李霞

金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)寧272200

老年患者麻醉方式和麻醉藥物研究進(jìn)展

李霞

金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)寧272200

隨著老年人口在社會(huì)人口的占比增加，我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)。老年患者就醫(yī)治療過程中有可能需要麻醉，考慮到老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大，因此在對(duì)麻醉方式的選擇及麻醉藥物使用方面必須要綜合考慮?；诖?，該研究對(duì)老年患者麻醉方式開展相關(guān)研究，結(jié)合相關(guān)結(jié)果對(duì)老年患者麻醉方式及麻醉藥物進(jìn)行探討。

老年患者；麻醉方式；麻醉藥物；研究進(jìn)展；手術(shù)治療

我國(guó)逐漸進(jìn)入到人口老齡化社會(huì)，老年人的占比有所增長(zhǎng)，老年患者手術(shù)治療人群也有增長(zhǎng)的趨勢(shì)。老年患者正處于身體器官損壞及功能衰退期，在接受手術(shù)治療時(shí)必須要加以充分考慮，對(duì)老年患者的組織、器官等有可能產(chǎn)生的變化進(jìn)行研究，從而對(duì)老年患者麻醉方式的選擇做到心中有數(shù)，以在獲取最佳麻醉效果的同時(shí)降低老年患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。所以，但凡涉及到老年患者手術(shù)麻醉，必須要對(duì)其麻醉方式及麻醉藥物的選擇加以慎重考慮，盡可能減少麻醉對(duì)老年患者產(chǎn)生的傷害。該研究對(duì)有關(guān)老年患者麻醉方式和麻醉藥物進(jìn)行研究和探討。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年10月—2015年9月，在該院收治需要進(jìn)行麻醉手術(shù)的老年患者共180例，其中男性98例，年齡65～79歲，平均年齡72歲，體重分布54～79 kg，平均體重67 kg；女性患者共82例，年齡60～87歲，平均年齡74歲，體重48～66 kg，平均體重58 kg。其中，共17例肛腸科手術(shù)，59例普外科手術(shù)，15例神經(jīng)外科手術(shù)，89例骨科手術(shù)。全部老年患者沒有精神或者神經(jīng)系統(tǒng)等病史，而且從未服用過相關(guān)藥物。根據(jù)ASA對(duì)于患者的分級(jí)類別，Ⅰ～Ⅱ級(jí)有40，Ⅲ級(jí)有88例，Ⅳ級(jí)有52例。

1.2方法

在手術(shù)前一周，全部老年患者都沒有使用過麻醉藥物。在手術(shù)之前對(duì)于老年患者進(jìn)行相關(guān)檢查，具體包括心電圖、血氧飽和度等方面，如有必要?jiǎng)t進(jìn)行吸氧輔助，氧流量按照1～3 L/min。其中，肛腸科老年患者在手術(shù)之前進(jìn)行局部麻醉；普外科進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉；神經(jīng)外科必須要進(jìn)行全身麻醉；骨科則要采取椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉的方式。在手術(shù)過程中，利用多功能監(jiān)測(cè)儀對(duì)老年患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，包括其心電圖、血壓、心率、輸血量等指標(biāo)。手術(shù)結(jié)束之后，老年患者還需服用小劑量芬太尼鎮(zhèn)痛藥物。

表1　手術(shù)麻醉效果

2　結(jié)果

該調(diào)研采用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，利用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)分析。對(duì)180例老年患者開展相關(guān)調(diào)查，結(jié)合表1中對(duì)于手術(shù)麻醉效果的不同表現(xiàn)，對(duì)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，如表2所示。

表2　180例老年患者手術(shù)麻醉效果結(jié)果評(píng)估

3　老年患者麻醉方式及麻醉藥物研究

3.1術(shù)前用藥及麻醉方式

3.1.1選擇原則在對(duì)老年患者的麻醉方式進(jìn)行選擇前，必須要掌握老年患者的基本情況，包括患者的意愿、身體情況、手術(shù)部位、麻醉?xiàng)l件、麻醉師操作等。現(xiàn)階段尚未有專門為老年人開發(fā)的麻醉方法及藥物，因此臨床醫(yī)師在面臨選擇時(shí)必須要遵守“簡(jiǎn)單、安全、效果好”的原則。

