hypertension after severe traumatic brain injury in children［J］.Child＇s Nervous System，2014，30（8）：1 393－1 396.