周立華 白鐵陽 姜 波 白 雪 劉洪偉 王 晶

（中國醫(yī)大盛京醫(yī)院集團(tuán)撫順醫(yī)院，遼寧 撫順 113001）

128層螺旋CT血管造影對出血性腦血管病病因診斷及對治療的指導(dǎo)價值

周立華 白鐵陽 姜 波 白 雪 劉洪偉 王 晶

（中國醫(yī)大盛京醫(yī)院集團(tuán)撫順醫(yī)院，遼寧 撫順 113001）

目的 探討多層螺旋CT血管造影（CTA）對出血性腦血管病的病因診斷及對臨床治療的指導(dǎo)價值。方法 對CT平掃確診的36例蛛網(wǎng)膜下腔出血、6例腦室內(nèi)出血、8例二次以上腦出血的患者，行頭顱CTA檢查，觀察其出血原因，并與數(shù)字剪影血管造影（DSA）及術(shù)后結(jié)果相對照。結(jié)果 MSCTA對出血性腦血管病的病因診斷陽性率達(dá)90%。其中檢出動脈瘤40例（80%），動靜脈畸形4例（8%），血管發(fā)育不良1例（2%），與DSA及介入栓塞、動脈瘤夾閉術(shù)中所見進(jìn)行對比，CTA可清晰顯示動脈瘤病灶、可以觀察到瘤體大小、瘤頸寬度及與載瘤動脈的關(guān)系，吻合率達(dá)100%。結(jié)論 MSCTA可清楚地顯示動脈瘤、動靜脈畸形，明確其大小、位置，在出血性腦血管病的病因診斷方面具有安全、快捷、有效、無創(chuàng)的特點(diǎn)，準(zhǔn)確率高，還可以在計算機(jī)工作站上模擬手術(shù)路徑，對臨床采取及時、適當(dāng)?shù)闹委熅哂兄笇?dǎo)意義。

螺旋CT；血管造影；出血性腦血管病

對于大多數(shù)出血性腦血管疾病，常規(guī)CT平掃對病因的診斷有時只能是提示性的，而數(shù)字減影血管造影（DSA）操作難度大，時間長，并可誘發(fā)再出血等并發(fā)癥，對危重患者有一定危險，為此限制了其在出血性腦血管病急性期的臨床應(yīng)用［1］。在病灶顯示方面，不能針對性靈活變化投照角度，無法充分顯示顱內(nèi)血管的空間結(jié)構(gòu)。我院采用螺旋CT血管造影（CTA）檢查出血性腦血管病患者50例，以探討出血性腦血管病的病因及對臨床選擇治療方案的指導(dǎo)意義。

1　材料與方法

1.1材料：收集我院2012年3月至2014年3月的出血性腦血管病患者50例，其中男32例，女18例，年齡25～75歲，平均50歲。蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）36例，腦室內(nèi)出血6例，二次以上腦出血8例。臨床表現(xiàn)均有頭痛、惡心、嘔吐，意識障礙5例，腦膜刺激征47例，動眼神經(jīng)麻痹6例，所有患者均行CTA檢查。

1.2方法：運(yùn)用西門子SOMATOM Definition AS128螺旋CT掃描機(jī)，通過血管內(nèi)快速注射碘對比劑，并通過血管成像軟件，運(yùn)用容積再現(xiàn)（VR）及最大密度投影（MIP）等后處理技術(shù)進(jìn)行三維成像，觀察顱內(nèi)血管情況，并與DSA結(jié)果及術(shù)后結(jié)果相對照。

2　結(jié) 果

50例患者行CTA檢察，腦血管均顯示良好，顱底動脈環(huán)及雙側(cè)大腦前、中、后動脈及1～5級分支均清晰可辨，其中36例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，CTA示動脈瘤31例，動靜脈畸形2例，血管發(fā)育不良1例，無陽性發(fā)現(xiàn)2例；6例腦室內(nèi)出血患者中，CTA示動脈瘤3例，粗大畸形血管團(tuán)1例，無陽性發(fā)現(xiàn)2例；8例二次以上腦出血患者中，同一部位出血4例，均為動脈瘤，不同部位出血4例，其中2例動脈瘤，1例動靜脈畸形，1例未見陽性發(fā)現(xiàn)。

本組50例患者檢查出動脈瘤40例（80%），其中動脈瘤位于大腦前動脈7例（14%），前交通動脈10例（20%），頸內(nèi)動脈5例（10%），大腦中動脈9例（18%），后交通動脈8例（16%），基底動脈1例（2%），檢查出動靜脈畸形4例（8%），血管發(fā)育不良1例（2%），無陽性發(fā)現(xiàn)5例（10%）。與DSA及介入栓塞、動脈瘤夾閉術(shù)中所見進(jìn)行對比，CTA可清晰顯示動脈瘤病灶位置、瘤體大小、瘤頸寬度及與載瘤動脈的關(guān)系，吻合率達(dá)100%。可見CTA對出血性腦血管病的病因檢出率及準(zhǔn)確率均較高（圖1、2）。本組50例患者CTA病因檢出陽性率可達(dá)90%，準(zhǔn)確率達(dá)100%。

