鎮(zhèn)江醫(yī)改：向下沉

無(wú)論發(fā)端于1994年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革，還是肇始于2009年的公立醫(yī)院改革，鎮(zhèn)江兩輪醫(yī)改的“魂”一以貫之——從百姓健康需求出發(fā)，整體設(shè)計(jì)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革方案。

鎮(zhèn)江醫(yī)改“眼睛向下”，給中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰留下深刻印象。他說(shuō)，有些地方醫(yī)改進(jìn)入誤區(qū)，一門(mén)心思新建擴(kuò)建大醫(yī)院，結(jié)果，患者更加留戀大醫(yī)院，“看病難、看病貴”更嚴(yán)重了。而鎮(zhèn)江眼光長(zhǎng)遠(yuǎn)，從一開(kāi)始就集中財(cái)力物力，做優(yōu)基層醫(yī)衛(wèi)機(jī)構(gòu)，做實(shí)大醫(yī)院和基層的分工協(xié)作機(jī)制，強(qiáng)基固本，提升能力，吸引患者分級(jí)醫(yī)療。

近幾年，鎮(zhèn)江各級(jí)政府拿出10多個(gè)億，用于318個(gè)村衛(wèi)生室和30多個(gè)社區(qū)服務(wù)中心的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

2009年，鎮(zhèn)江成立了兩大醫(yī)療集團(tuán)，成為全國(guó)醫(yī)聯(lián)體的摹本——以市一院為核心，整合市二院、四院和新區(qū)醫(yī)院，吸納10家社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，成立康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)；以江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院為核心，整合市三院、中醫(yī)院、解放軍359醫(yī)院，吸納5家社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，成立江濱醫(yī)療集團(tuán)。

在黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，“鎮(zhèn)江一院神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)病房”牌子很醒目。中心主任欒立敏說(shuō)，神經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期“一床難求”，科里便下派3名專(zhuān)家和護(hù)士長(zhǎng)同我們聯(lián)辦病房，分流康復(fù)患者。目前，36張康復(fù)病床供不應(yīng)求?；颊叻介_(kāi)翔告訴記者，這里護(hù)理水平和病房硬件不比市一院差，“但因?yàn)槭巧鐓^(qū)，報(bào)銷(xiāo)比例卻高出40%，達(dá)到90%，劃算！”

患者和醫(yī)療資源下沉，社區(qū)和大醫(yī)院雙贏。全市社區(qū)門(mén)診量每年以10%速度遞增，大醫(yī)院就醫(yī)結(jié)構(gòu)和醫(yī)療成本也隨之優(yōu)化。而大醫(yī)院每派一名醫(yī)生坐診社區(qū)，還能拿到8萬(wàn)元財(cái)政補(bǔ)貼，下派醫(yī)生也獲得優(yōu)先晉升職稱(chēng)的條件。

在農(nóng)村，則以縣人民醫(yī)院為龍頭，構(gòu)建與46個(gè)鎮(zhèn)醫(yī)院和村衛(wèi)生室一體化診療的健康服務(wù)體系?！耙郧稗r(nóng)民拍片子都到市里。去年我們成立了覆蓋全市的‘3個(gè)中心，即臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像和消毒供應(yīng)中心。現(xiàn)在，鎮(zhèn)醫(yī)院拍好片子，幾秒鐘就傳輸?shù)绞杏跋裰行模屴r(nóng)民一步跨進(jìn)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療時(shí)代。”揚(yáng)中市人民醫(yī)院院長(zhǎng)朱春陽(yáng)說(shuō)。

此外，今年揚(yáng)中市全面推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)。去年4月份以來(lái)，揚(yáng)中市選擇14個(gè)基礎(chǔ)較好的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），啟動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作。截至2014年底，全市累計(jì)簽約3231人次，免除居民一般診療費(fèi)自付部分2142元，在已享受門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上，再次累計(jì)報(bào)銷(xiāo)慢病藥品費(fèi)用56632元。該市的具體做法是：

衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、醫(yī)保等部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)了《揚(yáng)中市鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案》，成立了以分管副市長(zhǎng)為組長(zhǎng)，相關(guān)部門(mén)、各鎮(zhèn)街區(qū)負(fù)責(zé)人組成的領(lǐng)導(dǎo)小組，并將簽約服務(wù)工作納入到單位目標(biāo)管理考核。市衛(wèi)生局黨委建立了掛鉤聯(lián)系制度，每位局領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系1-2個(gè)簽約試點(diǎn)村衛(wèi)生室。

