王 珊 姜 敏 趙海霞

（遼寧省大連市第五人民醫(yī)院內(nèi)鏡室，遼寧 大連 116021）

內(nèi)鏡下鈦夾治療杜氏病出血18例

王 珊 姜 敏 趙海霞

（遼寧省大連市第五人民醫(yī)院內(nèi)鏡室，遼寧 大連 116021）

目的 探討杜氏病內(nèi)鏡下鈦夾止血的治療效果。方法 對(duì)我科自2009年8月至2014年6月收治的18例杜氏病患者確診后，行在內(nèi)鏡下行鈦夾止血治療，其中13例可見黏膜糜爛缺損；16例胃底或胃體出血，十二指腸球部2例，活動(dòng)滲血9例，噴射狀出血3例。結(jié)果 17例成功止血，出血灶位于十二指腸球部1例止血失敗，轉(zhuǎn)外科手術(shù)切除。結(jié)論 內(nèi)鏡下鈦夾治療杜氏病出血方法簡(jiǎn)便，成功率高，療效確切。

杜氏??；鈦夾；內(nèi)鏡下

杜氏?。―ieulafoy?。┦且环N黏膜下層畸形恒徑動(dòng)脈的破裂引起的出血，是較罕見的上消化道大出血疾病。本病可發(fā)生于任何年齡，男性多發(fā)，常以突然大量上消化道出血起病，而無明顯潰瘍病的病史和癥狀。80%以上的病變位于胃食管交界處以下的胃?jìng)?cè)6 cm之內(nèi)的小彎側(cè)［1］。我科自2009年8月至2014年6月對(duì)18例杜氏病出血患者進(jìn)行內(nèi)鏡下鈦夾止血治療，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組18例患者，自2009年8月至2014年6月我院收治，其中男性17例，女性1例，年齡23～54歲，平均年齡（35?11.5）歲，患者均有嘔血或嘔血伴黑便。急診胃鏡顯示：出血灶直徑0.3～0.5 cm，13例可見黏膜糜爛缺損，5例周圍黏膜正常；出血部位位于胃底、胃體多見，共16例，十二指腸球部2例；其中活動(dòng)滲血9例，新鮮血痂附著沖洗后可見滲血6例，噴射狀出血3例（圖1）。

1.2治療器械：電子胃鏡（日本Pentax EPK-i），鈦夾（日本Olympus7mm，美國(guó)Boston11mm）。

1.3術(shù)前交代：杜氏病因起病急、出血量大、患者年齡相對(duì)年輕，患者及家屬易出現(xiàn)緊張及恐慌情緒。術(shù)前耐心解釋鈦夾止血的優(yōu)勢(shì)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。同時(shí)應(yīng)交代由于該病出血兇險(xiǎn)，有止血失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)的可能性，以取得患者及家屬的理解，并簽署內(nèi)鏡下治療同意書。

1.4治療方法：患者入院后禁食，給予快速輸血、止血等綜合治療措施，對(duì)所有患者入院24 h內(nèi)行胃鏡檢查，內(nèi)鏡下找到出血部位后，用生理鹽水沖洗病灶處至視野清晰。通過活檢管道送入裝有鈦夾的推送器，鈦夾對(duì)準(zhǔn)出血部位，推出鈦夾，鈦夾數(shù)量1～3枚。張開夾口至最大并調(diào)整好角度，盡量使夾子與組織呈直角接觸，隨即關(guān)閉鈦夾，完成一次操作后可根據(jù)情況放置多個(gè)鈦夾，直到觀察無活動(dòng)性出血后撤鏡。止血后反復(fù)沖洗止血部位，直至流血停止，方可退鏡，終止操作。給予1～2周連續(xù)治療，出院后隨訪。

2　結(jié) 果

18例患者經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾止血后，17例成功止血（圖2），1例第2天再次出血，出血灶位于十二指腸球部，止血失敗，轉(zhuǎn)外科手術(shù)切除。

