吳曉琰 陳曉棟 丁鵬 顧黎雄 姚曉東 丁瑜潔 沈聰聰

·論著·

皮膚磨削術(shù)聯(lián)合氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療鼻部結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌25例

吳曉琰 陳曉棟 丁鵬 顧黎雄 姚曉東 丁瑜潔 沈聰聰

目的 探討皮膚磨削術(shù)聯(lián)合氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（ALA-PDT）治療鼻部結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌（BCC）的療效。方法 25例經(jīng)病理確診、皮損面積＞1 cm2、無骨或軟骨侵犯的鼻部結(jié)節(jié)型BCC患者，實(shí)施皮膚磨削術(shù)聯(lián)合ALA-PDT治療。首先去除腫瘤病灶（對(duì)于突出皮膚表面的病灶先實(shí)施切削術(shù)，然后實(shí)施磨削術(shù)），術(shù)后創(chuàng)面即刻避光條件下外敷20%氨基酮戊酸3～4 h，然后平均100 J/cm2LED光照射20 min。ALA-PDT每周1次，連續(xù)3周。術(shù)后觀察創(chuàng)面愈合情況和時(shí)間；1年后隨訪觀察腫瘤復(fù)發(fā)、瘢痕形成、外觀效果等情況，并做出綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果 25例患者未見創(chuàng)面感染，平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為（11.2±1.3）d。術(shù)后1年未見復(fù)發(fā)病例；1例患者發(fā)生瘢痕攣縮，3例患者有輕度的瘢痕增生，4例患者遺留凹陷性瘢痕。除1例患者對(duì)術(shù)后外觀基本滿意外，24例患者均對(duì)術(shù)后外觀滿意。結(jié)論 皮膚磨削術(shù)聯(lián)合ALA-PDT治療鼻部結(jié)節(jié)型BCC操作簡便，創(chuàng)面愈合快，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，患者滿意度高，值得臨床推廣。

癌，基底細(xì)胞；皮膚磨擦術(shù)；氨基酮戊酸；光化學(xué)療法

基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是臨床上最常見的皮膚惡性腫瘤，發(fā)病率占所有皮膚惡性腫瘤的65%～70%，且發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)［1］。鼻部BCC由于其位置的特殊性，加之此部位皮膚張力相對(duì)較大，可切除范圍也相對(duì)局限，傳統(tǒng)的手術(shù)方法（如直接切除縫合、游離植皮、任意皮瓣）覆蓋創(chuàng)面有一定的難度，術(shù)后外觀美容效果不夠理想［2］；而單純光動(dòng)力療法治療結(jié)節(jié)型BCC效果欠佳［3-4］。2011年12月以來，我們采取皮膚磨削術(shù)聯(lián)合氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（aminolevulinic acid photodynamic therapy，ALA-PDT）治療25例鼻部較大面積結(jié)節(jié)型BCC患者，術(shù)后隨訪1年腫瘤無復(fù)發(fā)，且治愈后的外觀滿意度高，取得了較理想的治療效果。

病例和方法

一、臨床資料

研究對(duì)象為2011年12月至2013年2月期間至南通大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科就診的25例鼻部結(jié)節(jié)型BCC患者，其中男14例，女11例。發(fā)病年齡47～86（68.16±9.81）歲。病程 10個(gè)月至 12年［（3.52±2.99）年］。皮損1.0 cm×1.0 cm到2.5 cm×1.8 cm。發(fā)病部位（按主要累及區(qū)域）依次為：鼻翼11例，鼻尖6例，鼻背5例，鼻根3例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①鼻部結(jié)節(jié)型BCC經(jīng)病理確診（詳細(xì)記錄病理檢查取材位置）；②無骨或軟骨侵犯（MRI檢查）；③皮損面積＞1 cm2，傳統(tǒng)手術(shù)方法治療困難；④無明顯手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有光敏史或光敏性疾病患者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性光敏性皮炎等；②服用光敏性藥物者；③卟啉癥或?qū)策^敏者；④凝血功能異常的患者及妊娠或哺乳期婦女。

