左強(qiáng)　邱藝俊　都治伊　卿立金　方俊鋒△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

·臨床觀察·

中藥辨證分期治療病毒性心肌炎的臨床觀察及隨訪研究*

左強(qiáng)1邱藝俊1都治伊2卿立金2方俊鋒2△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

目的觀察中藥辨證分期治療病毒性心肌炎的臨床近期療效及其對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法將非重癥的66例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各33例。對照組給予西藥常規(guī)治療，觀察組在其基礎(chǔ)上加用中藥分期治療，第1階段以清熱解毒、清營涼血為法兼顧養(yǎng)陰扶正，第2階段益氣養(yǎng)陰兼清余邪，并隨癥加減，總療程均為30 d。結(jié)果觀察組分階段總有效率、中醫(yī)證候積分、心肌標(biāo)志物、心電圖改善等方面優(yōu)于對照組，隨訪復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論采取中藥辨證分期治療病毒性心肌炎不僅有利于近期病情緩解，還可改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，降低復(fù)發(fā)率。

病毒性心肌炎辨證分期清熱解毒益氣養(yǎng)陰隨訪

病毒性心肌炎（VMC）以兒童和40歲以下成人居多，臨床表現(xiàn)取決于病變的廣泛程度，可完全沒有癥狀，也可以猝死。本病發(fā)病率漸高，臨床難以及時(shí)確診，且仍缺乏確切有效的治療方法［1-3］。VMC可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心癉”范疇，系指正氣不足、邪毒侵心的內(nèi)臟癉病。中藥對VMC急性期的干預(yù)作用不斷得到循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，目前學(xué)術(shù)界多認(rèn)為邪毒侵心及氣陰兩虛乃VMC基本證型［4］，縱觀VMC患者病機(jī)特點(diǎn)及演變過程，呈邪正交爭、虛實(shí)夾雜之狀，治療當(dāng)分期論治，第1階段祛邪為主兼扶正，第2階段益氣養(yǎng)陰兼清余邪。另外，對VMC加用中藥干預(yù)后調(diào)查2年以上復(fù)發(fā)率的報(bào)導(dǎo)較少，考慮到患者多年輕化、病程長、后遺癥重，VMC對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響也應(yīng)是臨床干預(yù)的關(guān)鍵。筆者觀察了本院近年收治VMC患者的診療及預(yù)后隨訪情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇西醫(yī)診斷參照成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)［5］。中醫(yī)證型診斷根據(jù)專家共識(shí)［4］，符合VMC臨床常見證型邪毒侵心型及氣陰兩虛型。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)辨證分型；年齡18～60歲；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥VMC患者；合并嚴(yán)重臟器并發(fā)癥者；妊娠或哺乳期婦女。失訪標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全、聯(lián)系方式缺失者；拒絕隨訪者；非心源性原因死亡者。

1.2臨床資料66例病例均來源于2011年1月至2013年4月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診和住院患者。其中男性41例，女性25例；年齡18～48歲，平均29.41歲。隨訪已納入且病程達(dá)2年的VMC患者，失訪10例。將66例VMC患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組33例和對照組33例，兩組患者在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組按西醫(yī)常規(guī)治療：臥床休息；靜滴極化液，每日1次；靜滴10%葡萄糖注射液500 mL配維生素C 2.0 g，每日1次；輔酶Q1010 mg，每日3次；曲美他嗪片20 mg，每日3次，10 d為1個(gè)療程。出院后：輔酶Q1010 mg每日3次；曲美他嗪片20 mg，每日3次，服用10 d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，根據(jù)本病中醫(yī)病機(jī)演變特點(diǎn)，辨證分期論治。第1階段予專科協(xié)定方五味消毒飲合水牛角地黃湯加減：野菊花15 g，金銀花12 g，紫花地丁15 g，蒲公英15 g，青天葵12 g，水牛角30 g，生地黃15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，黃芩15 g，黃芪30 g，甘草15 g；早期已表現(xiàn)氣陰兩虛者加黨參15 g，麥冬15 g，五味子10 g。10 d為1個(gè)療程。第2階段授黃芪生脈散合炙甘草湯加味：黃芪30 g，黨參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，生地黃30 g，炙甘草10 g，丹參30 g；佐金銀花10 g，蒲公英15 g，黃芩15 g肅清余邪；心律失常者加苦參10 g；心神不寧者加酸棗仁15 g，遠(yuǎn)志10 g。每日1劑，早晚各1次。服用10 d。

