阮緒廣　江偉航　程平瑞　全小會(huì)

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 511400）

噴他佐辛復(fù)合氯胺酮、曲馬多、氟比洛芬酯多模式鎮(zhèn)痛的臨床觀察

阮緒廣江偉航程平瑞全小會(huì)

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 511400）

目的 觀察噴他佐辛復(fù)合氯胺酮、曲馬多、氟比洛芬酯多模式鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。方法50例全麻上腹部手術(shù)患者隨機(jī)分成：多模式鎮(zhèn)痛組（Ⅰ組，噴他佐辛+氯胺酮+曲馬多+氟比洛芬酯）；對(duì)照組（Ⅱ組，噴他佐辛+氟比洛芬酯），術(shù)畢Ⅰ、Ⅱ組給予負(fù)荷量2 mL后接鎮(zhèn)痛泵。記錄術(shù)畢1、4、8、12、16、20、24、30、36、42、48 h疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分、PCA例次數(shù)及不良反應(yīng)。結(jié)果術(shù)畢1、4、8、12、16、20、24 h Ⅰ組的疼痛評(píng)分明顯低于Ⅱ組（P＜0.05）。術(shù)畢1、4、8 h Ⅰ組的鎮(zhèn)靜評(píng)分高于Ⅱ組（P＜0.05）。兩組患者不良反應(yīng)無(wú)明顯差異（P＞0.05）；Ⅰ組PCA例次數(shù)少于Ⅱ組（P＜0.05）。結(jié)論噴他佐辛復(fù)合氯胺酮、曲馬多、氟比洛芬酯多模式靜脈鎮(zhèn)痛效果佳，不良反應(yīng)少，術(shù)畢8 h內(nèi)注意吸氧心電監(jiān)測(cè)。

噴他佐辛；氯胺酮；曲馬多；氟比洛芬酯；靜脈鎮(zhèn)痛

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛成為可能且十分必要。我科于2012年3月至2013年3月對(duì)上腹部手術(shù)后患者使用噴他佐辛復(fù)合氯胺酮、曲馬多、氟比洛芬酯進(jìn)行多模式靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果滿意，現(xiàn)將臨床研究情況報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料及分組：獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意的擇期上腹部手術(shù)患者50例，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，男26例女24例，年齡40～65歲，長(zhǎng)期使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物或有心腦血管疾病或有精神方面癥狀者不納入本研究。隨機(jī)分為多模式鎮(zhèn)痛組（Ⅰ組，噴他佐辛3 mg/kg+氯胺酮3 mg/kg+曲馬多6 mg/kg+氟比洛芬酯3 mg/kg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水至150 mL）；對(duì)照組（Ⅱ組，噴他佐辛5 mg/kg+氟比洛芬酯5 mg/kg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水至150 mL）。

1.2麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：患者不用術(shù)前藥，入室后行心電監(jiān)測(cè)，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管補(bǔ)液，麻醉前靜脈予氟比洛芬酯50 mg，全麻誘導(dǎo)：依次靜脈注射氟哌利多0.04 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。麻醉維持：吸入七氟醚（1%～2%）復(fù)合靜脈輸注丙泊酚2～4 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.05～0.15 μg/（kg·min），30～40 min靜脈注射維庫(kù)溴銨0.04 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前1 h停用七氟醚。術(shù)畢拔管后Ⅰ、Ⅱ組給予負(fù)荷量2 mL后接鎮(zhèn)痛泵（背景2.5 mL/h，PCA 2.5 mL，鎖定時(shí)間25 min），送麻醉復(fù)蘇室觀察1 h后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組術(shù)后1、4、8、12、16、20、24、30、36、42、48 h VAS評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分、PCA有效按壓例次數(shù)、相關(guān)不良反應(yīng)（惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、精神癥狀等）。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS法）：0無(wú)痛，10最痛。鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：清醒睜眼為0分；入睡，語(yǔ)言能喚醒為1分；嗜睡，推動(dòng)能喚醒為2分；昏睡，無(wú)法喚醒為3分。

表1　兩組患者術(shù)后不同時(shí)刻點(diǎn)疼痛評(píng)分（，n=25）

表1　兩組患者術(shù)后不同時(shí)刻點(diǎn)疼痛評(píng)分（，n=25）

注：與Ⅰ組間比較aP＜0.05

組別　1 h　4 h　8 h　12 h　16 h　20 h　24 h　30 h　36 h　42 h　48 hⅠ組　2.8±1.3　3.9±1.3　3.8±1.3　3.9±1.5　3.7±1.4　3.8±1.3　3.7±1.2　3.8±1.3　3.9±1.4　3.8±1.3　3.8±1.2Ⅱ組　4.6±1.4a　5.9±1.5a　5.8±1.4a　5.9±1.3a　5.5±1.4a　5.2±1.4a　4.8±1.4a　3.9±1.3　4.0±1.4　3.9±1.4　3.9±1.2

表2　兩組患者術(shù)后不同時(shí)刻點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分（，n=25）

表2　兩組患者術(shù)后不同時(shí)刻點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分（，n=25）