二、主要儀器與試劑

皮膚磨削機(jī)：韓國Ex-factory生產(chǎn)，型號(hào)：STRONG 204，輸出功率0～32 V。光動(dòng)力治療儀：武漢亞格光電醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：LED-IB，波長（633±10）nm，功率密度20～100 mW/cm2。氨基酮戊酸：ALA（商品名：艾拉），118 mg/支，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)。

三、治療方法

整個(gè)治療過程分兩個(gè)階段進(jìn)行，即皮膚磨削術(shù)和3次ALA-PDT。

1.第一階段（皮膚切削與磨削術(shù)）：在腫瘤皮損邊緣3 mm處，用記號(hào)筆標(biāo)記手術(shù)范圍。常規(guī)消毒、局部麻醉后，用手術(shù)刀片切削突出皮表的腫瘤組織，然后用皮膚磨削機(jī)在標(biāo)記的范圍內(nèi)進(jìn)行磨削。磨削采用向心式、單向磨削方法，即從腫瘤外圍標(biāo)記處漸次向中心移行磨削。腫瘤組織質(zhì)地較脆，未侵犯的組織質(zhì)地較韌，磨削時(shí)注意手感，掌握磨削深度，既要徹底去除病灶，又不宜磨削過深而過度損傷正常組織。磨削創(chuàng)面可酌情電灼止血。

2.第二階段（ALA-PDT）：一般于患者磨削術(shù)后即刻進(jìn)行ALA-PDT，根據(jù)每1 cm2皮損面積外用ALA粉劑118 mg計(jì)算ALA用量。將每支ALA粉劑用0.5 ml無菌注射用水稀釋配制（含賦形劑濃度23.6%，其中ALA有效濃度20%），敷于患處并用保鮮膜密封，黑布遮光，3～4 h后照射。敷藥后要求患者盡量不外出，以免強(qiáng)光照射患處。照射劑量根據(jù)患者局部皮損情況及照射時(shí)疼痛的耐受度確定，一般 75 ～ 140 J/cm2，平均 100 J/cm2，照射時(shí)間 20 min。治療后創(chuàng)面外敷凡士林紗布，干紗布覆蓋包扎。每周治療1次，連續(xù)3周。

四、術(shù)后觀察與隨訪

近期觀察創(chuàng)面愈合情況，記錄完全愈合時(shí)間。1年后隨訪，①腫瘤復(fù)發(fā)情況：常規(guī)體檢觀察，必要時(shí)原腫瘤發(fā)生位置病理活檢；②瘢痕形成情況：瘢痕的形態(tài)、色澤、質(zhì)地等；③外觀效果：由患者對(duì)外觀進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。收集影像資料，填寫隨訪表，調(diào)查患者滿意度并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，判定療效。

結(jié) 果

一、術(shù)后近期觀察與隨訪情況

近期觀察：治療后患者局部均有不同程度的潮紅腫脹、干燥脫屑和色素沉著，給予對(duì)癥處理和觀察后消退。25例患者未見創(chuàng)面感染，平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為（11.2±1.3）d。

術(shù)后1年隨訪，5例患者原病灶部位取組織行病理檢查，無1例復(fù)發(fā)；14例患者因各種原因拒絕再次病理檢查，故門診行皮膚鏡檢查，留取影像資料分析，經(jīng)驗(yàn)性診斷無1例復(fù)發(fā)；6例患者拒絕門診隨訪，故電話隨訪，無1例復(fù)發(fā)。1例發(fā)生瘢痕攣縮；3例有輕度的瘢痕增生；4例遺留凹陷性瘢痕。1例患者對(duì)術(shù)后外觀基本滿意，24例滿意。

