張　斌　施維群　楊育林

·中醫(yī)論壇·

清腸合劑灌腸治療乙肝肝硬化患者療效觀察

張斌施維群楊育林

肝硬化是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝纖維組織增生、并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)的破壞；病變逐漸進(jìn)展，是嚴(yán)重和不可逆的肝臟疾?。?］。尤其是乙肝肝硬化，是各型肝硬化中發(fā)病率最高的，后期病死率高。作者在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加用中藥清腸合劑保留灌腸治療取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年2月至2014年5月收集的70例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中西醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)型乙肝肝硬化的住院患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，按1：1的比例隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各35例。觀察組中，男23例，女12例，平均（51.12±15.65）歲；Child-Pugh A級8例，B級16例，C級11例。對照組中，男25例，女10例，平均（50.86±14.21）歲；Child-Pugh A級7例，B級18例，C級10例。治療前兩組患者在性別、年齡、Child-Pugh分級等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 同時符合西醫(yī)及中醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)，即確診為乙肝肝硬化同時滿足中醫(yī)辨證屬于濕熱蘊(yùn)結(jié)型的條件方可入組。（1）西醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2004年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化病專委會制訂的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］及2005年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中關(guān)于乙肝肝硬化的診斷部分。確診為乙肝肝硬化。（2）中醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2011年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化病專委會制定的《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識》中肝硬化的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)［3］，中醫(yī)辨證屬于濕熱蘊(yùn)結(jié)證。1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）入院前1周內(nèi)使用過抗生素及菌群調(diào)節(jié)劑者。（2）合并膽道感染、胰腺炎等疾病。（3）脾臟切除及有嚴(yán)重心肺腎疾病患者。（4）有消化道出血、有痔瘡出血或肛裂者。（5）孕婦及哺乳期婦女。（6）合并肝癌或肝衰竭患者。

1.4治療方法 （1）清腸合劑制備及用法：用生大黃、熟附片、白芨、地榆各30g煎取汁100ml備用。使用前加熱至35℃～40℃。（2）清腸合劑的灌腸方法：患者取臥位，臀部抬高10cm，將肛管插入直腸20～30cm，使用輸液器上的速度調(diào)節(jié)器來控制壓力，30min滴完，之后保留≥1h。灌腸過程中如患者感覺有便意或腹脹加重，應(yīng)囑其做深呼吸以放松腹部肌肉，如患者出現(xiàn)面色蒼白、心跳加快、腹痛加劇等，應(yīng)立即停止灌腸。

1.5治療方案 兩組患者均給予核苷類抗病毒、護(hù)肝、退黃、補(bǔ)充白蛋白、抗纖維化及對癥支持治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用中藥清腸合劑灌腸，1次/d，對照組僅給予上述常規(guī)綜合治療。兩組療程均為15d。治療前及療程結(jié)束后分別對患者的凝血功能、常規(guī)肝功能試驗等相關(guān)指標(biāo)及癥狀積分（見表1）進(jìn)行療效對比和數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計。

表1　癥狀積分表

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后總膽紅素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）及凝血酶原時間（PT）變化比較 見表2。

表2　觀察組及對照組治療前后肝功能及凝血功能指標(biāo)變化結(jié)果（±s）

表2　觀察組及對照組治療前后肝功能及凝血功能指標(biāo)變化結(jié)果（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別TBIL （μmol/L）ALB （g/L）PT（s）觀察組治療前58.94±19.0830.61±4.7317.48±2.09治療后22.03±4.50**#34.18±1.95*16.13±1.89*對照組治療前53.24±14.3031.27±4.6117.32±2.28治療后31.31±9.46**33.45±3.53*16.29±1.45*

