向志 崔盤根 宗文凱 劉毅 陳敏 王寶璽

·Meta分析·

關節(jié)病性銀屑病與代謝綜合征關聯(lián)的系統(tǒng)評價

向志 崔盤根 宗文凱 劉毅 陳敏 王寶璽

銀屑病是皮膚科常見的一種慢性、復發(fā)性炎癥性疾病，關節(jié)病性銀屑病是合并關節(jié)炎癥狀的銀屑病，可累及外周及中軸關節(jié)。有報道，約三分之一銀屑病患者罹患關節(jié)病性銀屑?。?］。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者患心血管疾病及代謝綜合征的風險比一般人群增加［2-4］，且在重型銀屑病及關節(jié)病性患者中，風險更高［5］。針對此發(fā)現(xiàn)，近年來多項研究對關節(jié)病性銀屑病患者中代謝綜合征的患病率進行了調(diào)查，我們旨在通過對相關文獻進行Meta分析，比較合并關節(jié)炎及無關節(jié)炎銀屑病患者代謝綜合征的患病風險。

一、資料與方法

1．文獻檢索：采用的檢索數(shù)據(jù)庫包括The Cochrane Library、Embase（Medline）、Pubmed、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等，檢索1974年1月至2014年7月公開發(fā)表的關于關節(jié)病性銀屑病與代謝綜合征的論著。英文檢索詞為“psoriatic arthritis”和“metabolic syndrome”，中文檢索詞為“關節(jié)病性銀屑病”及“代謝綜合征”。

2．納入和排除標準：納入所有關節(jié)病性銀屑病及尋常性銀屑病患者中代謝綜合征患病情況的研究：包括橫斷面研究、回顧性研究、隊列研究等。原始文獻中收集病例符合以下條件：①關節(jié)病性銀屑病及非關節(jié)病性銀屑病診斷經(jīng)皮膚科醫(yī)師及或風濕免疫科醫(yī)師明確診斷；②代謝綜合征診斷符合NCEP-TPⅢ標準或WTO標準［6-7］；③患者對研究過程知情同意。各研究中關節(jié)病性銀屑病、尋常性銀屑病及代謝綜合征診斷標準一致。研究試驗設計中診斷標準不嚴謹?shù)挠枰耘懦?，不滿足上述標準的文獻予以排除。

3．文獻選擇和質(zhì)量評價：按照中英文主題詞對各數(shù)據(jù)庫進行檢索，根據(jù)文獻標題和摘要進行初步篩選，排除不符合要求的文獻，對初篩后的文獻閱讀全文，明確試驗設計細節(jié)等，確定是否將其最終納入。在符合要求的文獻中查找并刪除重復發(fā)表的文獻，對納入文獻提取數(shù)據(jù)，包括作者、發(fā)表年份、研究對象的國別、年齡、病例來源、代謝綜合征的患病率等，以上過程由兩名研究者分別進行，意見有差異時由第三人決定。采用Micha等［8］制定的質(zhì)量評分量表對各文獻研究進行質(zhì)量評價，0～3分為低質(zhì)量研究，4～5分為高質(zhì)量研究。

4．統(tǒng)計分析：采用STATA 12.0軟件對關節(jié)病性與非關節(jié)病性銀屑病患者中代謝綜合征的患病比值比（OR）為指標進行Meta分析。建立Meta分析資料數(shù)據(jù)庫，采用Q檢驗和I2進行異質(zhì)性檢驗，評價研究間異質(zhì)性的大小，I2＜50%，無異質(zhì)性，選用固定效應模型；I2＞50%，有異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析。根據(jù)異質(zhì)性大小選用不同的模型分析，然后計算出多個研究統(tǒng)計量加權合并后的平均統(tǒng)計量，并評價是否具有統(tǒng)計學意義，生成森林圖。采用Eggers檢驗評價發(fā)表偏倚。

二、結果

1.檢索和評價結果：對Web of Knowledge英文文獻數(shù)據(jù)庫及The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫進行檢索，未查到有關關節(jié)病性銀屑病與代謝綜合征關聯(lián)的研究。檢索Embase（Elsevier）及Pubmed分別得到可供初篩的文獻221篇、99篇；中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)中文文獻數(shù)據(jù)庫未檢索到相關文獻。經(jīng)初篩后得到研究文獻36篇，通過標題及全文閱讀去除重復文獻15篇，排除不符合納入標準的文獻16篇后，1篇為會議論文，無具體病例納入標準，予以排除；1篇文獻通過敏感性分析導致結果不穩(wěn)定，予以排除。最終納入3篇文獻進行Meta分析［9-11］。

