田正云　趙浩　孔立△　董曉斌　何榮　魏金玲

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟南250014；3.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州310006）

·研究報告·

調(diào)氣通腑泄熱法治療膿毒癥胃腸功能障礙的臨床研究*

田正云1趙浩2孔立2△董曉斌2何榮2魏金玲3

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟南250014；3.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州310006）

目的觀察調(diào)氣通腑泄熱法治療膿毒癥腸熱腑實證胃腸功能障礙的療效。方法60例患者按隨機數(shù)字表法隨機分為對照組30例和治療組30例。對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加中藥治療。治療7 d后，比較兩組患者治療效果，并比較治療前后PCT、CRP、胃腸功能障礙評分、中醫(yī)證候積分和APACHEⅡ評分。結(jié)果治療組總有效率83.33%高于對照組的56.61%（P＜0.05）。兩組治療后PCT、CRP、胃腸功能障礙評分、中醫(yī)證候積分和APACHEⅡ評分均改善（均P＜0.05），且治療組改善程度優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。結(jié)論調(diào)氣通腑泄熱法可改善膿毒癥腸熱腑實證胃腸功能障礙患者的相關(guān)實驗室指標(biāo)、臨床癥狀以及胃腸功能，提高膿毒癥治療效果。

膿毒癥胃腸功能障礙腸熱腑實氣機紊亂調(diào)氣通腑泄熱

膿毒癥是ICU常見危重病，發(fā)病率較高。胃腸道是膿毒癥最常見靶器官，膿毒癥患者容易發(fā)生胃腸功能障礙。胃腸功能障礙同時又可誘發(fā)多臟器功能衰竭。中醫(yī)藥在治療膿毒癥改善胃腸功能方面取得了良好的效果，本研究主要觀察應(yīng)用調(diào)氣通腑泄熱法治療膿毒癥腸熱腑實型胃腸功能障礙的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年“國際膿毒癥定義會議”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。（2）胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1995年“廬山會議MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)”［2］。（3）中醫(yī)腸熱腑實證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》分型標(biāo)準(zhǔn)［3］設(shè)定。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；符合膿毒癥及胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中醫(yī)腸熱腑實證診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：受試者或家屬不配合入組治療；胃腸功能障礙由原發(fā)胃腸疾病導(dǎo)致者；病例資料不全；不接受中藥治療或?qū)χ兴庍^敏者；近期使用促胃腸動力藥物患者；腹腔感染大都與胃腸功能障礙有關(guān)，如消化道出血、消化道穿孔等，暫不將腹腔感染患者納入研究。4）剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間受試者依從性差或發(fā)生嚴(yán)重不良事件，不能繼續(xù)接受治療者；受試者治療過程中因各種原因退出者；受試者在治療過程中應(yīng)用了其他影響效果評價的藥物或治療方法。

1.2臨床資料選取2014年6月至2015年3月山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU住院的膿毒癥患者，篩選出感染部位明確且有胃腸功能障礙的患者，其中導(dǎo)致感染原因主要是肺部感染、血行感染、泌尿系感染以及其他部位的感染。由中醫(yī)專家根據(jù)患者病史和體征，四診合參，辨證分型，篩選出其中的腸熱腑實證患者，共計60例，其中肺部感染37例，血行感染9例，泌尿系感染3例，其他部位感染11例。按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組各30例。治療組男性17例，女性13例；平均年齡（56.77±10.63）歲。對照組男性18例，女性12例；平均年齡（57.03±11.51）歲。兩組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療方案根據(jù)2012年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理治療指南制定［4］，如重癥監(jiān)護(hù)、積極控制感染、治療原發(fā)病、早期液體復(fù)蘇、維持水/電解質(zhì)平衡、合理使用血管活性藥物、保護(hù)胃腸道黏膜、加強營養(yǎng)支持、合理氧療以及機械通氣等。治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予調(diào)氣通腑泄熱中藥方：半夏12 g，人參30 g，大黃12 g，芒硝12 g，枳實24 g，厚樸15 g，生地黃24 g，黃芩12 g，黃連9 g，茯苓12 g，陳皮9 g，竹茹12 g，甘草9 g。隨癥加減：如熱盛明顯者增加大黃、芒硝、黃芩及黃連用量，減少人參用量；痰濕明顯者可加大半夏、厚樸、茯苓及陳皮用量；陰津虧虛者可加大生地黃用量，并加用麥冬，減少半夏、厚樸用量。每日1劑，水煎300 mL，均分兩份，早晚溫服。兩組療程均為7 d。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組生命體征、胃腸道功能以及相關(guān)實驗室指標(biāo)變化情況，記錄患者治療前后的胃腸功能障礙評分、中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評分以及降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）變化情況，并記錄兩組患者的治療有效率。中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》設(shè)定［3］。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］相關(guān)章節(jié)設(shè)定。痊愈：生命體征及實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常，各項評分降至正常范圍內(nèi)。有效：生命體征基本恢復(fù)正?；騼H用少量藥物即可維持正常，實驗室指標(biāo)及各項評分明顯改善。無效：用藥后生命體征仍難以維持穩(wěn)定，實驗室指標(biāo)無變化或有加重趨勢，病情惡化。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組膿毒癥患者臨床療效比較見表1。結(jié)果示，治療組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組膿毒癥患者臨床療效比較（n）