二、典型病例

例1男，51歲。因左鼻翼、鼻尖部潰瘍2年來院就診?；颊?年前左鼻翼無明顯誘因下出現(xiàn)赤豆大小的淡紅色丘疹，逐漸增大，反復(fù)破潰，并漸侵犯鼻尖部，自覺偶有疼痛。皮膚科情況：左鼻翼延伸至鼻尖部2.5 cm×1.8 cm淡紅色潰瘍面，呈蠶蝕狀改變，表面有痂皮附著，壓之疼痛，境界清，邊緣呈堤狀隆起，基底浸潤（圖1）。根據(jù)臨床及病理診斷：鼻部結(jié)節(jié)型BCC。行皮膚切削與磨削術(shù)聯(lián)合3次ALA-PDT治療。術(shù)后3 d內(nèi)創(chuàng)面輕度腫脹、滲出；術(shù)后5 d創(chuàng)面干燥，結(jié)薄痂；術(shù)后10 d創(chuàng)面基本愈合。術(shù)后1年隨訪，創(chuàng)面皮膚平滑，未見明顯瘢痕（圖1）。

例2男，69歲，因鼻尖部腫塊4年來院就診，患者3年前發(fā)現(xiàn)鼻脊部出現(xiàn)一芝麻大小的褐色腫物，無自覺癥狀，未重視，近2年來腫物逐漸增大，顏色加深，現(xiàn)約蠶豆大小，呈黑色，無明顯不適。皮膚科情況：鼻脊部見一直徑約1.5 cm的黑色結(jié)節(jié)，境界清楚，明顯隆起，表面光滑，基底浸潤，中央無破潰，無毛細(xì)血管擴(kuò)張（圖2）。根據(jù)臨床及病理診斷：鼻部結(jié)節(jié)型BCC。行皮膚磨削術(shù)聯(lián)合3次ALA-PDT治療。術(shù)后5 d創(chuàng)面紅腫、滲出；術(shù)后8 d局部結(jié)厚痂，予清痂后行第二次PDT；術(shù)后16 d創(chuàng)面基本愈合。術(shù)后1年隨訪，創(chuàng)面皮膚平滑，未見明顯瘢痕（圖2）。

討 論

面部BCC治療首選手術(shù)切除，單純手術(shù)后復(fù)發(fā)率大約為4.2%［5］。Mohs顯微描記外科手術(shù)（Mohs microscopy surgery，MMS）能確保完全切除病灶而又盡可能多地保留沒有受累的皮膚［6］，對(duì)于原發(fā)性BCC的5年治愈率達(dá)99%，復(fù)發(fā)性BCC的5年治愈率達(dá) 94.4%［5，7］。除此之外，面部 BCC 治療術(shù)后還應(yīng)盡量保持患者正常的外觀。對(duì)于鼻部結(jié)節(jié)型BCC來說，單純手術(shù)切除和MMS都會(huì)面臨創(chuàng)面修復(fù)問題，切除后創(chuàng)面張力大，直接縫合困難；游離植皮術(shù)后皮片不易成活，即便成活術(shù)后也呈“補(bǔ)丁”樣外觀；鄰近皮瓣修復(fù)往往需要跨組織分區(qū)操作，會(huì)產(chǎn)生明顯瘢痕、畸形，影響美觀。基于上述現(xiàn)狀，皮膚外科醫(yī)師亟需一種新的療法治療鼻部較大面積結(jié)節(jié)型BCC，達(dá)到既治愈腫瘤，又降低治療難度，同時(shí)能盡量保持患者正常外觀的目的。

ALA-PDT的優(yōu)點(diǎn)：①在靶病灶區(qū)可選擇性濃集和激光選擇性照射，即雙重選擇性使其具有高選擇性和高靶向性，反應(yīng)局限于腫瘤組織，不影響周圍正常組織或影響很小，正常組織和器官的外形和功能常得以保存；②無蓄積現(xiàn)象，可快速清除，能重復(fù)治療，具有傳統(tǒng)手術(shù)和放療、化療無法比擬的優(yōu)點(diǎn)［8］。目前國內(nèi)外應(yīng)用ALA-PDT治療不同類型的BCC，療效有較大的差別［9］，其中 ALA-PDT 對(duì)于淺表型BCC的療效較好，文獻(xiàn)報(bào)道的治愈率為87%~97%［10］；但對(duì)于結(jié)節(jié)型BCC單純ALA-PDT治療效果欠佳，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，文獻(xiàn)報(bào)道治愈率為53%~76%［3-4］。有研究者采用手術(shù)切除聯(lián)合ALA-PDT治療BCC，療效肯定，復(fù)發(fā)率低，但與單純手術(shù)切除治療一樣面臨創(chuàng)面修復(fù)困難、術(shù)后美容效果欠佳的問題［11］。

