趙 冀*　周 超　鄧小凡　楊洪吉

（1 四川省人民醫(yī)院器官移植中心，四川 成都 610072；2 四川省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610072）

快速康復(fù)外科在膽總管結(jié)石患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

趙 冀1*周 超2鄧小凡1楊洪吉1

（1 四川省人民醫(yī)院器官移植中心，四川 成都 610072；2 四川省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610072）

目的 探討快速康復(fù)外科理念在膽總管結(jié)石患者圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇自2009年8月至2014年7月在我科住院手術(shù)的188例膽總管結(jié)石患者。2009年8月至2011年12月共60例，為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法；2012年1月至 2014年7月共128例，為快速康復(fù)（FTS）組，采用快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)圍手術(shù)期處理。比較兩組患者腹腔鏡手術(shù)構(gòu)成比，膽總管一期縫合構(gòu)成比；比較兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。結(jié)果 FTS組腹腔鏡手術(shù)構(gòu)成比較對(duì)照組高，膽總管一期縫合手術(shù)例數(shù)較對(duì)照組更多；術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)明顯縮短、住院費(fèi)用明顯減少（P＜0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥比較無差異。結(jié)論 快速康復(fù)外科理念在膽總管結(jié)石患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用安全、經(jīng)濟(jì)、有效，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

膽總管結(jié)石；腹腔鏡；膽總管一期縫合；快速康復(fù)外科

速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）通過外科、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科協(xié)作，采用一系列優(yōu)化的圍手術(shù)期措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，以達(dá)到患者術(shù)后快速康復(fù)的目的［1-2］。自2012年開始，我科開始將FTS理念應(yīng)用于膽總管結(jié)石患者，取得明顯效果，報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料：選擇自2009年8月至2014年7月在我科住院手術(shù)的188例膽總管結(jié)石患者。2009年8月至2011年12月共60例，為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法；2012年1月至 2014年7月共128例，為FTS組，采用快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)圍手術(shù)期處理。術(shù)前常規(guī)上腹B超及MRCP確診膽總管結(jié)石。排除合并嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病，復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石或合并肝葉萎縮需行肝切除術(shù)，肝功能Child-Pugh C級(jí)，需行膽總管空腸吻合術(shù)及行內(nèi)鏡下逆行膽管取石術(shù)的患者。

圖1　手術(shù)方式選擇路線圖

1.2圍手術(shù)期處理方法

1.2.1術(shù)前處理：對(duì)照組患者術(shù)前12 h禁食禁水，術(shù)前清醒狀態(tài)常規(guī)留置胃腸減壓及尿管，常規(guī)服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散或磷酸鈉導(dǎo)瀉劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。FTS組加強(qiáng)術(shù)前宣教，讓患者盡快熟悉病房環(huán)境，告知病情及時(shí)心理疏導(dǎo)，減輕焦慮及畏難情緒。告知手術(shù)方式及康復(fù)指導(dǎo)，教導(dǎo)術(shù)后如何早期下床，如何早期恢復(fù)進(jìn)食，如何拍背咳痰，如何術(shù)后夾閉T管，術(shù)后預(yù)計(jì)出院時(shí)間。術(shù)前6 h禁食禁水，開腹手術(shù)患者不行胃腸減壓，麻醉后再放置導(dǎo)尿管，不予腸道準(zhǔn)備。

1.2.2手術(shù)方式選擇：對(duì)照組主要采用開腹膽總管探查膽道鏡取石，常規(guī)留置T管及腹腔引流管；FTS組根據(jù)患者病情，優(yōu)先采用微創(chuàng)手術(shù)方式，包括腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查T管引流術(shù)或腹腔鏡膽總管一期縫合。若不符合腹腔鏡手術(shù)指征則選擇開腹手術(shù)，優(yōu)先采用膽總管一期縫合，不符合膽總管一期縫合指征時(shí)則留置T管。手術(shù)方式選擇流程見圖1。兩組麻醉方式無區(qū)別，均采用氣管插管靜脈全身麻醉。

腹腔鏡手術(shù)指征：無上腹部手術(shù)史；無急性重癥膽管炎；無急性胰腺炎；術(shù)前MRCP評(píng)估膽總管直徑≥8 mm。腹腔鏡或開腹膽總管一期縫合指征相同［3］：患者全身情況及營養(yǎng)狀況良好，術(shù)中膽道鏡觀察膽總管內(nèi)結(jié)石確實(shí)取盡，無殘留結(jié)石；膽總管下端通暢無狹窄，無嚴(yán)重膽管炎，膽管壁無明顯增厚；膽總管直徑＞8 mm。