2.2兩組膿毒癥患者治療前后PCT、CRP比較見表2。兩組治療后PCT、CRP均較治療前有所降低（均P＜0.05），且治療組優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表2　兩組膿毒癥患者治療前后PCT、CRP比較（±s）

表2　兩組膿毒癥患者治療前后PCT、CRP比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時間PCT（ng/mL）CRP（mg/L）治療組治療前13.08±5.00109.27±21.10（n=30）治療后1.25±0.49*△54.57±18.07*△對照組治療前13.27±4.68110.13±23.13（n=30）治療后4.79±2.77*75.07±16.96*

2.3兩組膿毒癥患者治療前后各項評分比較見表3。兩組胃腸功能障礙評分、中醫(yī)證候積分以及APACHEⅡ評分均較治療前有所降低（均P＜0.05），且治療組優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表3　兩組膿毒癥患者治療前后各項評分比較（分，±s）

表3　兩組膿毒癥患者治療前后各項評分比較（分，±s）

組別時間APACHEⅡ評分胃腸功能障礙評分中醫(yī)證候積分治療組治療前20.03±4.65（n=30）治療后12.13±4.29*△對照組治療前19.83±4.43 1.97±0.7614.97±4.41 0.67±0.71*△4.10±2.78*△2.00±0.6914.83±4.14（n=30）治療后15.63±4.38*1.17±0.70*7.93±3.06*

3　討論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。胃腸道是膿毒癥誘發(fā)多器官功能障礙時最易受損的靶器官，同時胃腸功能障礙在膿毒癥的發(fā)病過程也發(fā)揮了重要作用，是膿毒癥啟動器官［6］，因此采取有效措施防止胃腸功能的損害，在預(yù)防膿毒癥發(fā)生、降低膿毒癥死亡率中有重要意義。

中醫(yī)在治療膿毒癥改善胃腸功能方面取得了良好的療效。中醫(yī)認(rèn)為毒邪是導(dǎo)致膿毒癥發(fā)病的主要病理因素，毒邪內(nèi)擾，脾失健運，不能化生精微以養(yǎng)五臟，同時運化失司，水濕內(nèi)聚，導(dǎo)致病理產(chǎn)物驟生；脾氣受損，氣血化生無源，正氣不足，不能抵御毒邪，導(dǎo)致毒邪熾盛，加重病情，形成惡性循環(huán)。臨床研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥證型以實證最為多見［7］，而腸熱腑實證又是膿毒癥胃腸功能障礙的常見證型［8］。腸熱腑實型膿毒癥胃腸功能障礙是大腸實熱，灼燒津液，導(dǎo)致大便干燥而堅，同時實熱與積滯互結(jié)于腸胃致傳導(dǎo)不利，中焦氣機不暢，脾氣不升，胃氣不降，胃失和降，引起胃氣上逆，脘腹痞悶等癥狀。脾失運化，不能運化水谷精微以養(yǎng)全身，致使津液停聚體內(nèi)，化生痰濕，導(dǎo)致瘀濁壅塞，阻滯氣機，加重中焦氣機不暢。中焦亦是三焦氣機升降之樞紐，其氣機升降失常則導(dǎo)致全身氣機紊亂，誘發(fā)或加重病情［9］。

調(diào)氣通腑泄熱方是由大承氣湯、半夏瀉心湯、溫膽湯加減化裁而成。方中大黃、芒硝苦寒泄熱，軟堅潤燥，泄下通便；厚樸、枳實散結(jié)開痞，行氣導(dǎo)滯，使內(nèi)阻積滯排出有路，4藥合用使得泄下與行氣并重，達(dá)峻下熱結(jié)，暢通胃腸氣機之效；半夏辛溫散結(jié)除痞，黃芩、黃連苦寒泄熱開痞，3藥合用，寒熱平調(diào)，辛開苦降，共奏調(diào)理中焦氣機之效，使得脾升胃降，氣機條暢，半夏又善祛痰濁，降逆和胃；竹茹甘寒，專清痰熱；枳實散結(jié)除痞消痰；陳皮燥濕理氣化痰；茯苓健脾滲濕，以治生痰之源；人參、生地黃補氣生津，防止泄下太過；甘草補脾和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏泄熱攻下、燥濕化痰、調(diào)理氣機之功效，攻補兼施，標(biāo)本兼治，使氣機升降出入?yún)f(xié)調(diào)，脾得升清，胃得降濁，中焦氣機升降有序，則三焦氣機條暢，臟腑功能恢復(fù)正常。