3.1.2手術(shù)前用藥和年輕患者進(jìn)行對(duì)比，老年患者對(duì)于某些藥物具有更高的敏感性，比如鎮(zhèn)靜、催眠等藥物，尤其是高齡患者或者病危患者，對(duì)于一些麻醉藥物會(huì)更加敏感。麻醉藥物的臨床應(yīng)用甚至有可能造成老年患者意識(shí)喪失而對(duì)其呼吸功能產(chǎn)生抑制的作用，所以老年患者年齡每增加10歲，則咪達(dá)唑侖的劑量方面要對(duì)應(yīng)降低15%。此外，由于老年患者對(duì)于鎮(zhèn)靜藥具有更差的耐受性，假如臨床使用不當(dāng)會(huì)造成患者呼吸抑制等情況的出現(xiàn)，如果是高齡患者、體質(zhì)較差的患者，還有可能出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制等情況，繼而產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。因此，鎮(zhèn)靜、催眠藥等藥物不可納入到老年患者的術(shù)前用藥。參考以往的醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)，超過60歲的老年患者，鎮(zhèn)靜藥劑量的使用等同于成年人劑量的35%；超過70歲的老年患者，鎮(zhèn)靜藥劑量的使用等同于成年人劑量的25%，超過80歲則為20%。其中，提到的鎮(zhèn)靜藥為嗎啡、哌替啶等。除此之外，針對(duì)老年患者在臨床應(yīng)用抗膽堿藥時(shí)必須要加以慎重考慮，由于抗膽堿藥和老年患者術(shù)后急性譫妄有直接關(guān)系。針對(duì)于心率比較慢的老年患者，在術(shù)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行靜脈注射阿托品，如此方式和東莨宕堿相比具有更好的效果，而且發(fā)生術(shù)后急性譫妄的可能性會(huì)更小。

3.2常見麻醉方式及其特點(diǎn)

3.2.1硬膜外麻醉針對(duì)于老年患者而言，假如選擇硬膜外麻醉的麻醉方式，優(yōu)勢(shì)在于患者術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)有關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，對(duì)于患者的血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)的影響也微乎其微，手術(shù)之后出現(xiàn)靜脈血栓的可能性非常小。一般而言，老年患者選擇硬膜外麻醉的麻醉方式，臨床應(yīng)用麻醉藥的劑量和成年人相比要少很多，由于老年人的硬膜外間隙及椎管間隙會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而變得更窄，從而造成麻藥向椎旁間隙不斷擴(kuò)散的量不斷降低。硬膜外麻醉在實(shí)際操作起來的難度較大，由于老年人的脊椎韌帶隨著年齡的增長(zhǎng)不可避免出現(xiàn)了一些變化，比如鈣化及纖維性變化，因此加大了硬膜外穿刺及置管等操作手段的難度，假如選擇旁入法則穿刺效果會(huì)更加理想。首先，開放靜脈通路，患者選擇平臥位的姿勢(shì)，注入2～3 mL的2%利多卡因，待確定患者安全，可以考慮分次小劑量的追加藥量，以此獲取理想中的阻滯平面，按照實(shí)際情況可以適當(dāng)增大患者的給藥間隔時(shí)間。在手術(shù)過程中對(duì)老年患者進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，以此確保麻醉效果的確切性與完善性。現(xiàn)階段，隨著醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐研究，硬膜外腔微泵持續(xù)給藥的麻醉方式更加適合老年患者在手術(shù)過程中保持穩(wěn)定的身體狀況。具體原因是因?yàn)檫@個(gè)方法具有更慢的注射速度，而且注入的藥量非常均勻。在單位時(shí)間內(nèi)，進(jìn)入到患者硬膜外腔的藥量非常少，而且壓力更低，減少了由于麻醉藥物對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的毒性，操作更加簡(jiǎn)單，對(duì)于病人的安全性更好。

3.2.2蛛網(wǎng)膜下腔麻醉這種麻醉方式，俗稱腰麻或者脊麻。這種麻醉方式具體應(yīng)用時(shí)麻醉藥物劑量比較少，由于老年患者的脊髓及神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)退行性變，和成年人相比較而言具有更少的神經(jīng)元，而且椎旁間隙變得更加狹窄，蛛網(wǎng)膜絨毛變得更大，局麻藥物在進(jìn)入到病人身體內(nèi)后快速在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散，所以僅需要小劑量藥物即能夠獲得理想中的麻醉效果。需要注意的是，由于老年患者對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯具有非常高的敏感性，假如患者伴有心血管疾病，在對(duì)其進(jìn)行麻醉時(shí)要做好實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的變化進(jìn)行觀察，出現(xiàn)問題則及時(shí)進(jìn)行處理。