手術(shù)操作細(xì)節(jié)。腹腔鏡手術(shù)：患者均采取氣管插管靜脈全身麻醉，建立二氧化碳?xì)飧?，“四孔法”放置Trocar，置入腹腔鏡及其器械。解剖膽囊三角，分離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分別夾閉。但暫不切除膽囊，以利于牽拉暴露膽總管，暴露膽總管前壁切開，切口1～2 cm，根據(jù)結(jié)石情況適當(dāng)延長切口，上下探查膽總管，用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。置入膽道鏡檢查有無結(jié)石殘余或膽道狹窄，判斷炎癥程度及下段是否通暢。

一期縫合術(shù)用5-0 聚對(duì)二氧環(huán)乙酮（PDS）縫線，間斷縫合膽總管切口，針距1.5～2 mm，邊距0.8～1.5 mm，縫合完畢后以干紗布條輕壓縫合的切口證實(shí)無膽漏。溫氏孔常規(guī)留置引流管。

T 管引流術(shù)，根據(jù)膽總管直徑選擇合適大小的T管，用4-0或5-0可吸收線間斷縫合切口，注水試驗(yàn)證實(shí)無膽汁滲漏，T 管引出體外。溫氏孔常規(guī)放置引流管。

開腹手術(shù)一期縫合及T管引流術(shù)縫線選擇同腹腔鏡手術(shù)，溫氏孔常規(guī)留置引流管。

1.2.3術(shù)后處理：對(duì)照組患者術(shù)后肛門排氣后拔除胃管，開始進(jìn)食流質(zhì)、飲水；2～3 d拔除尿管；患者自愿時(shí)開始下床活動(dòng)并；術(shù)后引流量每天少于20 mL拔除腹腔引流管；術(shù)后2周夾閉T管。FTS組患者清醒后拔除胃管，術(shù)后6 h少量飲水，24 h從流質(zhì)飲食逐漸過渡到低渣飲食，后過渡到正常飲食；清醒后拔出尿管；鼓勵(lì)患者早期在床上活動(dòng)，爭取24 h開始下床； 腹腔引流管非膽汁每天少于100 mL拔除。兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛方法無差別，根據(jù)患者自主選擇采用術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵或間斷肌注鹽酸曲馬多注射液，恢復(fù)進(jìn)食后選擇性給予口服非甾體類止痛劑。

1.3觀察指標(biāo)及出院標(biāo)準(zhǔn)：比較兩組患者腹腔鏡手術(shù)構(gòu)成比，膽總管一期縫合構(gòu)成比；記錄患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間，并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。兩組出院標(biāo)準(zhǔn)相同：患者生命體征平穩(wěn)；能正常經(jīng)口進(jìn)食和自由活動(dòng)；排便正常；患者具有自我照顧能力，有出院愿望；除T管外已拔除其他所有引流管；患者及家屬同意出院。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，結(jié)果中的計(jì)量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1一般資料：對(duì)照組與FTS組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

2.2兩組手術(shù)方式構(gòu)成比：FTS組采用腹腔鏡手術(shù)的構(gòu)成比明顯高于對(duì)照組，一期縫合手術(shù)例數(shù)較對(duì)照組更多。見表2。

2.3術(shù)后康復(fù)情況、住院時(shí)間及住院費(fèi)用，見表3。相較于對(duì)照組，F(xiàn)TS組下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間明顯提前；住院天數(shù)明顯減少，也節(jié)約住院費(fèi)用。兩組間各指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。兩組并發(fā)癥發(fā)生率均較低，比較差異無顯著性。FTS組發(fā)生膽漏1例，為76歲男性患者，合并糖尿病，術(shù)式為開腹膽總管一期縫合，術(shù)后腹腔引流3 d后膽漏消失；對(duì)照組發(fā)生膽瘺、膽道感染、切口感染各l例，經(jīng)引流及抗感染對(duì)癥治療后均痊愈出院。

表3　兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較

表2　兩組患者手術(shù)方式比較

3　討 論

膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見疾病，膽總管探查取石 T 管引流術(shù)是應(yīng)用多年的經(jīng)典手術(shù)方式［4］。然而放置 T 管有不少弊端，如留置時(shí)間通常較長影響患者生活質(zhì)量；膽汁外引流導(dǎo)致電解質(zhì)失衡、影響消化功能；早期T管脫出有可能出現(xiàn)膽漏、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥?？焖倏祻?fù)外科是一種理念，通過采用一系列優(yōu)化的圍手術(shù)期措施，達(dá)到降低手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，使患者術(shù)后快速康復(fù)的目的。其中微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用和優(yōu)化的圍手術(shù)期干預(yù)是其達(dá)到目標(biāo)的核心內(nèi)容。