PCT和CRP是臨床常用于監(jiān)測感染的炎癥指標(biāo)。PCT是血清降鈣素的前肽物質(zhì)，正常情況下含量極少，全身細(xì)菌感染時其含量會明顯升高；CRP是由炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成的一種急性期蛋白，其升高與炎癥感染程度密切相關(guān)，兩者含量變化可反映全身感染嚴(yán)重程度密。APACHEⅡ評分是ICU常用評估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評分系統(tǒng)，分值越高，病情越嚴(yán)重，本研究中APACHEⅡ評分能較好反映膿毒癥胃腸功能障礙患者的整體病情狀況。中醫(yī)證候積分和胃腸功能障礙評分變化能及時反映中醫(yī)癥狀和胃腸功能改善情況。

本研究結(jié)果示，治療組采用中醫(yī)辨證治療，炎癥指標(biāo)及各項評分較治療前明顯改善，且優(yōu)于對照組。治療組不僅總有效率高于對照組，且胃腸功能障礙恢復(fù)較好，感染情況及整體病情狀況均較對照組改善明顯，提示調(diào)氣通腑泄熱法治療膿毒癥腸熱腑實型胃腸功能障礙療效顯著。胃腸功能的恢復(fù)有賴于感染得到有效控制，其作用機制可能與調(diào)氣通腑泄熱方抑制了胃腸道炎癥信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的表達(dá)有關(guān)，但有待于動物實驗的研究證實。

綜上所述，調(diào)氣通腑泄熱法可改善膿毒癥腸熱腑實型胃腸功能障礙患者的相關(guān)實驗室指標(biāo)、臨床癥狀以及胃腸功能，提高膿毒癥治療效果。

［1］Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference［J］. Crit Care Med，2003，31：1250-1256.

［2］王金達(dá)，王寶恩.多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中醫(yī)危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7（6）：346-347.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：134-139，374.

［4］Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012［J］.Crit Care Med and Intensive Care Med，2013，41：580-637.

［5］孫明，王蔚文.臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：272-275.

［6］Liboni KC.Glutamine modulates LPS-induced IL-8 production through IkappaB/NF-kappaBin human fetal and adult intestinalepithelium［J］.J Nutr，2005，135（13）：45-251.

［7］孔立，李文強，何榮.膿毒癥中醫(yī)證型分布規(guī)律研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（12）：1922-1923.

［8］孔立，郭琪鈺，趙浩.膿毒癥胃腸功能障礙中醫(yī)證候分布規(guī)律探討［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013，20（3）：134-137.

［9］孔立，盧笑暉，江濤.全身炎癥反應(yīng)綜合征的根本病機是氣機逆亂［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2005，12（2）：68-70.

Clinical Research on Regulating Gas，Purgation and Purging Heat in the Treatment of Sepsis with Gas-trointestinal Dysfunction

TIAN Zhengyun，ZHAO Hao，KONG Li，et al.Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Jinan 250014，China

Objective：To observe the therapeutic effect of the method of regulating gas，purgation and purging heat on the treatment of sepsis with gastrointestinal dysfunction of intestinal dryness.Methods：60 cases of intestinal dryness sepsis with gastrointestinal dysfunction were randomly divided into the control group and the treatment group，30 cases in each.The control group were treated with western medicine，while the treatment group were treated with traditional Chinese medicine and western medicine.After 7 days of treatment，the therapeutic effects were compared between the two groups.And we compared PCT，CRP，gastrointestinal dysfunction score，TCM syndrome score and APACHEⅡscore before and after the treatment.Results：Treatment effective rate of the treatment group was 83.23%，significantly higher than 56.61%of the control group（P＜0.05）.After treatment，PCT，CRP，gastrointestinal dysfunction score，TCM syndrome score and APACHE score in both groups，compared with before treatment，were decreased（P＜0.05）.In the Comparison between groups，the treatment group decreased more obviously（P＜0.05）.Conclusion：The method of regulating gas，purgation and purging heat can improve the laboratory indexes，clinical symptoms and gastrointestinal function of the patients of sepsis with gastrointestinal dysfunction of intestinal dryness，and improve the efficiency of the treatment of sepsis.

Sepsis with gastrointestinal dysfunction；Intestinal dryness；Air disorder；Regulating gas，purgation and purging heat

R631

B

1004-745X（2015）09-1528-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.008

2015-05-16）

山東省自然科學(xué)基金計劃項目（ZR2010HL062）

（電子郵箱：konglizy2@163.com）