翁海勇 鄭根建 何 龍 云 蔓 王瓊超 李鵬程 唐乃高 肖 旭

臨床上，舌癌是1種常見口腔癌，由于患者早期癥狀并不顯著，進而極易被忽略。一旦確診，大多已為中晚期，增加治療困難，且給患者帶來極大痛苦。舌癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，因此，大約有30%確診患者存在轉(zhuǎn)移。然舌癌患者臨床預(yù)后主要取決于原發(fā)癌大小及頸部是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以對患者實施頸淋巴清掃術(shù)治療顯得十分關(guān)鍵，本次研究為比較與分析骨上頸淋巴清掃術(shù)與肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)治療老年舌癌患者臨床療效，為舌癌治療方案選擇提供重要方向，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

74例老年舌癌患者為本院2012年7月－2013年10月期間收治，經(jīng)組織病理確診為舌鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)前所有患者均未進行放化療治療，排除手術(shù)禁忌證和凝血功能障礙及嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能障礙、精神疾病、妊娠或哺乳期婦女、合并其他惡性腫瘤等。按照手術(shù)方式不同分為對照組與觀察組，各37例。觀察組男性21例，女性16例;年齡31～75歲，平均為(52.5±1.0)歲;臨床分期:T1CN0期21例、T2CN0期16例。對照組男性23例，女性14例;年齡30～72歲，平均為(53.0 ±1.0)歲;臨床分期:T1CN0期 23 例、T2CN0期14例。比較2組患者臨床分期和性別等資料，P＞0.05具有可比性。

1.2 方法

對照組采用舌骨上頸淋巴清掃術(shù)治療;選取頜下行弧形切口，并于患者下頜骨下緣處1.5～2.0 cm制作切口，從頦部正中下方起，止于下頜角下、胸鎖乳突肌前緣，長約6～8 cm［1］。切開患者皮膚和皮下組織及頸闊肌;從頸闊肌深面的淺面鈍性向上分離，一直到下頜骨下緣。在嚼肌附近前緣和下頜骨下緣處找出并游離頜外動脈及面前靜脈，并結(jié)扎牢靠，剪斷。其淺面有面神經(jīng)下頜緣支橫過，需松解后向上推移，并給予保護。沿下頜骨下緣下2 cm平面將頸深筋膜淺層切開，然后解剖頜下區(qū)和頦下區(qū)周圍組織，將術(shù)側(cè)二腹肌前后腹?fàn)恳_［2］，再由下頜骨內(nèi)側(cè)解剖出頜下腺、頜下淋巴結(jié)組織并向前翻轉(zhuǎn)牽拉，顯露頜外動脈的近心端，雙重結(jié)扎后切斷。切斷莖突下頜韌帶，從頜下腺后端分離腮腺尾葉，在平下頜角高度橫行切斷后，縫扎在二腹肌后腹上，在此過程中遇頸外靜脈，應(yīng)結(jié)扎切斷。沖洗傷口并徹底止血［3］。分層縫合頸闊肌和皮下組織及皮膚;放置半管引流;傷口采用敷料覆蓋后加壓包扎。

