杜燕麗　顧珮瑜★　王式林　吳　姣

呼吸系統(tǒng)功能評分指導COPD并呼吸衰竭患者機械通氣撤機探討

杜燕麗顧珮瑜★王式林吳姣

目的 探討呼吸系統(tǒng)功能評分指導慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并呼吸衰竭患者機械通氣撤機的價值。方法 70例COPD合并呼吸衰竭患者根據(jù)數(shù)字表法隨機分為兩組，觀察組（n=35例）根據(jù)呼吸功能評分結果選擇撤機時機，對照組（n=35例）根據(jù)傳統(tǒng)撤機方法撤機，比較兩組患者直接撤機成功率、無創(chuàng)輔助撤機率、重新插管率、總撤機成功率、總機械通氣時間、住ICU時間、住院時間及呼吸機相關性肺炎、肺部氣壓傷、胃腸道并發(fā)癥等發(fā)生率。結果 兩組患者在直接撤機成功率、無創(chuàng)輔助撤機率、重新插管率、總撤機成功率等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組機械通氣時間、住ICU時間及住院時間較對照組均明顯縮短（P＜0.05）；觀察組患者呼吸機相關性肺炎、肺部氣壓傷等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結論 呼吸系統(tǒng)功能評分可作為指導COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣撤機的有效指標，值得臨床推廣應用。

呼吸系統(tǒng)功能評分 慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭 機械通氣 撤機

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者由于呼吸生理功能和自身調節(jié)能力較差，常伴隨出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭，而機械通氣是目前臨床救治呼吸衰竭患者的主要措施。選擇最佳的呼吸機撤除時機十分重要，可明顯縮短通氣治療時間，并顯著性降低呼吸機相關肺炎（VAP）等并發(fā)癥的發(fā)生率［1］。目前多數(shù)醫(yī)務人員僅依靠臨床工作經(jīng)驗而選擇機械通氣的撤機時機，故撤機失敗率較高，對呼吸衰竭患者機械通氣治療的臨床效果造成嚴重影響［2，3］。因此，臨床需尋找一種可準確評估呼吸衰竭患者呼吸功能狀態(tài)而指導呼吸機撤除的評分標準。故本文擬探討呼吸系統(tǒng)功能評分對呼吸衰竭患者機械通氣撤機的指導價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇本院急診科2011年2月至2014年8月期間住院行機械通氣治療的70例COPD合并呼吸衰竭患者作為觀察對象，上述患者根據(jù)數(shù)字表法隨機分為兩組，對照組（n=35例）：男20例，女15例；平均年齡為（54.6±7.7）歲。格拉斯哥昏迷評分平均（6.8±0.8）分。觀察組（n=35例）：男21例，女14例；平均年齡（55.6±7.9）歲。格拉斯哥昏迷評分平均（6.8±0.7）分。兩組患者在性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本項目方案已經(jīng)本院倫理委員會批準，且患者家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者均給予抗感染休克、糾正機體內水電解質酸堿平衡紊亂、糖皮質激素抑制炎癥反應、補充營養(yǎng)物質等多種對癥支持治療。待患者呼吸生理功能狀態(tài)明顯好轉，同步間歇指令通氣（SIMV）作用頻率和壓力支持通氣（PSV）水平分別降至12次/ min和12cm H2O以下時，觀察組患者根據(jù)呼吸功能評分結果為3～4分，病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，呼吸功能明顯好轉時予以撤機，若無法耐受并且出現(xiàn)心率明顯增快、血壓迅速下降等情況者應予以無創(chuàng)輔助通氣或再插管處理。對照組患者根據(jù)常規(guī)有創(chuàng)通氣方法予以機械通氣治療，待患者病情逐漸好轉至呼吸機撤除條件，以SMIV+PSV作用方式予以常規(guī)步驟撤除呼吸機，使得SIMV作用頻率維持為5次/min，PSV水平范圍為5～7cm H2O，上述通氣指標穩(wěn)定4h后可以撤機和拔管。呼吸系統(tǒng)功能評分標準，見表1。

表1　呼吸系統(tǒng)功能評分標準

1.3撤機標準 撤機成功標準［4］：呼吸機撤除48h內無需輔助無創(chuàng)通氣治療或需再次行氣管插管治療。撤機失敗標準：呼吸機撤除后患者出現(xiàn)大汗淋漓、心慌、焦慮不安等臨床癥狀，心率＞140次/min，血壓＞180mmHg或＜90mmHg，48h內需再次行氣管插管或無創(chuàng)輔助通氣治療。