1.4觀察方法1）臨床觀察。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)癥狀量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］，按心悸、胸悶、氣促、發(fā)熱、乏力癥狀的無、輕、中、重度，分別計(jì)0、2、4、6分。心肌標(biāo)志物（觀察CK-MB、cTnI，兩者最能反映急性期心肌細(xì)胞受損情況，且對遠(yuǎn)期預(yù)后有評(píng)價(jià)意義［1］），ECG（期前收縮、ST-T改變等）結(jié)果，因疾病早期治療前后UCG結(jié)果變化不明顯，故列在隨訪階段復(fù)查對比。2）隨訪方法。按照患者入院時(shí)間順序?qū){入滿2年的患者依次行門診或電話隨訪，登記自患病達(dá)2年時(shí)間是否遺留或復(fù)發(fā)心悸、氣促等心系癥狀，心肌酶學(xué)、ECG、UCG復(fù)查結(jié)果等。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)1）綜合療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：癥狀、體征消失，心肌標(biāo)志物、ECG恢復(fù)正常。顯效：癥狀、體征明顯改善，心肌標(biāo)志物、ECG基本恢復(fù)正常。有效：癥狀、體征、心肌標(biāo)志物、ECG有所改善。無效：癥狀、體征、心肌標(biāo)志物、ECG均無改善。2）心電圖（ECG）療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：期前收縮消失或減少＞80%，壓低的ST段的回升0.05 mV以上，主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波回升25%以上，或平坦的T波變?yōu)橹绷?。有效：期前收縮減少50%～80%，ST-T改善，但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。無效：期前收縮減少＜50%，ST-T未見改善，或加重。3）預(yù)后隨訪。臨床痊愈：未遺留或復(fù)發(fā)心悸、氣促等癥狀，心肌標(biāo)志物、ECG、UCG復(fù)查結(jié)果正常。恢復(fù)遷延：偶有輕度心系癥狀、上述檢查輕度改變。遺留心律失常：排除其他誘因?qū)е碌男募掳Y狀及明顯而穩(wěn)定的ECG異常。遺留心功能不全：排除其他疾病發(fā)展為心功能不全，UCG提示心腔擴(kuò)大，收縮或舒張功能減退。死亡：除其他原因?qū)е滤劳觥?/p>

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組VMC患者總有效率分兩階段比較見表1。觀察組第1、2階段總有效率均高于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組VMC患者總有效率分兩階段比較（n）

2.2兩組VMC患者中醫(yī)證候積分比較見表2。兩組治療第2階段后，中醫(yī)證候積分改善（P＜0.05），觀察組第1、2階段積分改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組VMC患者中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2　兩組VMC患者中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05。下同。

組別第1階段第2階段觀察組10.71±2.54△8.92±2.23*△對照組12.56±3.1310.49±2.62*n治療前3316.33±4.67 3315.98±4.85

2.3兩組VMC患者ECG療效比較見表3。第1階段兩組ECG改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組第2階段ECG的改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3　兩組VMC患者ECG療效比較（n）

2.4兩組VMC患者心肌標(biāo)志物比較見表4。兩組治療后心肌標(biāo)志物改善與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組第1、2階段CK-MB及第1階段cTnI改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4　兩組VMC患者心肌標(biāo)志物指標(biāo)比較（±s）

表4　兩組VMC患者心肌標(biāo)志物指標(biāo)比較（±s）

組別時(shí)間CK-MB（U/L）cTnI（ng/mL）觀察組治療前33.46±10.831.752±1.465（n=33）第1階段24.65±5.57△0.552±0.361△第2階段19.80±5.33*△0.057±0.047*△對照組治療前31.71±11.321.681±1.959（n=33）第1階段28.49±7.780.758±0.389第2階段22.95±5.74*0.086±0.080*

2.5兩組VMC患者患病2年后隨訪情況比較見表5。完成2年隨訪56例，失訪10例，失訪率為17.86%。觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05）。

表5　兩組VMC患者預(yù)后隨訪情況比較（n）

3　討論

VMC基本病機(jī)多為正虛、邪湊，邪多屬濕熱毒邪，濕邪入里化熱，熱為火之漸，火為熱之極，毒為火之聚。熱毒之邪自肺衛(wèi)逆?zhèn)饔谛?，臨床稍有不慎，即刻熱入營血、血熱毒相互搏結(jié)，見神昏譫語、夜間高熱、皮膚紅斑等熱入營血表現(xiàn)。熱毒之邪傷津耗液，損傷正氣，隨著病機(jī)演變，正虛邪湊，氣陰兩傷之證愈發(fā)明顯，一旦失治誤治，易并發(fā)心律失常、心功能不全，造成疾病反復(fù)遷延，影響預(yù)后，甚至猝死。故治療不可拘泥于專病專方，但靈活辨證，分期治療。第1階段以清熱解毒、清營涼血為法，兼顧養(yǎng)陰扶正，五味消毒飲+水牛角地黃湯為主方，佐以黃芪生脈散［6］。五味消毒飲源于《醫(yī)宗金鑒》，方中五藥均有抗病毒之效，合用加強(qiáng)清熱解毒之功，還能調(diào)節(jié)菌群失衡以增強(qiáng)免疫，調(diào)理陰陽、扶正祛邪，并能涼血活血；犀角地黃湯出自《備急千金要方》，當(dāng)今多以水牛角易犀角，發(fā)揮清營涼血之效，牡丹皮、赤芍、生地黃涼血以泄血分伏熱、防津液煎熬成瘀，活血使熱邪失去依附、不與瘀血搏結(jié)，生地黃且可養(yǎng)陰；生脈散源自《醫(yī)學(xué)啟源》，為益氣養(yǎng)陰生津的代表方，生脈散加黃芪可保護(hù)心肌細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體免疫力［7］。第1階段既要肅清熱毒，也需考慮清熱解毒之品久服易傷及脾胃，結(jié)合個(gè)體差異，如正氣虧損，虛而邪湊，病情遷延難愈。隨著熱毒之邪漸清，第2階段應(yīng)采取益氣養(yǎng)陰為主法調(diào)治［8-9］，予黃芪生脈散加減炙甘草湯［10］，尚需及時(shí)預(yù)防和治療并發(fā)癥，靈活加減，臨床常見過早棄用清熱解毒之品者，由于余邪未清、死灰復(fù)燃，預(yù)后較差，故第2階段當(dāng)扶正為主，祛邪與之相結(jié)合?？v觀病機(jī)演變過程，邪正交爭、虛實(shí)夾雜，邪盛之時(shí)正亦虧損，正虛明顯邪亦未盡，故分期治療絕非截然分段?？傊瑢τ谳p中度VMC患者，第1階段祛邪為主兼益氣養(yǎng)陰扶正，第2階段益氣養(yǎng)陰扶正兼清余邪乃治療本病之大法，不僅追求急性期病情的緩解，更注重將VMC對患者遠(yuǎn)期影響降到最低。