圖1 例1鼻部結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌皮膚切削與磨削術(shù)聯(lián)合ALA-PDT治療前后 1A：術(shù)前；1B：皮膚磨削術(shù)后即刻；1C：ALA-PDT治療中；1D：術(shù)后1年隨訪，創(chuàng)面皮膚平滑，輕度萎縮；1E：治療前皮損組織病理檢查（HE×50）：真皮內(nèi)條索狀不規(guī)則基底樣細(xì)胞團(tuán)塊增生，增生細(xì)胞周邊排列成柵欄狀，可見收縮間隙；1F：治療后1年原皮損處組織病理檢查（HE×50）：表皮突變平，真皮內(nèi)膠原不規(guī)則增生，排列輕度致密，伴毛細(xì)血管增生

圖2 例2鼻部結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌皮膚切削與磨削術(shù)聯(lián)合ALA-PDT治療前后 2A：術(shù)前；2B：皮膚切削與磨削術(shù)后即刻；2C：ALA-PDT治療中；2D：術(shù)后1年隨訪，創(chuàng)面皮膚平滑，未見明顯瘢痕；2E：治療前皮損組織病理檢查（HE×100）：真皮內(nèi)基底樣細(xì)胞團(tuán)塊增生，增生細(xì)胞周邊排列成柵欄狀，可見收縮間隙，伴少許黏液沉積；2F：治療后1年原皮損處組織病理檢查（HE×50）：表皮突變平，真皮內(nèi)膠原及成纖維細(xì)胞增生，伴毛細(xì)血管增生

皮膚磨削術(shù)是一項(xiàng)歷史悠久的皮膚外科技術(shù)，在表皮腫瘤，如光線性角化、Bowen病等治療方面有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［12］。皮膚磨削術(shù)是對(duì)表皮和真皮淺層進(jìn)行磨削，去除異常組織和粗糙不平的表皮層。采用皮膚磨削術(shù)磨削創(chuàng)面，可以保證創(chuàng)面的平緩，維持創(chuàng)面“坡狀”形態(tài)，有利于創(chuàng)面遺留附件上皮和創(chuàng)緣表皮的爬行生長［13］。此法最大的優(yōu)點(diǎn)是無需縫合，依靠殘存的皮膚附件上皮和創(chuàng)緣表皮的增殖使傷口愈合,達(dá)到治療疾病和盡量保持患者正常外觀的目的。

由于單純ALA-PDT治療結(jié)節(jié)型BCC存在較高復(fù)發(fā)率［3-4］，自 2011年12月，我們嘗試 ALA-PDT與簡便易行的皮膚磨削術(shù)聯(lián)合對(duì)鼻部較大面積結(jié)節(jié)型BCC進(jìn)行治療并評(píng)估療效，經(jīng)過最短1年的隨訪，本組25例無復(fù)發(fā)，且術(shù)后的外觀效果滿意度較高。相對(duì)于傳統(tǒng)的BCC手術(shù)切除治療，該聯(lián)合療法具有下列特點(diǎn)：①操作簡便，皮膚磨削術(shù)是皮膚外科醫(yī)生的入門技術(shù)，相比較于游離植皮、皮瓣技術(shù)、MMS等技術(shù)更易掌握，且手術(shù)時(shí)間大大縮短；②經(jīng)過ALA-PDT治療后，磨削創(chuàng)面愈合時(shí)間平均僅11 d，愈合速度之快超過預(yù)期，考慮是否與633 nm的LED紅光促進(jìn)傷口愈合有關(guān)，這有待進(jìn)一步驗(yàn)證；③患者對(duì)術(shù)后外觀效果較理想，本組中共有8例患者形成不同程度的瘢痕，包括瘢痕攣縮1例、輕度瘢痕增生3例和凹陷性瘢痕4例，考慮與腫瘤侵犯層次差異導(dǎo)致磨削深度的不同所致。除1例患者因腫瘤侵犯較深，術(shù)后出現(xiàn)局部的攣縮變形導(dǎo)致外觀欠滿意外，其余患者都獲得較為滿意的術(shù)后外觀。