觀察組采用肩胛舌骨上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)治療;選擇頸部舌骨上緣平面制作弧形切口，其后上到乳突下，前上到頦部正中［4］。如行雙側(cè)肩胛舌骨上淋巴清掃，切口從一側(cè)乳突下部向下前至舌骨上緣，然后再延伸到對側(cè)乳突下部。翻瓣切開皮膚和皮下組織及頸闊肌，在該肌深面沿著切口上下解剖分離，上到下頜骨下緣，下到肩胛舌骨肌與胸鎖乳突肌交匯平面［5］。將胸鎖乳突肌向外側(cè)牽引拉開，并將頸內(nèi)靜脈和頸動脈分叉間的淋巴和蜂窩組織整塊切除，并繼續(xù)向下頜下和頦下清掃。清除下頜下三角及頦下三角內(nèi)容物，使其與頸動脈三角區(qū)的淋巴組織相連續(xù)，腮腺尾部也需切除［6］。其他與對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察與比較2組陰性和陽性患者復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)陰率、生存質(zhì)量。生活質(zhì)量采用KPS評分評價［7］。提高:治療后KPS評分較治療前增加≥10分;穩(wěn)定:治療后KPS評分較治療前增加或減少＜10分;降低:治療后KPS評分較治療前減少≥10分。改善率=(提高+穩(wěn)定)/總例數(shù)×100.00%。隨機選擇5個高倍視野，計數(shù)1 000個腫瘤細(xì)胞中的陽性細(xì)胞數(shù)，并計算相應(yīng)的占腫瘤細(xì)胞的百分比。陽性細(xì)胞數(shù)＜10%為陰性，陽性細(xì)胞數(shù)≥10%為陽性［8］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計與分析，并數(shù)資料均采用(%)表示，采用卡方檢驗，結(jié)果以P＜0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰和復(fù)發(fā)情況

觀察組轉(zhuǎn)陰率為86.49%(32/37)，明顯高于對照組［64.86%(24/37)］(χ2=5.31，P ＜0.05);說明采用肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)治療早期舌癌，可促進患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰。觀察組轉(zhuǎn)陰者和陽性者復(fù)發(fā)率分別為6.25%(2/32)、20.00%(1/5)，與對照組［8.33%(2/24)、37.50%(3/8)］比較，前者(χ2=1.514，P ＞0.05)，后者(χ2=3.674，P ＜0.05);雖 2 組患者轉(zhuǎn)陰者復(fù)發(fā)率相當(dāng)，但陽性患者復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，說明采用肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)治療具有較好療效，見表1。

表1 2組患者臨床療效及復(fù)發(fā)情況比較 (例，%)

2.2 生活質(zhì)量

2組患者KPS改善率比較P＜0.05;說明采用肩胛舌骨上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期舌癌，可提高患者生活質(zhì)量，見表2。

表2 2組患者KPS評分改善情況比較/例

3 討論

臨床上，舌癌常發(fā)生早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移率較高。由于舌癌存在較為豐富的血液循環(huán)和淋巴管，同時舌機械運動較為頻繁，進而加速舌癌轉(zhuǎn)移。舌癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站為頸上深二腹肌群淋巴結(jié)及頜下淋巴結(jié)［9］。肩胛舌骨肌上腹舌骨附著部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并非少見，但頦下和脊副神經(jīng)鏈的轉(zhuǎn)移較為少見。舌癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常常發(fā)生于一側(cè)，如患者發(fā)生于舌背或越過舌體中線的舌癌則可能會向?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。位于舌側(cè)緣的癌大多向下頜下和頸深淋巴結(jié)上、中群轉(zhuǎn)移;舌尖部癌可轉(zhuǎn)移到頦下或直接到頸深中群淋巴結(jié)［10］。此外，舌癌隱匿性轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也較高，大約為 30.0%［11］。

