何志權(quán)　賴(lài)麗芝　關(guān)宇健　陳家華　王國(guó)良.廣東省東莞市第五人民醫(yī)院麻醉科，廣東東莞53900；.廣東省東莞市第五人民醫(yī)院兒科，廣東東莞53900

依托咪酯靶控輸注與恒速輸注在休克患者全麻誘導(dǎo)中的比較研究

何志權(quán)1賴(lài)麗芝2關(guān)宇健1陳家華1王國(guó)良1
1.廣東省東莞市第五人民醫(yī)院麻醉科，廣東東莞523900；2.廣東省東莞市第五人民醫(yī)院兒科，廣東東莞523900

目的比較依托咪酯靶控輸注與恒速輸注對(duì)異位妊娠失血性休克患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法選擇ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，異位妊娠失血性休克患者60例，隨機(jī)分為兩組，依托咪酯靶控輸注組和恒速輸注組，各30例。靶控輸注組采用依托咪酯靶控輸注Adren模式給予血漿靶濃度0.5μg/mL+枸櫞酸舒芬太尼0.3μg/kg+順苯磺阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg麻醉誘導(dǎo)插管；恒速輸注組給予以100μg/（kg·min）恒速輸注依托咪酯0.2mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼0.3μg/kg+順苯磺阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg麻醉誘導(dǎo)插管。觀察兩組麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后1min（T2）、氣管插管后1min（T3）的收縮壓（SBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）的變化。結(jié)果依托咪酯靶控輸注組T2時(shí)與T1相比，SBP、MAP、HR均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T3與T1相比，SBP、MAP、HR有輕度升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。恒速輸注組與T1相比，T2和T3時(shí)SBP、MAP、HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論依托咪酯靶控輸注應(yīng)用于異位妊娠休克患者全麻誘導(dǎo)安全性更高，能很好地保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

依托咪酯；靶控輸注；恒速輸注；異位妊娠；休克；全麻誘導(dǎo)

異位妊娠引起的失血性休克是婦科常見(jiàn)的一種危重癥疾病，病情進(jìn)展迅速，出血量大，圍術(shù)期需要安全有效的麻醉處理措施和對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小的麻醉藥物，其中休克患者在氣管插管全麻誘導(dǎo)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)最高，是整個(gè)麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)最易波動(dòng)及波動(dòng)劇烈的時(shí)期［1］。既往研究表明，依托咪酯是一種起效快速、安全界限大、清醒迅速并被各種酯酶在肝臟和血漿迅速水解的一種對(duì)心血管系統(tǒng)影響極小的短效非巴比妥類(lèi)靜脈全麻誘導(dǎo)藥［2］，尤其適用于各種休克患者［3］。靶控輸注（target controlled infusion，TCI）技術(shù)是近年來(lái)麻醉學(xué)科新發(fā)展的一種輸注技術(shù)，是藥物動(dòng)力學(xué)研究與計(jì)算機(jī)技術(shù)迅速發(fā)展結(jié)合的產(chǎn)物，可以設(shè)定固定的血漿或效應(yīng)室靶濃度持續(xù)輸注，與傳統(tǒng)的手動(dòng)輸注技術(shù)相比能更精確快捷地調(diào)節(jié)靜脈藥物血漿濃度并維持其穩(wěn)定性［4］，從而達(dá)到適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。目前研究多集中在依托咪酯與異丙酚在氣管插管全麻誘導(dǎo)的比較，缺乏對(duì)依托咪酯靶控輸注與恒速輸注在全麻誘導(dǎo)的比較研究，本研究觀察依托咪酯靶控輸注與恒速輸注在休克患者全麻誘導(dǎo)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，探討更好、更安全的麻醉誘導(dǎo)方式，為合理應(yīng)用依托咪酯提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年3月～2013年12月東莞市第五人民醫(yī)院收治因異位妊娠致失血性休克需行腹腔鏡下手術(shù)女性患者60例，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡19～44歲，平均（28.3±5.5）歲，體重40～62 kg，平均（50.4±6.1）kg。所有患者隨機(jī)分為兩組，依托咪酯靶控輸注組和恒速輸注組，各30例?；颊咝g(shù)前均無(wú)氣管插管全麻的禁忌證，無(wú)肝腎功能不全及心、肺、腦血管疾病病史，均有不同程度的休克，術(shù)前估計(jì)出血1000～2000 mL。兩組患者年齡、體重、病程時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并取得患者的知情同意。