注：與Ⅰ組間比較aP＜0.05

組別　1 h　4 h　8 h　12 h　16 h　20 h　24 h　30 h　36 h　42 h　48 hⅠ組　1.9±0.3　1.6±0.4　1.3±0.4　0.6±0.3　0.5±0.2　0.5±0.2　0.6±0.1　0.5±0.1　0.4±0.2　0.5±0.1　0.5±0.1Ⅱ組　0.9±0.2a　0.8±0.3a　0.7±0.4a　0.5±0.3　0.5±0.1　0.5±0.2　0.5±0.3　0.5±0.2　0.4±0.2　0.4±0.1　0.5±0.2

表3　兩組患者不良反應(yīng)例數(shù)、比率及PCA有效按壓例次數(shù)［n=25，n（%）］

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示。對(duì)兩組不同時(shí)刻點(diǎn)的鎮(zhèn)痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行單因素完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料方差分析，對(duì)兩組不同時(shí)點(diǎn)的不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)種類方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)畢1、4、8、12、16、20、24 hⅠ組的疼痛評(píng)分低于Ⅱ組（P＜0.05），見(jiàn)表1；術(shù)畢1、4、8 hⅠ組的鎮(zhèn)靜評(píng)分高于Ⅱ組（P＜0.05），見(jiàn)表2；兩組患者不良反應(yīng)無(wú)明顯差異（P＞0.05）；Ⅰ組PCA有效按壓例次數(shù)少于Ⅱ組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3　討 論

多模式鎮(zhèn)痛也稱之為平衡鎮(zhèn)痛，其原理就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和（或）多種鎮(zhèn)痛方法，作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位，以達(dá)鎮(zhèn)痛完善并盡可能減少不良反應(yīng)之目的。噴他佐辛是第一個(gè)臨床應(yīng)用的阿片受體激動(dòng)/拮抗型鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛效果可靠且相對(duì)穩(wěn)定［1］。腰椎手術(shù)中使用噴他佐辛靜脈鎮(zhèn)痛，合適的劑量是3 mg/kg（100 mL，2 mL/h），鎮(zhèn)痛效果與舒芬太尼2 μg/kg（100 mL，2 mL/h）相當(dāng)，但惡心嘔吐，瘙癢，呼吸抑制的發(fā)生舒芬太尼比噴他佐辛高［2］。本研究中使用3 mg/kg（150 mL，2.5 mL/h）證實(shí)有效安全合適。有報(bào)道小劑量氯胺酮復(fù)合氟比洛芬酯多模式鎮(zhèn)痛用于婦科開(kāi)腹手術(shù)鎮(zhèn)痛效果好不良反應(yīng)少［3］。亞麻醉劑量的氯胺酮能十分有效地鎮(zhèn)痛。在腰麻（布比卡因15 mg）剖宮產(chǎn)術(shù)后，單次靜脈注射0.15 mg/kg氯胺酮可明顯減少術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛藥（雙氯芬酸、噴他佐辛）的需要量［4］。另有報(bào)道靜脈給予≤120μg/（kg·h）低劑量氯胺酮能有效鎮(zhèn)痛且安全［5］。本研究中的氯胺酮50 μg/（kg·h），遠(yuǎn)遠(yuǎn)≤120μg/（kg·h），鎮(zhèn)痛過(guò)程中幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、惡夢(mèng)及譫語(yǔ)等精神癥狀罕見(jiàn)，可能與氯胺酮超低劑量有關(guān)。曲馬多是一種非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，據(jù)報(bào)道曲馬多或氯胺酮均能安全有效地減輕扁桃體摘除術(shù)后的疼痛［6］。非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯通過(guò)在脊髓和外周抑制環(huán)氧化酶（COX）減少前列腺素的合成，降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的痛覺(jué)過(guò)敏狀態(tài)。據(jù)報(bào)道氟比洛芬酯、曲馬多均能安全有效鎮(zhèn)痛，對(duì)呼吸沒(méi)有任何抑制作用，在重癥肌無(wú)力患者行胸腺切除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到證實(shí)［7］。另有報(bào)道氟比洛芬酯復(fù)合曲馬多在開(kāi)胸手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中有很好的作用，并減少炎性介質(zhì)IL-6、CRP等的釋放［8］。有報(bào)到食道癌根治術(shù)使用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛，能有效減輕術(shù)后疼痛并有助于呼吸功能的恢復(fù)減少炎性反應(yīng)［9］。

本研究中麻醉前靜脈給予氟比洛芬酯50 mg進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，誘導(dǎo)時(shí)給予氟哌利多0.04 mg/kg旨在減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生，本臨床研究證實(shí)有效，此外本研究中噴他佐辛復(fù)合氯胺酮、曲馬多、氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛術(shù)后8 h鎮(zhèn)靜評(píng)分高于噴他佐辛復(fù)合氟比洛芬酯組，提示我們?cè)谛g(shù)后8 h內(nèi)應(yīng)注意吸氧及心電監(jiān)測(cè)。

總之，噴他佐辛、氯胺酮、曲馬多、氟比洛芬酯聯(lián)合用藥，通過(guò)對(duì)中樞外周不同的作用靶位及不同的作用機(jī)制聯(lián)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，鎮(zhèn)痛效果佳，不良反應(yīng)少，值得臨床使用。

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1671-8194（2015）23-0086-02