鐘云阮曉東

（安徽省銅陵市中醫(yī)醫(yī)院，安徽銅陵244000）

清肺滌痰法治療痰熱壅肺型重癥肺炎臨床觀察

鐘云△阮曉東

（安徽省銅陵市中醫(yī)醫(yī)院，安徽銅陵244000）

目的探討清肺滌痰法治療重癥肺炎痰熱壅肺型的療效。方法按隨機(jī)數(shù)字表法將重癥肺炎痰熱壅肺型患者分為治療組和對照組各24例，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上鼻飼葦莖湯2周。比較兩組臨床肺部感染評分（CPIS評分）、多器官功能障礙評分（Marshall評分）、中醫(yī)證候積分和28 d、60 d病死率。結(jié)果兩組CPIS評分、Marshall評分及中醫(yī)證候積分均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。兩組28 d、60 d病死率無顯著差異。結(jié)論清肺滌痰法可以進(jìn)一步降低重癥肺炎痰熱壅肺型型患者CPIS評分和Marshall評分，改善重癥肺炎患者預(yù)后。

清肺滌痰法重癥肺炎痰熱壅肺型臨床觀察葦莖湯

重癥肺炎是發(fā)生于下呼吸道的嚴(yán)重感染，常合并呼吸衰竭，是內(nèi)科急重癥，多因機(jī)體和呼吸道防御功能減退，誤吸口咽分泌物，使細(xì)菌、病毒、支原體等病原體進(jìn)入下呼吸道而發(fā)病。其病情復(fù)雜多變，如治療措施不力，病死率極高，是感染性疾病中最為常見的死亡病因。早期給予積極治療，控制全身性炎癥反應(yīng)對治療重癥肺炎尤為重要。由于廣譜抗菌藥的使用，常常會導(dǎo)致患者出現(xiàn)菌群失調(diào)、機(jī)體耐藥及藥物毒副作用的出現(xiàn)［1］。因此筆者加用中醫(yī)清肺滌痰法治療重癥肺炎痰熱壅肺型取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料48例均為本院急診病區(qū)2012年10月至2014年10月接受治療重癥肺炎的患者，其中男性30例，女性18例；年齡47～84歲，平均71.3歲；病程2～15 d，平均14 d；多數(shù)有基礎(chǔ)疾病，高血壓并中風(fēng)后遺癥者22例，慢阻肺患者10例，糖尿病史9例，骨折后長期臥床者7例。按隨機(jī)數(shù)字表法將病例分為治療組和對照組，兩組患者在性別、年齡、病程方面比較均無明顯差異（P＞0.05）。本治療方法符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，取得患者與家屬知情同意。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［2］對重癥肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）意識障礙；2）呼吸頻率≥30次/min；3）PaO2＜60 mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行機(jī)械通氣治療；4）動脈收縮壓＜90 mmHg；5）并發(fā)膿毒性休克；6）X射線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大＞50%；7）少尿，尿量＜20 mL/h或＜80 mL/4 h或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。滿足上述1條標(biāo)準(zhǔn)即判定為重癥肺炎。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］制定。風(fēng)溫肺熱病痰熱壅肺型診斷標(biāo)準(zhǔn)：氣急脹滿，咳喘煩躁，痰黃稠或痰中帶血，面赤口渴，舌尖紅苔黃，脈滑數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)。2）依據(jù)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分預(yù)計病死率為20%～80%。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡＜45歲，或＞85歲；2）存在免疫抑制的患者（如白血病、中性粒細(xì)胞＜50×109/L、淋巴瘤、HIV感染、脾切除、移植術(shù)后以及應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物、大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等）；3）病毒性肺炎、肝病、泌尿系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染、感冒等引起的發(fā)熱患者；4）經(jīng)檢查證實由肺部腫瘤、肺結(jié)核引起的肺部感染發(fā)熱。滿足上述任意1條排除標(biāo)準(zhǔn)即不能入選。

1.3治療方法兩組均根據(jù)藥敏結(jié)果給予抗菌藥物、黏液溶解劑、抑酸劑、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、維持水/電解質(zhì)平衡、體位引流、必要時呼吸機(jī)輔助通氣和氣管插管吸痰改善通氣等常規(guī)治療。治療組另給予葦莖湯（葦莖20 g，薏苡仁20 g，冬瓜仁15 g，桃仁10 g）加味鼻飼，療程2周。

1.4觀察指標(biāo)觀察組和對照組均從治療開始后觀察60 d。比較兩組患者治療前及治療后4、7、14 d的臨床肺部感染評分（CPIS評分）、多器官功能障礙評分（Marshall評分）、中醫(yī)證候積分及28 d、60 d病死率。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料用列表資料分析，計量資料以（±s）表示，多組間比較采用方差分析，治療前后比較用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組重癥肺炎患者治療前后CPIS評分比較見表1。治療后兩組患者CPIS評分均較治療前明顯下降（P＜0.05）；觀察組治療后4 d CPIS評分明顯低于對照組同期水平（P＜0.05），但治療后7 d、14 d CPIS評分與對照組同期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2.2兩組重癥肺炎患者治療前后Marshall評分比較見表2。治療后兩組患者M(jìn)arshall評分均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后4 d Marshall評分低于對照組同期水平（P＜0.05），但治療后7 d、14 d Marshall評分與同期比較略低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組重癥肺炎患者治療前后CPIS評分比較（分，±s）

