陳 路 王志文 胡 爽

(1.岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖南 岳陽 414000；2.岳陽市二醫(yī)院 手術(shù)室，湖南 岳陽 414000）

糖尿病是臨床常見的一種內(nèi)分泌系統(tǒng)病，該病的發(fā)病率較高，并發(fā)癥較多，無法徹底治愈，給患者生活及生存的質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。因此，尋找一種切實(shí)、可行的方法，控制和穩(wěn)定患者血糖、提升患者生存質(zhì)量已成為臨床研究的重點(diǎn)。全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式是近年來研究較多的糖尿病社區(qū)管理模式，整個(gè)團(tuán)隊(duì)包括全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士及心理咨詢師等人員，注重對(duì)平時(shí)生活中影響糖尿病控制因素的干預(yù)。譚林等[1]將社區(qū)糖尿病患者分為對(duì)照組和研究組，對(duì)研究組患者從治療、飲食、患者行為指導(dǎo)等方面進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)通過電話隨訪以及面對(duì)面訪視，結(jié)果顯示干預(yù)后研究組患者的糖尿病知識(shí)掌握情況較對(duì)照組好，飲食行為及治療依從性比對(duì)照組好，F(xiàn)BG、2hPG、SBP、DBP、TC 水平均比對(duì)照組低；網(wǎng)絡(luò)服務(wù)模式則主要通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行遠(yuǎn)程教育，使糖尿病患者及其家屬反復(fù)多次地接受糖尿病相關(guān)知識(shí)，提高知識(shí)知曉率和治療依從性；陳曉蕓等[2]將社區(qū)100例2型糖尿病患者分為研究組和對(duì)照組，各50例，利用計(jì)算機(jī)視頻對(duì)干預(yù)組患者開展糖尿病遠(yuǎn)程教育，通過網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)化糖尿病知識(shí)學(xué)習(xí)，并由全科醫(yī)師定期隨訪管理，干預(yù)期限18個(gè)月；結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組患者的自我管理能力提高，不良生活方式有改變。本文主要分析聯(lián)合全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)模式管理后，對(duì)糖尿病患者生存質(zhì)量的影響，以期為糖尿病社區(qū)管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 一般資料

本次研究共收集到2013年12月-2014年12月，在岳陽樓區(qū)沿湖、奇家?guī)X、洞庭、七里山、郭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的210例2型糖尿病患者；其中男性117例，女性93例；最小年齡40歲，最大年齡92歲，平均年齡為(60.75±12.34)歲；病程在1-22年，平均病程為(11±1.75)年；文化程度劃分：小學(xué)61例，初、高中104例，大專及以上45例。

1.1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均參照世界衛(wèi)生組織擬定的相關(guān)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診：患者空腹血糖濃度在7.0mmol/L及其以上，2h餐后血糖濃度在11.1mmol/L及其以上；本次研究均與患者和家屬簽署知情同意書；本次所選患者均排除合并嚴(yán)重腦血管疾病者，排除心、腎及肝等功能異常者，排除有精神病史或行為障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備

干預(yù)前查閱大量文獻(xiàn)，了解我國(guó)病糖尿病社區(qū)管理的不同模式[3]，以及不同模式管理對(duì)糖尿病生存質(zhì)量的影響[4]，了解單一的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)管理模式對(duì)糖尿病患者生存質(zhì)量的影響[5]以及單一的全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)管理模式對(duì)糖尿病患者生存質(zhì)量的影響[6]，掌握健康教育和隨訪的原則和方法，準(zhǔn)備好問卷、血糖儀等基本工具，做好質(zhì)量控制，減少誤差。

1.2.2 干預(yù)前調(diào)查

經(jīng)倫理委員會(huì)同意，研究對(duì)象均簽署知情同意書。課題組成員在研究開始第一天（2013年12月1日），采用問卷調(diào)查法，到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者所在的社區(qū)居委會(huì)，由研究者說明本次調(diào)查的目的和意義，發(fā)放調(diào)查表，告訴患者在20min之內(nèi)單獨(dú)填寫完成，對(duì)于視力障礙的糖尿病患者，則由志愿者不加任何提示逐條閱讀，患者給出答案，在30min之內(nèi)完成。研究者與患者逐份核對(duì)數(shù)據(jù)，確認(rèn)無誤后錄入，減少誤差。

調(diào)查表包括糖尿病患者一般資料情況調(diào)查表、糖尿病患者生存質(zhì)量調(diào)查表和糖尿病知信行調(diào)查表。

1）糖尿病患者一般資料情況調(diào)查表

為自行設(shè)計(jì)，包括患者性別、年齡、文化程度、病程、臨床癥狀、血糖、用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、就醫(yī)等情況。