2.納入文獻特征：3篇文獻研究類型包括2篇橫斷面研究及1篇隊列研究，來源于加拿大及美國。研究對象為關節(jié)病性銀屑病及非關節(jié)病性銀屑病患者，涉及974例研究對象。按照Micha等制定的文獻質(zhì)量標準，3篇文獻評分為4～5分，文獻質(zhì)量高。見表1。

3.異質(zhì)性檢驗及Meta分析結果：對納入Meta分析的3項研究先行異質(zhì)性檢驗，顯示各研究間沒有異質(zhì)性（I2=0，χ2=0.96，P=0.62），選擇固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，合并后的 OR=1.43（95%CI=1.08～1.88），差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.49，P=0.01），表明關節(jié)病性銀屑病患者中，代謝綜合征的患病率顯著高于非關節(jié)病性者。Eggers檢驗結果未發(fā)現(xiàn)有顯著性發(fā)表偏倚，認為沒有潛在的偏倚對結論有實質(zhì)性影響（t=1.84，P=0.32）。

三、討論

代謝綜合征是包括高血壓、糖尿病或糖耐量受損、高血脂及中心性肥胖等一組代謝紊亂臨床癥候群，是心血管疾病的高危因素。Armstrong等［4］對銀屑病與代謝綜合征的關聯(lián)性進行了綜述及Meta分析，結果顯示，銀屑病患者患代謝綜合征的風險是一般人群的2.26倍。吳大興等［12］納入5篇文獻進行Meta分析，結果表明，銀屑病患者患代謝綜合征的風險是一般人群的2.14倍，與Armstrong等結論一致。由此可見，銀屑病與代謝綜合征關系密切，銀屑病患者合并代謝綜合征顯著高于一般人群。有研究［13］發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者罹患心血管疾病的風險有所增加，心血管疾病是銀屑病患者死亡的主要原因。關節(jié)病性銀屑病屬于銀屑病中少見類型，Husted等［14］比較了關節(jié)病性銀屑病及非關節(jié)病性銀屑病患者中心血管疾病的患病率，發(fā)現(xiàn)關節(jié)病性患者中高血壓、肥胖、高血脂及2型糖尿病的患病率均高于非關節(jié)病性銀屑病。然而關節(jié)病性銀屑病與代謝綜合征的關聯(lián)性目前尚無定論。我們收集了近年來關于關節(jié)病性銀屑病與代謝綜合征的相關流行病學調(diào)查，比較了合并關節(jié)炎及無關節(jié)炎銀屑病患者代謝綜合征的患病風險。其中Bostoen等［15］研究包括了49例尋常性銀屑病及55例關節(jié)病性銀屑病，可能受到樣本量的限制，納入Meta分析后結果不穩(wěn)定，最終未納入分析。結果顯示，合并關節(jié)炎的銀屑病患者患代謝綜合征的風險是無關節(jié)炎者的一倍，提示關節(jié)病性銀屑病患者患心血管疾病的風險可能較無關節(jié)病性患者高。

表1 納入的3篇關節(jié)病性及非關節(jié)病性銀屑病文獻的基本信息及質(zhì)量評價結果

銀屑病是一種由T細胞介導的慢性復發(fā)性炎癥性疾病，多種炎癥細胞及炎癥介質(zhì)參與其發(fā)病過程。關于銀屑病患者中代謝綜合征患病率升高的機制不詳，目前認為，脂肪組織及巨噬細胞均參與銀屑病及代謝綜合征的發(fā)病，脂肪組織作為活性內(nèi)分泌器官，在血脂、血糖代謝及胰島素作用過程中起著關鍵作用，而巨噬細胞通過刺激脂肪組織釋放脂肪因子等炎性因子，參與并維持脂肪組織的炎癥過程，從而導致肥胖。炎癥細胞因子如，腫瘤壞死因子α及白細胞介素6等可能與中心性肥胖、胰島素抵抗、高血壓及高血脂等相關，導致血管內(nèi)皮細胞功能障礙及亞臨床的血管粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展［16］。在關節(jié)病性銀屑病患者中，肥胖及反映身體脂肪量的瘦素水平在關節(jié)病性銀屑病患者中高于非關節(jié)病性患者［11］，未經(jīng)抗風濕藥物（DMARD）治療以及經(jīng)過DMARD治療的關節(jié)病性銀屑病患者中代謝綜合征患病率均高于非關節(jié)病患者，提示關節(jié)病性銀屑病患者較非關節(jié)病性患者炎癥反應重［9］。以上研究結果提示，關節(jié)病性銀屑病患者的代謝綜合征較非關節(jié)病性患者更多見，可能與肥胖及炎癥反應有關，但目前研究多是橫斷面的流行病學調(diào)查，具體機制尚不清楚。