表1　兩組患者基本資料比較（±s）

表1　兩組患者基本資料比較（±s）

組別例數(shù)年齡（歲）體重（kg）病程（d）手術(shù)時(shí)間（min）靶控輸注組恒速輸注組30 30 28.1±5.6 28.6±5.4 50.1±5.8 50.7±6.5 1.2±0.8 1.1±0.9 63.1±15.5 65.2±16.0

1.2麻醉方法

全部患者均采用全憑靜脈氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)前肌注阿托品（廣州白云山漢方現(xiàn)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023473）0.5 mg、苯巴比妥（山東新華制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20094207）0.1 g，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放右上肢靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)前均快速輸入乳酸鈉林格注射液（濰坊市仁康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123165）20mL/kg擴(kuò)容血容量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SPO2）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、ECG和呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。麻醉誘導(dǎo)時(shí)依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格10 mL∶20 mg）靶控輸注組采用Adren模式，血漿靶濃度0.5μg/mL+枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256）0.3μg/kg+順苯磺阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.2mg/kg誘導(dǎo)插管；恒速輸注組給予100μg/（kg·min）恒速輸注依托咪酯0.2 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液0.3μg/kg+順苯磺阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg誘導(dǎo)插管。成功氣管插管后接麻醉機(jī)行定容模式機(jī)械通氣，潮氣量8 m L/kg，頻率12次/min，氣道峰壓＜15 mm H2O（1 cm H2O= 0.098 kPa），氣腹時(shí)氣道峰壓＜25mm H2O，吸呼比（I∶E）為1∶2，氧濃度為40%。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后1 min（T2）、氣管插管后1 min（T3）的收縮壓（SBP）、MAP、心率（HR）的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者T1時(shí)SBP、MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。靶控輸注組T2時(shí)與T1時(shí)相比，SBP、MAP、HR均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T3時(shí)與T1時(shí)相比，SBP、MAP、HR有輕度上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。恒速輸注組T2和T3時(shí)與T1時(shí)相比，SBP、MAP、HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　依托咪酯靶控輸注組和恒速輸注組血流動(dòng)力學(xué)不同時(shí)間點(diǎn)的變化比較（±s）

表2　依托咪酯靶控輸注組和恒速輸注組血流動(dòng)力學(xué)不同時(shí)間點(diǎn)的變化比較（±s）

注：與同組T1比較，*P＜0.05；T1：麻醉誘導(dǎo)前；T2：麻醉誘導(dǎo)后1min；T3：氣管插管后1min；SBP：收縮壓；MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；1mm Hg= 0.133 kPa

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3　討論

異位妊娠病灶破裂是一種最常見(jiàn)的婦科急性疾病，發(fā)病隱匿，可無(wú)陰道流血等癥狀，早期容易與痛經(jīng)等疾病混淆，常需急癥手術(shù)。大多異位妊娠患者發(fā)病時(shí)異位妊娠病灶破裂出血量大且迅速，腹腔出血多并伴有不同程度的失血性休克，出血越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比，常給臨床診斷帶來(lái)一定的干擾，從而拖延病程加劇休克的程度?；颊咧委熢瓌t應(yīng)及時(shí)盡快急診手術(shù)止血，麻醉應(yīng)選擇對(duì)循環(huán)影響少的麻醉管理方式和麻醉藥物。休克患者原則上應(yīng)首先選擇氣管插管全身麻醉，由于選擇氣管插管全麻有利于呼吸系統(tǒng)和循環(huán)血容量的管理，故在臨床上被廣泛采用。在氣管插管麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中應(yīng)以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)為優(yōu)先原則，對(duì)有失血性低血壓休克患者應(yīng)快速補(bǔ)充有效循環(huán)血量［5］。