2）糖尿病患者生存質(zhì)量調(diào)查表

包括糖尿病生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)和簡(jiǎn)明健康狀況問卷（SF-36）。DSQL量表的內(nèi)部一致性信度0.95，分半信度0.91，跨時(shí)間穩(wěn)定性系數(shù)0.84，由生理、心理、社會(huì)關(guān)系、治療4個(gè)維度構(gòu)成，共27個(gè)條目，四個(gè)維度總的生存質(zhì)量滿分135分，單項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分分別為：60，40，20，15分。 27個(gè)條目中，每個(gè)條目的回答分為5個(gè)等級(jí)，從無到最嚴(yán)重分別為1～5分，采用線性評(píng)分方法，評(píng)分時(shí)分?jǐn)?shù)越低，生存質(zhì)量越高，分?jǐn)?shù)越高，所代表的維度功能損害越嚴(yán)重，生存質(zhì)量越差。SF-36量表是一個(gè)普適性量表，共8個(gè)維度36個(gè)條目，分別屬于生理健康和精神健康兩大類。分值越低，說明患者該維度損傷越嚴(yán)重，生存質(zhì)量越低，反之，分值越高，則說明患者該維度受損越輕。

3）自制糖尿病知識(shí)、態(tài)度、行為的調(diào)查表

對(duì)天津醫(yī)科大學(xué)肖卉等編制的糖尿病知信行調(diào)查表進(jìn)行改良，進(jìn)行效度和信度檢測(cè)后，調(diào)查患者對(duì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病危險(xiǎn)因素、糖尿病并發(fā)癥、糖尿病治療等相關(guān)知識(shí)熟悉程度，調(diào)查患者對(duì)疾病治療的信心以及服藥情況、飲食控制情況、心理調(diào)適情況、運(yùn)動(dòng)情況、血糖復(fù)查情況，并計(jì)算得分，滿分為33分。

1.2.3 干預(yù)前血糖的測(cè)定

調(diào)查開始當(dāng)天，測(cè)定糖尿病患者空腹、餐后2h血糖，將這2個(gè)值作為干預(yù)前的血糖指標(biāo)，血液采集為末梢血，采集者為全科團(tuán)隊(duì)中的護(hù)理人員；血糖儀器采用德國(guó)拜耳牌的血糖儀和試紙。

1.2.4 聯(lián)合干預(yù)

所有入組患者在社區(qū)常規(guī)糖尿病管理（主要由醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)）的基礎(chǔ)上，自愿接受研究人員聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)服務(wù)模式和全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的進(jìn)行管理干預(yù)。

1.2.5 聯(lián)合干預(yù)后調(diào)查

社區(qū)護(hù)士用干預(yù)前使用的血糖儀和試紙，測(cè)量干預(yù)結(jié)束當(dāng)天（2014年12月1日）糖尿病患者的空腹血糖值、餐后2h血糖值，并記錄數(shù)據(jù)；志愿者要求研究對(duì)象按照干預(yù)前調(diào)查的原則再次填寫糖尿病患者生存質(zhì)量調(diào)查表（DSQL和SF-36）以及糖尿病知信行調(diào)查表，做到使用的量表與干預(yù)前一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

數(shù)據(jù)采用spss17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要選用描述性統(tǒng)計(jì)量、兩樣本t檢驗(yàn)等。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病知識(shí)、態(tài)度、行為干預(yù)效果的評(píng)價(jià)

研究者利用知信行量表對(duì)參與研究的糖尿病患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)、態(tài)度、行為的調(diào)查，統(tǒng)計(jì)干預(yù)前后量表的得分進(jìn)行t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示患者經(jīng)干預(yù)后，知信行量表總分較干預(yù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；知識(shí)知曉得分較干預(yù)前升高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；護(hù)理滿意得分較干預(yù)前升高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；治療依從得分較干預(yù)前升高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；藥物控制依從得分較干預(yù)前升高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；飲食控制依從得分較干預(yù)前升高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；運(yùn)動(dòng)控制依從得分較干預(yù)前升高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見表 1。

表1 干預(yù)前與干預(yù)后患者知信行總分和各項(xiàng)得分差異比較(χ±s)

2.2 糖尿病患者空腹血糖和餐后血糖干預(yù)效果的評(píng)價(jià)

患者接受干預(yù)前空腹血糖值、餐后血糖值與接受干預(yù)后糖尿病空腹血糖值、餐后血糖值的差異比較：糖尿病患者空腹血糖和餐后血糖較干預(yù)前均有所下降，干預(yù)前與干預(yù)后糖尿病患者空腹血糖下降程度與干預(yù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，餐后血糖下降程度與干預(yù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前與干預(yù)后患者空腹血糖差異比較(χ±s,mmol/L)