目前臨床主要采用手術(shù)治療舌癌，一般采用原發(fā)源切除和頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組轉(zhuǎn)陰率為86.49%(32/37)明顯高于對照組64.86%(24/37)(P＜0.05);因此而說明采用肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)治療可加速患者康復(fù)。觀察組轉(zhuǎn)陰者和陽性者復(fù)發(fā)率分別為6.25%(2/32)、20.00%(1/5)與對照組 8.33%(2/24)、37.5%(3/8)，前者比較(P ＞0.05)，后者比較(P ＜0.05);由此可知，肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)治療早期舌癌患者，尤其是已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可減少復(fù)發(fā)發(fā)生。這可能因為舌骨上頸淋巴清掃術(shù)切除范圍具有一定局限性，且無法徹底切除頸部轉(zhuǎn)移病變，特別是一些微小轉(zhuǎn)移和隱匿性轉(zhuǎn)移組織更是無法有效清除，進而導(dǎo)致患者容易復(fù)發(fā)。然采用肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)治療，其清掃范圍幾乎包括了舌癌頸部淋巴轉(zhuǎn)移所涉及的全部路徑，因此其是治療舌癌的理想頸淋巴清掃術(shù)。但采用肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)治療時需注意以下相關(guān)要點:手術(shù)中需避免對患者面神經(jīng)下頜緣支造成損傷;在剪斷舌神經(jīng)到下頜下腺分泌支時，需避免對患者舌神經(jīng)造成損傷。在對頸動脈三角清掃時，同時避免對患者舌下神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈及頸動脈、迷走神經(jīng)造成損傷，同時為了減少對患者頸動脈竇產(chǎn)生刺激，可采用2%利多卡因做動脈鞘內(nèi)封閉［12］。在切除腮腺尾部時，需避免對患者面神經(jīng)下頜緣支產(chǎn)生損傷，腮腺創(chuàng)面需進行妥善縫扎，以減少或避免患者術(shù)后發(fā)生涎瘺。術(shù)后需注意其傷口出血情況，保持患者呼吸道通暢，然根據(jù)引流量情況來決定拔管時間，一般于術(shù)后48 h拔除引流管，并采用抗生素預(yù)防感染發(fā)生，同時使用止血劑和止痛劑，減少出血量，減輕患者痛苦，促進患者康復(fù)。2組患者KPS改善率比較(P＜0.05)，說明實施肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)治療可減少患者復(fù)發(fā)率，進而提高療效，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，臨床采用肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)治療早期舌癌患者，其可提高頸淋巴結(jié)清除率，減少復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量，因此值得推廣應(yīng)用。

［1］孫志廣.頸淋巴清掃術(shù)治療老年舌癌患者的療效及對CD44V6和MMP-9表達(dá)的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2014，34(6):1515-1516.

［2］何升騰，焦曉輝，劉歐勝，等.1171例舌癌的治療與預(yù)后分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(6):671-673.

［3］習(xí)偉宏，邵益森，曹鐘義，等.cN0期舌癌頦下島狀肌皮瓣修復(fù)術(shù)后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2013，39(8):926-928.

［4］王 飛，楊 蘭，邢占奎，等.N0期舌癌淋巴結(jié)清掃治療與觀察的系統(tǒng)評價〔J〕.口腔醫(yī)學(xué)研究，2013，29(5):472-475.

［5］田 鑫，莫立根，羅 瑩.臨床N0期舌癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素及其外科處理〔J〕.腫瘤防治研究，2014，41(7):751-755.

［6］黃曉斌，楊宏宇，徐志英，等.68例舌癌的治療與預(yù)后分析〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2011，22(10):116-117.

［7］楊何平，張洪武，王 君.改良胸大肌島狀肌皮瓣在舌癌連續(xù)整塊切除術(shù)后缺損修復(fù)中的應(yīng)用〔J〕.口腔醫(yī)學(xué)，2011，31(7):425-427，435.

［8］劉金兵，吳漢江，朱兆夫，等.游離股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)舌癌連續(xù)整塊切除術(shù)后缺損〔J〕.中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24(1):82-86.

［9］高志彪，黃 喆，馮正虎，等.舌癌不同浸潤方式ki67表達(dá)的組織學(xué)研究〔J〕.口腔醫(yī)學(xué)研究，2012，28(4):331-333.

［10］羅瑞華，齊金星，趙 銘，等.削薄股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)舌癌術(shù)后缺損的臨床療效〔J〕.武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012，33(4):585-586，593.

［11］趙蘇峰，唐恩溢，蒲玉梅，等.削薄“L”型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損〔J〕.口腔醫(yī)學(xué)研究，2012，28(10):1053-1055.

［12］張 春，蔡述華，劉 輝，等.舌癌手術(shù)治療與插植放療的療效對比分析〔J〕.實用癌癥雜志，2012，27(6):607-609.