依托咪酯是一種短效咪唑類(lèi)藥物，為咪唑的羥化鹽，具有類(lèi)似GABA樣作用，抑制GABA的攝取，從而抑制Ca2+、Na+通道［6］，且無(wú)組胺釋放作用，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響小，誘導(dǎo)時(shí)安靜、舒適、無(wú)興奮掙扎并可獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，能達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉鎮(zhèn)靜深度［7］，是目前最安全的靜脈麻醉誘導(dǎo)藥［8］。靜脈注射后，依托咪酯可迅速通過(guò)血腦屏障，患者在一個(gè)臂-腦循環(huán)內(nèi)迅速入睡，是一種快速催眠性具有遺忘現(xiàn)象的靜脈全身麻醉藥，其發(fā)揮的催眠作用與人體大腦內(nèi)的藥物濃度呈線性相關(guān)，停藥后腦內(nèi)藥物濃度快速下降。依托咪酯持續(xù)輸注時(shí)量相關(guān)半衰期隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加的并不顯著，可單次或持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間使用，所以停藥后患者可快速蘇醒，體現(xiàn)良好的操控性。由于依托米酯不影響壓力感受器、外周血管舒縮及心肌收縮功能，對(duì)心血管功能的影響很少，對(duì)心率及心肌收縮力無(wú)明顯影響，并對(duì)冠狀動(dòng)脈有輕度擴(kuò)張作用，令血管阻力減少、血流增加，有利于心肌缺血或心梗的患者，因此臨床麻醉在休克、老年及危重等患者中常優(yōu)先使用依托米酯。即使如此，仍有報(bào)道顯示，恒速輸注依托咪酯在麻醉誘導(dǎo)休克患者時(shí)，其血流動(dòng)力學(xué)依然有明顯變動(dòng)，其中引起血壓輕度下降的原因主要與每搏量減少有關(guān)，因?yàn)橐劳羞漉?duì)心肌收縮力的抑制有劑量依賴(lài)性，但采用臨床常用的劑量時(shí)其對(duì)心肌的抑制并不明顯［9］。靶控輸注是一種新發(fā)展的靜脈麻醉輸注技術(shù)，以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，可以通過(guò)計(jì)算機(jī)程序控制藥物輸入，以迅速達(dá)到并維持血漿或效應(yīng)室靶濃度，增加靜脈麻醉藥的可控性，術(shù)中通過(guò)調(diào)整血漿或效應(yīng)室靶濃度來(lái)控制麻醉的深淺可以迅速達(dá)到預(yù)期的麻醉效果，以滿(mǎn)足臨床麻醉的一種靜脈給藥輸注系統(tǒng)，早已廣泛應(yīng)用麻醉誘導(dǎo)技術(shù)中。而依托咪酯代謝起效迅速，血漿-效應(yīng)室平衡速率常數(shù)低，其藥物動(dòng)力學(xué)變化符合開(kāi)發(fā)三室模型，十分適合靶控輸注技術(shù)［10］。利用靶控技術(shù)輸注依托咪酯可不影響機(jī)體的自主神經(jīng)系統(tǒng)反射［11］，并且出現(xiàn)肌震顫的概率較少，這可能因設(shè)定血漿靶濃度使用靶控輸注的速度較慢、血漿濃度變化較平穩(wěn)且注射藥物總劑量也較少有關(guān)［12］。已有研究顯示［13］，應(yīng)用依托咪酯靶控輸注技術(shù)，可達(dá)到并維持理想需要的麻醉深度，圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，從而更好地調(diào)控氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，在氣管插管麻醉誘導(dǎo)的插管中得到廣泛應(yīng)用。

麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，喉鏡置入和氣管內(nèi)插管都是一種極為強(qiáng)烈的刺激，并可引起反射性血壓升高和心率升高等“插管應(yīng)激反應(yīng)”［14］，引起機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能增強(qiáng)，改變機(jī)體內(nèi)分泌、免疫代謝功能，血漿皮質(zhì)醇升高引起心腦血管反應(yīng)，血壓升高、心率增快、氧耗增多，加重心肺負(fù)擔(dān)，機(jī)體負(fù)荷加重，可嚴(yán)重干擾心肌和大腦氧的供需平衡，并有引起心肌和大腦缺血的可能。依托咪酯應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)和維持，具有抑制腎上腺皮質(zhì)功能，可降低血漿皮質(zhì)醇的濃度，這個(gè)過(guò)程是短暫、可逆的［15］，這與對(duì)11β-羥化酶和17α-羥化酶阻斷合成皮質(zhì)醇和醛固酮有關(guān)，這種藥理作用正好可以減少氣管插管過(guò)程中引起的應(yīng)激反應(yīng)。因此，依托咪酯是一種快速起效、安全性高的靜脈麻醉藥，對(duì)術(shù)中無(wú)記憶心血管系統(tǒng)穩(wěn)定是其突出優(yōu)點(diǎn)，特別適用于年老、體弱、血容量較低以及具有心血管疾病的患者［16-18］，但由于缺乏鎮(zhèn)痛作用，并不能消除放置喉鏡和氣管內(nèi)插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，故麻醉誘導(dǎo)時(shí)常常需聯(lián)合使用阿片類(lèi)藥物。本研究所有患者入室后均快速補(bǔ)充有效血容量進(jìn)行抗休克治療，然后分別以恒速輸注或設(shè)定血漿靶濃度靶控輸注依托咪酯鎮(zhèn)靜和枸櫞酸舒芬太尼0.3μg/kg以消除氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，順苯磺阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg肌松協(xié)助麻醉誘導(dǎo)以進(jìn)行普通喉鏡常規(guī)氣管內(nèi)插管。依托咪酯靶控輸注組采用Adren模式，設(shè)定血漿靶濃度為0.5μg/mL，而恒速輸注組給予以100μg/（kg·min）恒速輸注依托咪酯0.2mg/kg。研究結(jié)果顯示，依托咪酯兩組患者在年齡、體重、病程時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及T1時(shí)SBP、MAP、HR等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而依托米酯靶控輸注組T2時(shí)與T1時(shí)相比，SBP、MAP、HR均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明靶控輸注依托咪酯更利于全麻誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，這與靶控輸注能有效維持血漿藥物濃度平穩(wěn)有關(guān)；T3時(shí)與T1時(shí)相比，SBP、MAP、HR有輕度上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示放置喉鏡和氣管內(nèi)插管引起的患者應(yīng)激反應(yīng)依然存在，但枸櫞酸舒芬太尼能較好地抑制氣管插管反應(yīng)，而且舒芬太尼對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響輕微早已成為共識(shí)；但恒速輸注組T2和T3時(shí)與T1時(shí)相比，SBP、MAP、HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明恒速輸注依托咪酯過(guò)程中仍可加重休克患者的休克程度，明顯抑制心肌收縮力及降低心臟每博量，心率代償性增快，臨床上表現(xiàn)為血壓低、心率快，這與恒速輸注依托米酯造成血漿藥物濃度較大波動(dòng)有關(guān)。同時(shí)，提示靶控輸注依托咪酯與恒速輸注相比更能提供很穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。