3.2.3蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外麻醉這種麻醉方式常見于老年患者下腹部、下肢手術(shù)，而且在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中具有更好的麻醉效果，病患安全性得保障。此外，手術(shù)之后并發(fā)癥的概率和常規(guī)腰麻相對(duì)而言顯著降低。這種麻醉方式的優(yōu)勢(shì)在于能夠明顯降低患者血管擴(kuò)張的范圍，而且術(shù)中血壓波動(dòng)的范圍可控，能夠把循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定狀態(tài)保持在一個(gè)可控的時(shí)間內(nèi)。

3.2.4全身麻醉這種麻醉方式的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中能夠保持充足的供氧，而且麻醉深淺可控，因此容易保持老年患者循環(huán)狀態(tài)的穩(wěn)定。但是，其缺點(diǎn)是不可避免的因?yàn)闅夤懿骞?、拔管等操作而?dǎo)致患者循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)劇烈的波動(dòng)，患者容易出現(xiàn)心肌缺血、高血壓等情況。麻醉誘導(dǎo)期內(nèi)，老年患者的循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)一定的反應(yīng)，因此誘導(dǎo)藥物的劑量必須要進(jìn)行科學(xué)合理的搭配，誘導(dǎo)環(huán)節(jié)要盡可能防止患者缺氧、嗆咳以及屏氣等情況的出現(xiàn)。一般而言，老年患者的插管方法進(jìn)行總結(jié)，共有以下幾種。

①靜脈快速誘導(dǎo)法。這是一種比較常見的方法，使用芬太尼2 g/kg、丙泊酚1～2 mg/kg，或者是依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.07～0.16 mg/kg或者琥珀膽堿1～1.5 mg/kg用于誘導(dǎo)插管。以上幾種藥物具有不同的特征，其中丙泊酚能夠顯著減少交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，能夠直接擴(kuò)張血管，因此患者的血壓、心率等出現(xiàn)顯著降低；琥珀膽堿的肌松作用比較明顯，然而有可能造成老年患者的心動(dòng)過緩、顱壓增高等情況；依托咪酯對(duì)于老年患者心血管的抑制作用比較少；瑞芬太尼對(duì)于抑制插管反應(yīng)具有一定的效果。依托咪酯和瑞芬太尼結(jié)合能夠起到維持麻醉誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)狀態(tài)的效果，這也是現(xiàn)階段老年患者手術(shù)中比較常見的一種誘導(dǎo)方法。②健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)法。這種方法的關(guān)鍵在于能夠確?；颊咴诳?、咽喉及氣管內(nèi)表面具有顯著的麻醉效果，患者健忘無痛后具有很強(qiáng)的合作性。該方法的優(yōu)勢(shì)在于能夠顯著降低由于氣管插管對(duì)于患者產(chǎn)生的刺激程度，同時(shí)對(duì)于心血管系統(tǒng)的影響有限，基本上是在保持患者自主呼吸的基礎(chǔ)上進(jìn)行氣管插管，因此患者容易接受。此外，在插管之前切忌應(yīng)用肌松劑，如此以來能夠使得胃保持緊張狀態(tài)，從而降低反流、誤吸等情況的出現(xiàn)。