3　討 論

杜氏病為胃黏膜恒徑動(dòng)脈出血，之所以稱之為恒徑動(dòng)脈，是因?yàn)椴∽兊奈阁w動(dòng)脈進(jìn)入胃黏膜后不是逐漸變細(xì)形成毛細(xì)血管，而是一直保持管徑不變，凸出于胃腔，易在胃酸的作用下發(fā)生破裂出血，常以急性上消化道大出血為主要臨床表現(xiàn)。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為：①通過小的（＜3 mm）黏膜缺損或周圍黏膜正常的動(dòng)脈性噴血或小的搏動(dòng)性血流；②通過小的黏膜缺損或正常的周圍黏膜突出的血管，伴或不伴有活動(dòng)性出血；③通過很細(xì)的部分緊密連接于小的黏膜缺損或正常黏膜的新鮮血痂［2］。文獻(xiàn)報(bào)道，該病好發(fā)于胃小彎側(cè)，80%以上的病變位于胃食管交界處以下的胃?jìng)?cè)6 cm之內(nèi)的小彎側(cè)［3］。該病易并發(fā)失血性休克，曾是外科手術(shù)治療的適應(yīng)證，但病死率高［4］。

杜氏病發(fā)病率較低，一般為0.3%～6.7%，起病前患者無明顯癥狀，發(fā)病急，且一旦發(fā)病，胃部出血量較大，病情嚴(yán)重，如不及時(shí)止血，可能危及患者生命［5］。近年來，本病治療的首選方法是內(nèi)鏡下介入治療，包括經(jīng)內(nèi)鏡注射止血藥物，以及高頻電凝止血等治療［6］。上消化道杜氏病胃鏡檢查準(zhǔn)確率較高，一般可達(dá)80%以上，該病出血易反復(fù)，呈周期性變化，病變范圍較小，病灶孤立，有合并淺表潰瘍的可能，為了防止漏診和誤診，主治醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)患者及時(shí)做內(nèi)鏡檢查，并重復(fù)檢查。

內(nèi)鏡下止血已成為上消化道止血的首選，主要止血方法有微波、噴止血藥、電凝、金屬夾等［7］，鈦夾止血是近幾年應(yīng)用于內(nèi)鏡下治療的新技術(shù)，是一種機(jī)械止血方法，相當(dāng)于外科的手術(shù)縫合，可有效地阻斷動(dòng)脈血流，局部經(jīng)炎癥過程形成肉芽組織，一般1～3周鈦夾自行脫落并經(jīng)消化道排出，不影響病灶的修復(fù)和愈合，治療效果明顯?？傊?，鈦夾止血具有以下優(yōu)點(diǎn)：①即時(shí)阻斷血流，封閉創(chuàng)口以便于創(chuàng)面的愈合；②止血準(zhǔn)確、快速；③對(duì)局部組織損傷小，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生［8］。另外，鈦夾一般于治療2～3周后脫落，可通過消化道自行排出，且不會(huì)損傷腸道。

本組資料采用內(nèi)鏡下鈦夾治療杜氏病出血，成功率為94%，其中有1例止血失敗，患者24 h內(nèi)再次出現(xiàn)大量嘔血，立即外科手術(shù)，術(shù)中見十二指腸球部暴露小血管，呈噴射狀出血，置放的1枚鈦夾已脫落。分析止血失敗原因：①鈦夾鉗夾位置過淺；②血管壓力大，出血過猛將鈦夾頂開。

通過實(shí)踐，我們總結(jié)了內(nèi)鏡下鈦夾治療杜氏病出血的要點(diǎn)：①杜氏病出血兇猛，有止血失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)的可能，術(shù)前向患者及家屬交代，以取得他們的理解并簽署內(nèi)鏡下治療同意書；②盡快行急診內(nèi)鏡檢查是治療的關(guān)鍵。因本病出血呈周期性變化，出血間歇期胃黏膜可無明顯異常，容易漏診，必要時(shí)需多次內(nèi)鏡檢查尋找出血灶；③保持內(nèi)鏡下視野清晰是治療的前提，可以反復(fù)用生理鹽水沖洗以明確出血灶；④對(duì)胃腸蠕動(dòng)快者，可肌注丁溴東莨菪堿20 mg，以利于內(nèi)鏡下止血治療；⑤調(diào)整好鈦夾與出血灶的接觸角度，盡量使鈦夾與出血灶呈直角接觸，鈦夾張開要充分，鉗夾要有一定深度，力度要適中；⑥對(duì)于止血失敗的患者，應(yīng)建議轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，以免延誤病情。

我們認(rèn)為，內(nèi)鏡下鈦夾治療杜氏病出血方法簡(jiǎn)便，成功率高，組織損傷小，值得臨床推廣應(yīng)用。

圖1　胃體噴射狀出血

圖2　鈦夾止血治療后

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1671-8194（2015）29-0170-02