綜上所述，恒速輸注依托咪酯在輸注的過(guò)程中，血漿藥物濃度波動(dòng)比較大，對(duì)休克患者循環(huán)造成波動(dòng)，不良反應(yīng)較大，故休克患者誘導(dǎo)后仍可出現(xiàn)明顯的血壓下降、心率增快。在異位妊娠休克患者中行氣管插管全麻誘導(dǎo)，應(yīng)用靶控輸注依托咪酯過(guò)程中由于靶控輸注麻醉輸注技術(shù)更個(gè)體化、精確化，提供精確穩(wěn)定的藥物血漿濃度，產(chǎn)生滿(mǎn)意的麻醉鎮(zhèn)靜效果，并與枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)用有效地抑制放置喉鏡和氣管插管反應(yīng)，可以保持更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，更值得臨床推廣。

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Com parison of Etom idate TCI and constant speed infusion in shock patients during general anesthesia induction

HE Zhiquan1LAILizhi2GUAN Yujian1CHEN Jiahua1WANG Guoliang1
1.Departmentof Anesthesiology，the Fifth People's Hospital of Dongguan City，Guangdong Province，Dongguan 523900，China；2.Departmentof Pediatrics，the Fifth People's Hospitalof Dongguan City，Guangdong Province，Dongguan 523900，China

Objective To compare the effects of general anesthesia induction by intravenous Etomidate target controlled infusion（TCI）and constant speed infusion respectively on hemodynamic of shock patients with ectopic pregnancy. Methods 60 cases of ectopic pregnancy with hemorrhagic shock evaluated in ASAⅡ-Ⅲwere randomly divided into two groups used respectively Etomidate TCIand constant speed infusion，each group had 30 cases.The group of Etomidate TCIin Adrenmode was applied target level of Etomidate in blood plasma with 0.5μg/mL+Sufentanil 0.3μg/kg+ Cisatracurium 0.2mg/kg during general anesthesia induction，while 100μg/（kg·min）constant speed infusing Etomidate 0.2mg/kg+Sufentanil 0.3μg/kg+Cisatracurium 0.2mg/kg in group of constant speed infusion.Systolic pressure（SBP），mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）were observed in the two groups before induction（T1），1min after induction（T2），1 min after trachea cannula（T3）.Results In group of Etomidate target controlled infusion，SBP，MAP and HR in T2showed no significant change comparingwith T1（P＞0.05），while T3increased slightly comparingwith T1，therewas no significant difference（P＞0.05）.In group of constant speed infusion，T2and T3compared with T1，the SBP and MAP and HR had statistically significantdifferences（P＜0.05）.Conclusion Etomidate TCIin shock patientswith ectopic pregnancy during general anesthesia induction can providemore safety，and keep tomaintain stable hemodynamics better.

Etomidate；Target controlled infusion；Constant speed infusion；Ectopic pregnancy；Shock；General anesthesia induction

R614

A

1673-7210（2015）05（a）-0108-04

2014-12-30本文編輯：程銘）