圖1　某患者前交通動脈瘤，瘤頸及載瘤動脈可清晰顯示

圖2　某患者左后交通動脈瘤，瘤頸及載瘤動脈亦可清晰顯示，并與DSA結(jié)果一致

3　討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因中最常見的是動脈瘤，其次是動靜脈畸形。動脈瘤破裂出血的患者中，約7%在發(fā)病后死亡，24 h內(nèi)顱內(nèi)動脈瘤再出血率約3%～4%，發(fā)生再次出血的病死率高達(dá)50%［2］，故臨床上對出血性腦血管病的病因檢查已引起高度重視。除動脈瘤、動靜脈畸形外，還有許多原因，如：動靜脈瘺、海綿狀血管瘤、脊髓血管畸形、高血壓等。本組結(jié)果顯示CTA對出血性腦血管病的病因診斷陽性率較高（90%），敏感度相當(dāng)于DSA，尤其對腦室內(nèi)出血及多次腦出血病因?qū)ふ医o予很大啟發(fā)，對臨床選擇治療方案有指導(dǎo)意義。

MSCTA敏感度及特異性較高，操作簡單，只需肘靜脈注射碘對比劑，創(chuàng)傷小，時間短，整個過程數(shù)分鐘完成。CTA可通過窗寬、窗位調(diào)整，并可做不同角度旋轉(zhuǎn)，以觀察血管瘤的位置、大小、形態(tài)、血管瘤與載瘤動脈的關(guān)系，把握瘤周血管、骨的立體構(gòu)造，VR和MIP重組可清晰顯示AVM的供血動脈和引流靜脈，已成為開顱手術(shù)時的首選檢查。選擇CTA檢查的最佳時間：血管痙攣期大多在出血4 d后才出現(xiàn)，可持續(xù)10～12 d，當(dāng)血管痙攣時往往使血管顯示不清，從而可能導(dǎo)致假陰性，因此做CTA時應(yīng)盡可能避開血管痙攣期［3］。

MSCTA也有許多局限性，易受顱底骨質(zhì)干擾，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及后交通動脈部位的動脈瘤易被漏診，不能明確顯示顱內(nèi)動脈瘤的真實大小和外形。不能全面反映血流動力學(xué)情況，不能反映腦血管的代償情況，對小穿支動脈及遠(yuǎn)端動脈瘤的顯示較DSA欠佳。對于多發(fā)動脈瘤及微小動脈瘤的觀察沒有DSA理想，漏診的可能性較DSA大［4］。

MSCTA對臨床手術(shù)有重要參考價值和指導(dǎo)意義，在計算機(jī)工作站上將VR圖像旋轉(zhuǎn)到手術(shù)時術(shù)者可以直視的角度，模擬手術(shù)入路，確定不同入路時動脈瘤與載瘤動脈及周圍骨質(zhì)三維立體關(guān)系，提供確切的影像學(xué)依據(jù)，從而使術(shù)者在術(shù)前即可了解到病變的位置、形態(tài)及與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對手術(shù)操作有指導(dǎo)意義。對于施行介入栓塞治療有利于指導(dǎo)微導(dǎo)管的塑形、放置和微彈簧圈的填塞。根據(jù)CTA找到的最佳投射角度與數(shù)字減影血管造影有良好的一致性，可指導(dǎo)介入栓塞治療的投射角度設(shè)定，為介入栓塞治療節(jié)省時間，減少患者所受的輻射量［5］。

總之，MSCTA在顯示出血性腦血管病的病因方面，具有較高的陽性檢出率和準(zhǔn)確率，作為一種無創(chuàng)、安全、簡捷、可靠、價格低廉的血管檢查手段，CTA具有重要的臨床實用價值，故當(dāng)臨床懷疑顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形可能為出血病因時，早期檢查可及早發(fā)現(xiàn)病因，確定病灶位置、大小、動脈瘤與載瘤動脈的關(guān)系等，可為治療方案選擇及急診手術(shù)的手術(shù)入路和術(shù)式選擇提供指導(dǎo)，及早清楚病灶，防止再出血的發(fā)生，減少病死率，對改善預(yù)后等均起積極作用。

［1］John NKH，Eisen YL，Joseph MKL，et al.The role of computed tomographic angiography in the diagnosis of intracranial aneuysms and emergent aneuysms clipping［J］.Neurosurgery，1996， 38（6）：481.

［2］李果珍.臨床CT診斷學(xué)［M］.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1994：87.

［3］陳國芳，張青山，蔚志剛.螺旋CT血管造影對出血性腦血管病病因診斷的價值［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2002，15（4）：223-224.

［4］張鈞.64層螺旋CT血管造影診斷顱內(nèi)動脈瘤的臨床應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2009，6（11）： 731-733.

［5］左長京，田建明，王陪軍，等.螺旋CT血管造影在腦動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療中的價值［J］.中華放射學(xué)雜志，2001，35（4）：285-287.

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1671-8194（2015）29-0169-02