3.3術(shù)后并發(fā)癥的治療

3.3.1術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛對(duì)于患者的預(yù)后究竟有什么樣的影響，現(xiàn)階段還沒有一個(gè)定論。然而研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于老年患者的器官功能等會(huì)產(chǎn)生一定的保護(hù)作用，具體表現(xiàn)為：①心血管系統(tǒng)方面。由于術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠減少老年患者心動(dòng)過速、心肌缺血以及心肌梗死等概率，原因是因?yàn)樵谔弁磿r(shí)兒茶酚胺等應(yīng)激激素的釋放會(huì)得以增加，因此加大了對(duì)心血管系統(tǒng)的刺激；硬膜外鎮(zhèn)痛能夠起到直接阻滯支配心肌的植物神經(jīng)纖維作用，以此使得患者的心臟負(fù)荷大大降低。②呼吸系統(tǒng)方面。臨床實(shí)踐研究，手術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠顯著降低老年患者發(fā)生肺部術(shù)后并發(fā)癥的可能，特別是對(duì)硬膜外使用阿片類藥物的高危人群，其肺功能得以有效改善，減少了肺部感染的概率。③凝血功能方面。能夠發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛作用，并且糾正患者手術(shù)后的血液高凝狀態(tài)，減少深靜脈血栓出現(xiàn)的概率。④消化系統(tǒng)方面。由于硬膜外鎮(zhèn)痛能夠起到阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，迷走神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)能夠使得胃腸蠕動(dòng)的程度增加，起到促進(jìn)消化系統(tǒng)功能提前恢復(fù)的作用。許多高齡患者會(huì)因?yàn)楣谛牟〖捌涓呶Ｒ蛩爻霈F(xiàn)術(shù)后心臟意外事件。

3.3.2預(yù)防術(shù)后心肌缺血數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年患者進(jìn)行心臟手術(shù)之后的一年內(nèi)，出現(xiàn)心肌缺血及其他心臟意外事件的概率是15%；在兩年內(nèi)的概率上升至20%，因此預(yù)防老年患者術(shù)后心肌缺血對(duì)于患者健康而言至關(guān)重要。此外，心動(dòng)過速、貧血、缺氧等均是誘發(fā)心肌缺血的影響因素，現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)界均表示，腎上腺素受體阻滯劑能夠起到明顯預(yù)防心肌缺血的作用。

3.3.3預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙老年患者手術(shù)之后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性非常大，包括精神錯(cuò)亂、焦慮等情況，以上癥狀均稱之為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。數(shù)據(jù)研究證明，術(shù)后認(rèn)知功能障礙一般出現(xiàn)在超過65歲，而且有過心臟等大手術(shù)的老年患者。具體病因有可能和術(shù)中麻醉藥等因素有直接關(guān)系，然而一些學(xué)者表示乙酰膽堿是人類學(xué)習(xí)、記憶等功能實(shí)現(xiàn)中涉及到的最重要的神經(jīng)遞質(zhì)，這也是造成成老年癡呆等認(rèn)知功能喪失的重要因素。

4　結(jié)語

總而言之，老年患者在手術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)比成年人要大很多，容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，甚至其他意外情況。因此在針對(duì)老年患者采取麻醉方式時(shí)，必須要對(duì)老年患者的情況加以了解，按照患者實(shí)際病情、手術(shù)方式以及患者體質(zhì)等情況進(jìn)行綜合考慮，選擇最為恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒?，以此保證理想的麻醉效果，以及術(shù)中患者的安全。

［1］吳蓉蓉.休克及其他危重患者麻醉選擇與處理的初步體會(huì)（附231例分析）［J］.安醫(yī)學(xué)報(bào)，2008（1）：32-33.

［2］李天佐.老年人下肢骨科手術(shù)麻醉選擇與管理［J］.北京醫(yī)學(xué)，2013（8）：606-607.

［3］談應(yīng)華.老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉選擇100例報(bào)告［J］.九江醫(yī)學(xué)，2009（4）：5，20.

［4］劉紅艷.妊娠合并血小板減少癥剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉選擇［J］.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006（3）：324.

［5］吳書平，陳杏.150例老年病人麻醉選擇的分析［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005（12）：1621.

［6］孔蘭萍.燒傷病人手術(shù)的麻醉選擇160例［J］.航空航天醫(yī)藥，2004（3）：162-163.

Elderly Patients With Anesthesia and the Anesthetic is Reviewed

LI Xia
Anesthesia Jinxiang County People's Hospital，Jining，Shandong Province，272200 China

With the aging population in the society the proportion increasing of population，our country gradually entered the aging society.Elderly patients may need anesthesia in the process of medical treatment，considering the surgery in the elderly at risk is bigger，so the choice of anesthesia and the anesthetic used aspects must be taken into account.Based on this，this article first for elderly patients with anesthesia way over a period of time to carry out the relevant investigation and study，combined with the related results of elderly patients with anesthesia and the anesthetic.

Elderly patients；Anesthesia；Narcotic drugs；Research progress；The surgical treatment

R61

A

1672-5654（2015）11（a）-0057-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.31.057

2015-10-07）

李霞（1971.8-），女，山東金鄉(xiāng)人，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉方面的工作。