2.3 糖尿病患者干預(yù)前與干預(yù)后SF-36評(píng)分差異評(píng)價(jià)

干預(yù)前與干預(yù)后糖尿病患者簡(jiǎn)明健康狀況問卷（SF-36）評(píng)分比較：患者SF-36評(píng)分的總分，干預(yù)后較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；社會(huì)功能維度評(píng)分，干預(yù)后較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)；情感職能維度干預(yù)后較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)；其余維度評(píng)分，干預(yù)前較干預(yù)后有升高的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 干預(yù)前與干預(yù)后糖尿病患者SF-36評(píng)分比較(χ±s)

2.4 糖尿病患者干預(yù)前與干預(yù)后DSQL評(píng)分差異評(píng)價(jià)

干預(yù)前與干預(yù)后糖尿病患者生存質(zhì)量量表（DSQL）各維度評(píng)分的差異比較：總分干預(yù)后較干預(yù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；社會(huì)維度得分干預(yù)后較干預(yù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療維度得分干預(yù)后較干預(yù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；身體維度得分干預(yù)后較干預(yù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；心理維度得分干預(yù)后較干預(yù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 糖尿病患者干預(yù)前與干預(yù)后DSQL各維度評(píng)分變化(χ±s)

3 討論

3.1 我國(guó)糖尿病社區(qū)管理的重要性以及全科團(tuán)隊(duì)管理模式和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)管理模式在管理社區(qū)糖尿病患者中的優(yōu)缺點(diǎn)

糖尿病患者這類慢性疾病病人的社區(qū)管理和生存質(zhì)量問題，是近年來國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究焦點(diǎn)之一。改革開放30多年來，中國(guó)已成為為數(shù)不多的迅速由窮變富的發(fā)展中國(guó)家之一，人民生活越來越富裕。生活方式發(fā)生轉(zhuǎn)變的同時(shí)，疾病譜也發(fā)生了變化，糖尿病、高血壓等這些所謂的“富貴病”的發(fā)病率急劇飆升，而隨著健康觀念的轉(zhuǎn)變，根據(jù)生理-心理-社會(huì)的現(xiàn)代綜合醫(yī)學(xué)模式，糖尿病的臨床治療目標(biāo)已經(jīng)不僅僅是單純的控制患者的血糖水平，而是要在全面控制血糖、血脂水平、緩解糖尿病癥狀的基礎(chǔ)上，有效預(yù)防，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，并且要求在治療的過程中，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療患者的心理問題，提高患者的生存質(zhì)量。但目前糖尿病防治所需的醫(yī)療資源尤其是人力資源緊缺，達(dá)不到迅速增長(zhǎng)的糖尿病患者的防治需求，大多數(shù)糖尿病患者只能在家自行采用藥物治療，由于缺乏規(guī)范的管理，患者用藥不規(guī)范，過早發(fā)生并發(fā)癥，因病致殘和致死的情況時(shí)有發(fā)生。90年代以來，社區(qū)逐漸成為糖尿病一級(jí)預(yù)防的主要陣地。社區(qū)管理者通過對(duì)患者和家人健康教育、家庭訪視、電話隨訪等干預(yù)方式，增加糖尿病患者及其家人的知識(shí)知曉率，教會(huì)患者和家人用藥物治療糖尿病等基本技能，營(yíng)造了良好的社區(qū)治療環(huán)境，降低了患者心理疾病的發(fā)生率，緩解了癥狀，社區(qū)管理在對(duì)糖尿病防治工作中的作用已經(jīng)得到了公認(rèn)，但不同的社區(qū)管理模式各有優(yōu)勢(shì)和短板。

越來越多的學(xué)者開始研究糖尿病患者社區(qū)管理的模式及其對(duì)患者生存質(zhì)量的影響，這是糖尿病研究領(lǐng)域一個(gè)重要的方向，國(guó)內(nèi)的學(xué)者探索了社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)管理模式[6]，群組管理模式、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)管理模式，小組互動(dòng)式管理模式等。本研究將全科團(tuán)隊(duì)管理模式和單一的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)管理模式進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩種模式在管理上具有共同性和互補(bǔ)性。共同性體現(xiàn)在兩種模式都缺乏醫(yī)療資源尤其是人力資源，缺乏具有執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生 （尤其是內(nèi)分泌醫(yī)生）和具有執(zhí)業(yè)資格的社區(qū)護(hù)士[3]，互補(bǔ)性主要體現(xiàn)在全科團(tuán)隊(duì)管理模式管理具有不連續(xù)、被動(dòng)性、人力物力成本高等特點(diǎn)，網(wǎng)絡(luò)管理模式卻在方法上存在優(yōu)勢(shì)，其連續(xù)性和主動(dòng)性較強(qiáng)，人力物力成本相對(duì)較低[4]，因此，綜合兩種模式進(jìn)行管理，揚(yáng)長(zhǎng)避短，建立聯(lián)合管理機(jī)制，在全科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行糖尿病常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮社區(qū)志愿者的作用，培訓(xùn)志愿者成為管理的中介，通過網(wǎng)絡(luò)服務(wù) (主要是QQ和手機(jī)微信)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行交流，隨訪，并及時(shí)向團(tuán)隊(duì)反饋異常信息，以便全科醫(yī)生和護(hù)士及時(shí)針對(duì)患者的異常行為制定個(gè)性化的管理方案，應(yīng)該可以進(jìn)一步改善2型糖尿病患者的健康狀況，進(jìn)而改善其生存質(zhì)量。以下對(duì)干預(yù)結(jié)果進(jìn)行討論。