2.2兩組治療后癥狀積分變化比較 見表3。

表3　觀察組和對照組治療前后癥狀積分變化比較（±s）

表3　觀察組和對照組治療前后癥狀積分變化比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.01

組別n癥狀積分治療前治療后觀察組356.90±1.912.80±1.32*#對照組356.80±1.69 4.80±1.55*

3　討論

中醫(yī)學(xué)雖然無肝硬化的病名， 但是與其相關(guān)的臨床癥狀早有記載，散在于中醫(yī)學(xué)上“積聚”、“黃疸”、“臌脹”、 “濕溫”等的描述中，如《素問·平人氣象論》：“溺黃赤，安臥者，……目黃者曰黃疸”。目前臨床上一般認(rèn)為肝硬化代償期多屬于中醫(yī)“積聚”的范疇， 失代償期多屬“臌脹”范疇。現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為乙肝肝硬化與“濕”、“熱”、“毒”關(guān)系最密切，兼夾“瘀”，晚期出現(xiàn)“虛”候。證型主要以濕熱蘊(yùn)結(jié)為主多兼夾瘀血內(nèi)阻。因濕、熱、毒熾盛，充斥三焦，犯及氣血；濕熱盛則郁久化毒，而濕毒纏綿，病情易反復(fù)，易入營血，出現(xiàn)氣滯血瘀，虛虛實實，頑惡深伏，損及臟腑、傷人正氣，難治難愈［4］。以清熱解毒利濕、活血化瘀、通腑瀉濁、扶正祛邪相結(jié)合為治法的觀點已被廣泛接受。但傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)治法多采用湯劑口服，部分患者長期服用會不同程度加重消化道癥狀。相對于傳統(tǒng)湯藥，中醫(yī)外治法可較好的避免以上副作用，安全性高，易被患者接受，具有廣闊的前景。而中藥保留灌腸是外治法中較重要的一種方法。

傳統(tǒng)中藥灌腸歷史悠久，療效確切。清代“外治之宗”吳尚先提出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳。……雖治于外，無殊治在內(nèi)也”，強(qiáng)調(diào)內(nèi)治與外治原理的一致性。為中藥保留灌腸治療肝硬化提供了理論依據(jù)。作者所使用的“清腸合劑”主方由生大黃、熟附片、白芨、地榆四味中藥組成。大黃，味苦，氣大寒，陰中之陰，其性甚速，而不可守，善蕩滌積滯，破積聚，消腫脹等。附子，味辛，氣溫大熱，陽中之陽，無經(jīng)不達(dá)，走而不過，有斬關(guān)奪門之功。但生附子毒性較大，安全性不高，本方改為熟附子，毒性大減，既保證了安全性又兼具療效。地榆味苦、酸、澀，微寒，歸肝、大腸經(jīng)，屬陰中之陽也，善涼血止血。臨床上常用于治療便血、痔血、血痢、崩漏等病癥；現(xiàn)代藥理［5］研究表明，地榆外用時具有預(yù)防控制感染，減少滲出，加速愈合等功用。白芨味辛、苦、甘、澀，微寒，屬陽中之陰，歸肺、肝、胃經(jīng)。有收斂止血，消腫生肌之功。臨床上常用于咯血、吐血等血證；以及癰瘡腫毒、肛裂等病癥。四藥組合后保留灌腸，使藥性陰陽平衡，共奏通腑瀉濁、清熱解毒利濕兼以活血化瘀、扶正祛邪之功。

本資料結(jié)果顯示，中藥清腸合劑保留灌腸可顯著降低中醫(yī)辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)型乙肝肝硬化患者的TBIL水平。在升高ALB含量、縮短PT方面兩組效果均較好，但觀察組與對照組之間無顯著差異，還可以明顯減輕濕熱蘊(yùn)結(jié)型乙肝肝硬化患者的相關(guān)臨床癥狀。綜上所述，中藥清腸合劑保留灌腸作為治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型乙肝肝硬化的一種新療法，療效確切，值得進(jìn)一步研究。

1 危北海，張萬岱，陳治水，等.肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案（草案）.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2004，24（10）：869～871.

2 危北海，張萬岱，陳治水，等.肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案. 世界華人消化雜志，2004，12（11）：2694～2696.

3 劉成海，危北海，姚樹坤，等. 肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2011，19（4）：277～279.

4 吳銳，伍津津.中醫(yī)藥治療內(nèi)毒素血癥進(jìn)展及對策. 實用中西醫(yī)結(jié)合雜志， 1994，7（12）：749.

5 夏紅， 孫立立， 孫敬勇， 等. 地榆化學(xué)成分及藥理活性研究進(jìn)展. 食品與藥品，2009， 11（07）：67～69.

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院（張斌）

310000 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（施維群 楊育林）