皮膚磨削術(shù)聯(lián)合ALA-PDT治療鼻部結(jié)節(jié)型BCC發(fā)揮了ALA-PDT和皮膚磨削術(shù)的優(yōu)勢(shì)，克服了單一療法的局限性。皮膚磨削術(shù)形成的創(chuàng)面有利于光敏劑的滲透和吸收，增強(qiáng)ALA-PDT的療效；而磨削形成的坡狀創(chuàng)面又利于皮膚附屬器極為豐富的鼻部創(chuàng)面的愈合；同時(shí)LED紅光本身可能也有促進(jìn)傷口愈合的效果，后兩個(gè)因素導(dǎo)致了創(chuàng)面的快速愈合，形成較理想的外觀。但本研究也還存在以下缺陷：病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間偏短，皮膚磨削對(duì)于光敏劑和激光能量吸收的影響如何以及磨削術(shù)本身會(huì)不會(huì)造成腫瘤的種植等尚需進(jìn)一步觀察和探討。

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Dermabrasion combined with aminolevulinic acid-based photodynamic therapy for the treatment of nasal nodular basal cell carcinoma:25 case reports

Wu Xiaoyan*,Chen Xiaodong,Ding Peng,Gu Lixiong,Yao Xiaodong,Ding Yujie,Shen Congcong.*Department of Dermatovenereology,Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong 226001,Jiangsu,China

Chen Xiaodong,Email:dermatochen@163.com

ObjectiveTo investigate the efficacy of dermabrasion combined with aminolevulinic acid-based photodynamic therapy（ALA-PDT）for the treatment of nasal nodular basal cell carcinoma（nBCC）.MethodsTwentyfive patients who were pathologically diagnosed as nasal nBCC with lesion area＞1 cm2but no bone or cartilage involvement,were included in this study and treated with dermabrasion combined with ALA-PDT.At first,the part of tumor protruding outside the skin was removed by artherectomy,then dermabrasion was carried out.The wound surface was topically treated with 20%aminolevulinic acid solution for 3－4 hours away from light immediately after surgery,then irradiated with LED light at a mean dose of 100 J/cm2for 20 minutes.ALA-PDT was performed once a week for 3 consecutive weeks.The degree of and time required for wound healing were assessed,and tumor recurrence,cicatrization and appearance outcomes were observed during 1 year after surgery.Efficacy was assessed comprehensively.ResultsNo postoperative wound infection occurred in these patients,and the average time for wound healing was （11.2±1.3）days.During 1 year after the treatment,no recurrence was found,while cicatricial contracture developed in 1 case,mild proliferative scar in 3 cases,and depressed scar in 4 cases.All the patients were satisfied with the treatment outcomes,except 1 patient who was basically satisfied.ConclusionsDermabrasion combined with ALA-PDT is easy to operate with rapid wound healing,low postoperative recurrence rate and high degree of patient satisfaction,and is worthy of clinical promotion.

Carcinoma,basal cell;Dermabrasion;Aminolevulinic acid;Photochemotherapy

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.04.009

南通市級(jí)社會(huì)事業(yè)科技創(chuàng)新與示范計(jì)劃項(xiàng)目（HS2012063）

226001南通大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚性病科（吳曉琰、陳曉棟、顧黎雄、姚曉東、丁瑜潔、沈聰聰）；南通市婦幼保健院（丁鵬）

陳曉棟，Email：dermatochen@163.com

2014-07-31）

（本文編輯：顏艷）