盡管近年加大中藥藥理研究，有大量實(shí)驗(yàn)報(bào)道單味中藥或單體可通過保護(hù)心肌、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等方面治療VMC，但中藥復(fù)方（如本研究使用的方藥）的干預(yù)機(jī)制研究報(bào)告尚不足［11］。由于本研究納入VMC患者時(shí)排除了重癥患者，加之隨訪時(shí)間僅2年，故預(yù)后隨訪結(jié)果尚佳。早期邪毒未能盡清、熱病后期又急于溫補(bǔ)；正氣過耗、津液虧損未及時(shí)補(bǔ)給；起居無常、情志不暢，再度感邪等可能是VMC復(fù)發(fā)的因素，具體機(jī)制仍有待學(xué)術(shù)界進(jìn)一步深入探究。

［1］曹洪欣.病毒性心肌炎的中醫(yī)藥治療［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2005，3（7）：12-15.

［2］陸再英，終南山，謝毅，等.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：345.

［3］Shauer A，Gotsman I，Keren A，et al.Acute Viral Myocarditis：current concepts in diagnosis and treatment［J］.Israel Medical Association Journal，2013，15（3）：180-185.

［4］張軍平，呂仕超，朱亞萍，等.病毒性心肌炎中醫(yī)證候?qū)W專家問卷分析［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29（9）：1942-1944.

［5］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出社，2002：136-138.

［6］左強(qiáng)，方俊鋒，卿立金，等.吳偉教授應(yīng)用“治未病”理念防治病毒性心肌炎經(jīng)驗(yàn)［J］.中國中醫(yī)急癥，2015，24（5）：811-812.

［7］李天一，汪麗佩，吳國琳.黃芪多糖對免疫性肝損傷小鼠免疫調(diào)節(jié)的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2014，23（1）：25-27.

［8］欒海燕，張明雪.益氣養(yǎng)陰法治療病毒性心肌炎的研究與應(yīng)用概況［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30（4）：713-714.

［9］張持.養(yǎng)陰益氣法治療病毒性心肌炎恢復(fù)期的臨床研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（6）：1205-1208

［10］張芯，胡霖霖.補(bǔ)法論治病毒性心肌炎［J］.中國中醫(yī)急癥，2014，23（5）：872-874.

［11］楊穎，姚鳳禎，于亞娟，等.病毒性心肌炎的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2014，42（4）：126-127.

Clinical Observation and Follow-up Study of the TCM Treatment on Viral Myocarditis Based on Syn-drome Differentiation and Treatment by Phase

ZUO Qiang，QIU Yijun，DU Zhiyi，et al.Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510405，China

Objective：To observe the short-term effects and long-term outcomes of TCM treatment on viral myocarditis based on syndrome differentiation and treatment by phase.Methods：66 patients without severe cases were randomly divided into the observation group and the control group，with 33 cases each.Conventional medical therapy was given to both groups and the observation group received additional TCM treatment.At the first stage，heat-clearing and detoxicating，clearing Ying heat and cooling blood therapy were used，assisted with yin-nourishing therapy，the second stage supplementing Qi and nourishing yin therapy assisted with eliminating pathogenic factors.Both periods of treatment were 30 days.Results：The observation group with TCM treatment was superior to the control group，including effective rate，syndrome integral scale of TCM，myocardial enzymology，ECG，and recurrence rate（P＜0.05）.Conclusion：TCM treatment of viral myocarditis，based on syndrome differentiation and treatment by phase，can obtain better relief of short-term symptoms and long-term prognosis，and lower the recurrence rate.

Viral myocarditis；Syndrome differentiation and by phase；Heat-clearing and detoxicating；Supplementing Qi and nourishing yin；Follow-up study

R542.2+1

B

1004-745X（2015）09-1604-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.034

2015-04-30）

廣東省科技廳項(xiàng)目——廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院聯(lián)合科研專項(xiàng)（2013B032500002）

（電子郵箱：295435164@qq.com）