3.2 聯(lián)合兩種模式對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理后，對(duì)患者血糖代謝的影響

糖尿病為慢性內(nèi)分泌代謝疾病，聯(lián)合兩種模式管理的一個(gè)重要目的就是通過干預(yù)促使患者遵醫(yī)囑治療，使患者異常的糖代謝恢復(fù)或接近平衡，降低FBG、2hPBG等指標(biāo)，使其下降到正常水平。本次研究患者干預(yù)前和干預(yù)后的FBG、2hPBG均有下降，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明聯(lián)合模式有利于改善患者的血糖代謝，可能與聯(lián)合兩種模式加強(qiáng)干預(yù)后，糖尿病患者飲食控制，運(yùn)動(dòng)控制，藥物治療有所加強(qiáng)有關(guān)，與郭文軒[8]的研究結(jié)果一致。

3.3 聯(lián)合兩種模式對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理后，糖尿病患者知識(shí)、態(tài)度和行為的變化

干預(yù)前和干預(yù)后，研究者均利用知信行量表對(duì)參與研究的糖尿病患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)、態(tài)度、行為的調(diào)查，統(tǒng)計(jì)干預(yù)前后量表的得分進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示患者經(jīng)干預(yù)后知信行量表總分增加6.16±3.57分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；知識(shí)知曉得分升高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05)；護(hù)理滿意得分為升高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；治療依從得分升高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；藥物控制依從得分升高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05)；飲食控制依從得分升高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，運(yùn)動(dòng)控制依從得分升高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，說明干預(yù)后，糖尿病患者知識(shí)、態(tài)度、行為有改變，與肖卉等[9]的研究結(jié)果一致。

3.4 聯(lián)合兩種模式對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理后，DSQL反映出的對(duì)生存質(zhì)量的影響

采用糖尿病生存質(zhì)量特異性量表 (DSQL)，調(diào)查聯(lián)合兩種模式對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理干預(yù)前后患者生存質(zhì)量的變化。結(jié)果顯示：干預(yù)前后對(duì)比患者干預(yù)后DSQL總分下降，與干預(yù)前總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義性，同時(shí)DSQL中身體維度、心理維度、社會(huì)功能維度、治療維度四個(gè)維度干預(yù)后較干預(yù)前均有下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明干預(yù)有利于糖尿病患者的生存質(zhì)量，可能與聯(lián)合管理后糖尿病患者，改變了態(tài)度和行為，加強(qiáng)了飲食控制、運(yùn)動(dòng)控制、藥物治療，改善了心理狀況與行為，與閆丹鳳等[4]研究一致。

3.5 聯(lián)合兩種模式對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理后，SF-36反映出的對(duì)生存質(zhì)量的影響

采用簡(jiǎn)明健康狀況問卷(SF-36)，調(diào)查干預(yù)前后患者生存質(zhì)量的變化，結(jié)果顯示總分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)，社會(huì)功能維度得分，情感職能維度得分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。說明干預(yù)后患者的健康狀況尤其是心理狀況得到了改善，生存質(zhì)量有所提高，其可能原因有通過定期參加糖尿病健康教育活動(dòng)和每天都可以進(jìn)行的qq和微信交流活動(dòng)，鍛煉增多、血糖控制良好，同時(shí)患者感受到了更多的關(guān)心和照顧，焦慮和壓抑等不良情緒減少，再加上通過健康狀況較好的網(wǎng)絡(luò)同伴的正向引導(dǎo)，患者的治療信心有所增強(qiáng)，與符鴻俊等[10]的研究一致；其余維度評(píng)分，干預(yù)前較干預(yù)后有升高的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

[1]譚林，李玉琴，楊巧婷，等.全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式對(duì)糖尿病管理的效果研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(8):1296-1297.

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