由于關節(jié)病性銀屑病與代謝綜合征的相關研究相對較少，且研究多在歐美國家開展，尚無中文相關文獻報道，可能存在地域差異。因此，有必要在中國開展關節(jié)病性銀屑病及尋常性銀屑病患者代謝綜合征發(fā)生率的前瞻性研究。在臨床工作中，對于銀屑病患者，尤其是關節(jié)病性銀屑病患者，早期篩查代謝綜合征，早期干預，包括，倡導健康的生活方式，選擇對代謝相關指標如，血壓、血脂等無影響的治療方案等，有助于心血管疾病的預防。

［1］GladmanDD,AntoniC,MeaseP,etal.Psoriaticarthritis:epidemiology,clinical features,course,and outcome［J］.Ann Rheum Dis,2005,64 Suppl 2:ii14-ii17.

［2］Parodi A,Aste N,Calvieri C,et al.Metabolic syndrome prevalence in psoriasis:a cross-sectional study in the Italian population［J］.Am J Clin Dermatol,2014,15（4）:371-377.

［3］Miller IM,Ellervik C,Zarchi K,et al.The association of metabolic syndrome and psoriasis:a population-and hospital-based crosssectional study［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2015,29（3）:490-497.

［4］ArmstrongAW,HarskampCT,ArmstrongEJ.Psoriasisandmetabolic syndrome:a systematic review and meta-analysis of observational studies［J］.J Am Acad Dermatol,2013,68（4）:654-662.

［5］Langan SM,Seminara NM,Shin DB,et al.Prevalence of metabolic syndrome in patients with psoriasis:a population-based study in the UnitedKingdom［J］.JInvestDermatol,2012,132（3Pt1）:556-562.

［6］Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.Executive summary of the third report of the national cholesterol education program （NCEP）expert panel on detection,evaluation,and treatment of high blood cholesterol in adults （adult treatment panel III）［J］.JAMA,2001,285（19）:2486-2497.

［7］Alberti KG,Zimmet PZ.Definition,diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications.Part 1:diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation［J］.Diabet Med,1998,15（7）:539-553.

［8］Micha R,Wallace SK,Mozaffarian D.Red and processed meat consumption and risk of incident coronary heart disease,stroke,and diabetes mellitus:a systematic review and meta-analysis［J］.Circulation,2010,121（21）:2271-2283.

［9］Lin YC,Dalal D,Churton S,et al.Relationship between metabolic syndrome and carotid intima-media thickness:cross-sectional comparison between psoriasis and psoriatic arthritis［J］.Arthritis Care Res（Hoboken）,2014,66（1）:97-103.

［10］Puig L,Strohal R,Husni ME,et al.Cardiometabolic profile,clinical features,quality of life and treatment outcomes in patients with moderate-to-severe psoriasis and psoriatic arthritis ［J/OL］.J Dermatolog Treat,2013.http://informahealthcare.com/doi/pdf/10.3109/09546634.2013.860209［published online ahead of print Nov 27,2013］.

［11］Eder L,Jayakar J,Pollock R,et al.Serum adipokines in patients with psoriatic arthritis and psoriasis alone and their correlation with disease activity［J］.Ann Rheum Dis,2013,72（12）:1956-1961.

［12］吳大興,吳麗峰,普雄明.銀屑病與代謝綜合征關系的Meta分析［J］.中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志,2011,10（4）:256-259.

［13］Abuabara K,Azfar RS,Shin DB,et al.Cause-specific mortality in patients with severe psoriasis:a population-based cohort study in the U.K.［J］.Br J Dermatol,2010,163（3）:586-592.

［14］Husted JA,Thavaneswaran A,Chandran V,et al.Cardiovascular and other comorbidities in patients with psoriatic arthritis:a comparison with patients with psoriasis ［J］.Arthritis Care Res（Hoboken）,2011,63（12）:1729-1735.

［15］Bostoen J,Van Praet L,Brochez L,et al.A cross-sectional study on the prevalence of metabolic syndrome in psoriasis compared to psoriatic arthritis［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2014,28（4）:507-511.

［16］Abou-Raya A,Abou-Raya S.Inflammation:a pivotal link between autoimmune diseases and atherosclerosis ［J］.Autoimmun Rev,2006,5（5）:331-337.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.04.025

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項經(jīng)費（201002016）

210042南京，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院皮膚病研究所

陳敏，Email：drchenmin@126.com

2014-09-23）

（本文編輯：吳曉初）