表1　兩組重癥肺炎患者治療前后CPIS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時段比較，△P＜0.05。下同。

組別治療7 d治療14 d觀察組5.53±1.51*3.92±1.72*對照組5.61±1.42*4.40±2.30*n 24 24治療前治療4 d 7.31±1.70 5.81±1.73*△7.71±1.40 6.81±1.92*

表2　兩組重癥肺炎患者治療前后Marshall評分比較（分，±s）

表2　兩組重癥肺炎患者治療前后Marshall評分比較（分，±s）

組別治療7 d治療14 d觀察組5.20±1.82*4.23±1.81*對照組5.62±1.90*4.81±2.41*n 24 24治療前治療4 d 6.32±2.20 5.21±2.42*△7.24±2.31 6.73±2.50*

2.3兩組重癥肺炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較見表3。治療后兩組患者中醫(yī)證候積分均較治療前下降，治療組治療后4、7、14 d中醫(yī)證候積分均低于對照組同期水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　兩組重癥肺炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3　兩組重癥肺炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

組別治療7 d治療14 d觀察組7.21±2.60*△6.21±1.81*△對照組9.11±2.20*8.40±2.31*n 24 24治療前治療4 d 11.20±2.417.51±2.40*△11.41±2.50 10.52±2.61*

2.4兩組重癥肺炎患者治療前后28 d、60 d患者生存情況比較見表4。兩組患者28 d和60 d病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4　兩組患者治療28 d、60 d的生存情況比較n（%）

3　討論

重癥肺炎患者起病急，多見于基礎(chǔ)疾病多，年老體弱患者，機(jī)體及呼吸道防御功能減退，口咽分泌物誤吸致使病原體進(jìn)入下呼吸道而發(fā)病。寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、痰稠、氣促為主要臨床表現(xiàn)，可迅速出現(xiàn)神昏、唇甲紫紺，常并發(fā)多臟器功能衰竭，早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、血流動力學(xué)紊亂，導(dǎo)致休克、酸中毒。雖然早期廣譜抗生素治療及全身支持治療已常規(guī)使用，但隨著病原體變異株的出現(xiàn)以及病原學(xué)診斷時間的滯后、耐藥性增加，目前發(fā)病率仍有不斷增高的趨勢，且病死率高［4］。

中醫(yī)認(rèn)為本病之發(fā)生是因本虛感邪，邪毒心包，甚則心陽暴脫，出現(xiàn)喘脫、昏迷、厥脫等各種危癥，又稱之為暴喘病、風(fēng)溫肺熱病、肺炎喘嗽。外邪、熱毒、痰濁相互搏結(jié)，邪盛正虛，復(fù)雜多變，為其病機(jī)特點(diǎn)，中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查顯示痰熱壅肺型最為多見。葦莖湯出自《備急千金藥方》，原治療肺癰，方中葦莖甘寒輕浮，善清肺熱，為肺癰必用之品，故用以為君。冬瓜仁清熱化痰，利濕排膿，能清上徹下，肅降肺氣，與葦莖配合則清肺宣壅，滌痰排膿；薏苡仁甘淡微寒，上清肺熱而排膿，下利腸胃而滲濕，二者共為臣藥。桃仁活血逐瘀，可助消癰，是為佐藥。方僅四藥，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，藥性平和，全方共具清熱化痰、逐瘀排膿之效。且藥性平和，不傷胃氣，更適宜年少體弱，虛實夾雜體質(zhì)［5］。現(xiàn)代藥理研究證明，該方具有消炎抗菌，有效排除機(jī)體廢痰，清除毒素，顯著改善患者的呼吸功能。葦莖可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能，并通過抑制炎癥細(xì)胞釋放NF-Ub，阻斷炎性介質(zhì)的釋放，減輕患者的炎癥反應(yīng)，從而減少重癥肺炎患者體內(nèi)毒素的吸收；另還具有清熱、利尿、鎮(zhèn)咳、解毒消炎的功效［6］。

筆者充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，結(jié)合中醫(yī)理論治療重癥肺炎，臨床療效確切。本研究結(jié)果表明，葦莖湯輔助治療重癥肺炎能夠提高療效。本研究采用的CPIS評分最早由Pugin等提出，該評分系統(tǒng)同時結(jié)合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，用來評估感染的嚴(yán)重程度，分值越高感染程度越重。Marshall評分目前常用的針對多臟器功能障礙綜合征病情嚴(yán)重程度評估的評分系統(tǒng)。本研究顯示，治療后兩組患者CPIS評分、Marshall評分均較治療前下降，治療組治療4 d CPIS評分和Marshall評分均低于對照組同期水平。綜上所述，對痰熱雍肺型重癥肺炎在基礎(chǔ)治療上加用中藥葦莖湯清熱解毒化痰宣肺治療，療效確切，值得臨床進(jìn)一步研究。

［1］楊會榮.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒重癥肺炎臨床隨機(jī)對照試驗的臨床研究［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，3（16）：48-50.

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2006版［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)2012版［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：68.

［4］盧才義，王示雯，趙玉生，等.肺部感染與老年多臟器功能衰竭的研究［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2006，26（4）：259-261.

［5］張芳.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肺炎50例臨床觀察［J］.中醫(yī)中藥，2014，12（13）：303-304.

［6］梅全喜.簡明實用中藥藥理手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：398.

R563.1

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1004-745X（2015）09-1668-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.062

2015-02-07）

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