1.4觀察指標 比較兩組患者直接撤機成功率、無創(chuàng)輔助撤機率、重新插管率、總撤機成功率、總機械通氣時間、住ICU時間、住院時間及呼吸機相關性肺炎、肺部氣壓傷、胃腸道并發(fā)癥等發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者撤機情況比較 見表2。

表2　兩組患者撤機情況比較（%）

2.2兩組患者撤機臨床指標比較 見表3。

表3　兩組患者撤機臨床指標比較（±s）

表3　兩組患者撤機臨床指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別n機械通氣時間（h）住ICU時間（d）住院時間（d）觀察組355.8±1.2*8.2±1.9*17.4±4.3*對照組358.7±2.112.8±2.722.6±5.1

2.3兩組患者撤機并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4　兩組患者撤機并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3　討論

機械通氣是治療COPD合并呼吸衰竭的最佳措施，但機械通氣治療時間過長可誘導患者出現(xiàn)VAP等嚴重并發(fā)癥，而呼吸機撤除時機過早又可導致撤機失敗率和重新插管率明顯升高。故選擇恰當?shù)某窓C時機對呼吸衰竭患者機械通氣治療具有重要的臨床價值。目前國內多依據(jù)臨床癥狀體征和血氣分析指標判斷是否撤除呼吸機，但均缺乏客觀性［5］；國外醫(yī)務人員則認為淺快呼吸指數(shù)是評估呼吸衰竭患者呼吸生理功能狀態(tài)的理想指標，但診斷敏感性和特異性均較低［6］。因此，臨床尋找準確判斷患者呼吸功能狀態(tài)的標準，選擇最佳的撤除時機已逐漸成為醫(yī)務人員廣泛關注的問題［3］。本資料選擇吸氧濃度、自主呼吸頻率、PaO2、SIMV、PSV等作為呼吸系統(tǒng)功能評分內容，如總分＜7分可診斷呼吸生理功能為輕度障礙，不需要采取機械通氣治療，常規(guī)方法吸氧治療就可滿足呼吸衰竭患者的通氣功能需要，因為臨床可將此評分制作為呼吸機撤除的時間窗，整個評分系統(tǒng)具有較高的可行性和安全性，近些年已逐漸應用于呼吸衰竭患者撤機時機選擇的評估標準［7，8］。國內相關研究認為［7，8］，呼吸系統(tǒng)功能評分達3～4分時行撤機可明顯提高直接撤機成功率，避免重復插管，效果優(yōu)于達5～6分時再行撤機。因此本資料選擇呼吸系統(tǒng)功能評分為3～4分時作為撤機的時機。結果顯示，兩組患者在直接撤機成功率、無創(chuàng)輔助撤機率、重新插管率、總撤機成功率等方面比較無明顯差異，但是觀察組機械通氣時間、住ICU時間及住院時間較對照組均明顯縮短，且呼吸機相關性肺炎、肺部氣壓傷等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，由此可知，呼吸系統(tǒng)功能評分可作為指導COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣撤機的有效指標，值得臨床推廣應用。

1 白仙草，盧經(jīng)偉.AECOPD患者機械通氣撤機失敗的原因分析及對策.臨床肺科雜志，2013，18（10）：1900～1901.

2 溫興杰，葉高峰，湯文杰.序貫機械通氣治療在慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭撤機中的應用價值研究.國際呼吸雜志，2010（8）：487～489.

3 任世友，李娜，王茂筠，等.呼吸機撤機失敗的原因分析及探討.臨床肺科雜志，2010，15（6）：775～777.

4 劉結根.機械通氣治療中樞性呼吸衰竭撤機影響因素分析.實用臨床醫(yī)學，2010（9）：32～34.

5 樊滿松.呼吸系統(tǒng)功能評分在COPD合并呼吸衰竭患者撤離呼吸機中的評估價值.臨床醫(yī)學，2014，34（1）：47～48.

6 鄭大偉，曾祥彬，高峰，等.呼吸系統(tǒng)功能評分指導機械通氣治療呼吸衰竭撤機的臨床研究.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2013，12（2）：146～149.

7 陳偉杰，謝偉武.呼吸系統(tǒng)功能評分體系對機械通氣撤機時機的指導作用.熱帶醫(yī)學雜志，2013，13（12）：1504～1506.

8 萬小兵，陳宇潔，陸海英.呼吸系統(tǒng)功能評分對呼吸衰竭患者撤除呼吸機時機的指導作用.貴陽醫(yī)學院學報，2014，39（6）：899～901.

430077 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院急診科