隨著腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的普及，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)以患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、痛苦小、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)迅速得以普及和推廣［4-7］。此外，膽總管一期縫合術(shù)日益得到廣泛應(yīng)用，其安全性和實(shí)用性也已經(jīng)受了實(shí)踐考驗(yàn)［8-11］。然而，由于患者的病情各異，術(shù)前既往手術(shù)史、全身狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、合并癥等多種因素都影響手術(shù)方式的選擇。腹腔鏡手術(shù)，或者膽總管一期縫合術(shù)并非適合所有患者。把握好適應(yīng)證，選擇適合的術(shù)式是保證患者快速順利康復(fù)的重要因素，也是FTS理念的精髓核心所在。若不顧指征，機(jī)械、強(qiáng)行應(yīng)用“微創(chuàng)”手術(shù)，反而會(huì)導(dǎo)致不良后果的發(fā)生。本研究結(jié)果也說明，按照?qǐng)D1所示的手術(shù)選擇流程，選擇合適的手術(shù)方式，能夠得到滿意的效果。

FTS的另一個(gè)重要理念是減少圍手術(shù)期干預(yù)的應(yīng)激性。術(shù)前充分的宣教，詳細(xì)介紹病房環(huán)境和診療流程，減輕焦慮和緊張情緒，減少心理應(yīng)激，有利于康復(fù)。研究證實(shí)，腹部外科手術(shù)不常規(guī)放置鼻胃管不會(huì)增加患者術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，反而可以減少術(shù)后口咽部的不適反應(yīng)，減少肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食［12-13］。估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長者術(shù)中可留置導(dǎo)尿，亦應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后盡早拔除。術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備易導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)狀態(tài)下降及腸道菌種移位等弊端。研究表明，不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)明顯腹脹，是安全可行的［14］。

此外，相對(duì)于術(shù)后早期進(jìn)食全流質(zhì)飲食，術(shù)后早期進(jìn)食低渣飲食可更好地促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，防止腸麻痹，利于維護(hù)腸黏膜功能，防止細(xì)菌移位［15］。排氣排便不是恢復(fù)進(jìn)食的必然前提，術(shù)后只要患者能耐受經(jīng)口飲食而不伴腹脹和嘔吐等，進(jìn)食時(shí)間甚至可以提早到術(shù)后4 h?；颊咝g(shù)后長期臥床，會(huì)使肌肉無力，胃腸蠕動(dòng)減弱，影響肺通氣，增加下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 。而術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)康復(fù)也有積極作用。術(shù)后充分有效的止痛是早期活動(dòng)及早期進(jìn)食的必要前提，控制惡心、嘔吐和防止腸麻痹是早期進(jìn)食的保證。術(shù)后選擇實(shí)用鎮(zhèn)痛泵有助于術(shù)后疼痛控制。應(yīng)避免使用阿片類止痛藥物，以免出現(xiàn)惡心、嘔吐、腸麻痹等不良反應(yīng)，而采用口服非甾體類止痛藥，保證患者按計(jì)劃早期下床活動(dòng)［16］?？傊狙芯拷Y(jié)果說明：在FTS理念指導(dǎo)下，優(yōu)化圍手術(shù)期干預(yù)措施，按照合理的流程選擇合適的手術(shù)方式，能夠保證優(yōu)先采用微創(chuàng)手術(shù)，加速患者康復(fù)；此外，與對(duì)照組相比，F(xiàn)TS組在胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用等方面存在顯著差異（P＜0.05），F(xiàn)TS組優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組無明顯差異。采用FTS理念能夠使膽總管結(jié)石患者受益，值得臨床推廣。

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The Application fof Fast-track Surgery in Patients with Common Bile Duct Stones

ZHAO Ji1，ZHOU Chao2，DENG Xiao-fan1，YANG Hong-ji1
（1 Organ Transplant Center，Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China；2 Department of Gastroenterology，Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China）

Objective To investigate the feasibility，safety and economical aspects of fast-track surgery （FTS） in patients with common bile duct stones. Methods 188 cases with common bile duct stones from August 2009 to July 2014 were retrospectively studied. A total of 60 patients from August 2009 to December2011 ，using the traditional perioperative protocols，is named as control group ； while a total of 128 cases from January 2012to July 2014，following FTS perioperative protocols，is FTS group. The proportion of laparoscopic surgery and primary suture of common bile duct，time of ambulation，bowel flatus and food intake after operation，length of hospital stay，total expenses and incidence of complications between the two groups were compared. Results The proportion of laparoscopic surgery and primary suture is greater in FTS group than that in cotrolled group.After surgery，the time of ambulation，bowel flatus，food intake and the length of hospital stay in FTS group were significantly shorter than those in controlled group （P＜0.05）.Hospital expenses were also less （P＜0.05） in FTS group；while the postoperative complications of the two groups showed no difference. Conclusions Fast- track surgery in patients with common bile duct stones is safe，feasible and economical.

Common bile duct stones； Laparoscopic surgery； Primary suture of common bile duct； Fast-track surgery

R575.6+2

B

1671-8194（2015）18-0007-03

E-mail：tomzhaoji@qq.com