出臺(tái)了《揚(yáng)中市鄉(xiāng)村醫(yī)生“務(wù)實(shí)進(jìn)修”培訓(xùn)方案（試行）》，依托市人民醫(yī)院、中醫(yī)院和專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行面對(duì)面、一對(duì)一、手把手地帶教培訓(xùn)。

主要通過(guò)以下幾種途徑開(kāi)展簽約服務(wù)：一是通過(guò)65歲以上老年人免費(fèi)體檢、婦女病篩查、企事業(yè)單位職工體檢等進(jìn)行集中簽約；二是通過(guò)村衛(wèi)生室門(mén)診點(diǎn)對(duì)點(diǎn)簽約；三是通過(guò)上門(mén)服務(wù)入戶(hù)簽約。簽約重點(diǎn)人群為老年人、高血壓、糖尿病患者、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、精神病患者等。

衛(wèi)生部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)，將簽約服務(wù)工作開(kāi)展情況列入每?jī)蓚€(gè)月一次的績(jī)效考核，考核內(nèi)容包括村衛(wèi)生室日常管理、鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量和簽約對(duì)象滿(mǎn)意度等，考核結(jié)果直接與公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、機(jī)構(gòu)評(píng)先、負(fù)責(zé)人任期考核掛鉤。

三明醫(yī)改：基層

醫(yī)療機(jī)構(gòu)告別“大鍋飯”

福建省三明市雖然不是醫(yī)改試點(diǎn)城市，但它卻走在了醫(yī)改的前列，猶如一匹脫韁的黑馬。

該市公立醫(yī)院的改革有很多值得學(xué)習(xí)的地方，從2012年開(kāi)始，三明市積極推行院長(zhǎng)年薪制、三保經(jīng)辦合一、藥品零差率銷(xiāo)售等措施。2014年出臺(tái)了19份醫(yī)改相關(guān)文件，分別對(duì)考評(píng)機(jī)制、分配機(jī)制等政策進(jìn)行調(diào)整。三明市在全市22家二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)和醫(yī)生（技師、臨床藥師）年薪制，并對(duì)院長(zhǎng)年薪制進(jìn)行核定試行、調(diào)整、兌現(xiàn)及修訂等，更加突出體現(xiàn)公益性辦院方向的指標(biāo)。

梁仕勤是第一批拿院長(zhǎng)年薪的人?！叭ツ昴晷侥玫搅?1萬(wàn)多元，縣委書(shū)記一年才掙7萬(wàn)多元，我們的工資比當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資高出好幾倍?！?/p>

院長(zhǎng)和醫(yī)生（技師、臨床藥師）年薪制是三明醫(yī)改的“明星產(chǎn)品”，在設(shè)計(jì)過(guò)程中，三明市提出醫(yī)生收入要達(dá)到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均收入的3倍以上，引發(fā)業(yè)內(nèi)極大關(guān)注。

去年5月20日，三明市政府發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)第二輪改革的通知》，參照三明市公立醫(yī)院改革的做法，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行定崗定編不定人和工資總額控制、人事自主、分配自主、管理自主的改革。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是保護(hù)居民健康的網(wǎng)底。但這個(gè)網(wǎng)底存在很多問(wèn)題。比如分配機(jī)制不合理，獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效工資每月差異僅一兩百元，不足以調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性。醫(yī)技人員缺編40%左右，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有2名全科醫(yī)生，醫(yī)技人員基本為零，個(gè)別衛(wèi)生院2007年配發(fā)的200毫安X線機(jī)、B超機(jī)等設(shè)備，因沒(méi)人會(huì)用都沒(méi)有拆封。

此輪基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革，三明市把打破大鍋飯的分配機(jī)制作為切入點(diǎn)，大幅拉開(kāi)收入差距，調(diào)動(dòng)全體醫(yī)務(wù)人員的積極性。典型的做法之一就是將公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪制擴(kuò)展到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)也開(kāi)始拿年薪——考核合格的，按全院平均年薪的3倍發(fā)放年薪；考核不合格的，按全員平均年薪兌現(xiàn)年薪。連續(xù)兩年考核低于60分的，予以免職。院長(zhǎng)（主任）年薪從醫(yī)院工資總額中發(fā)放，不再由財(cái)政另外核撥。

新規(guī)定還賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的院長(zhǎng)（主任）更多的收入分配權(quán)，除院長(zhǎng)本人的年薪外，其他人員的薪酬在工資總額范圍內(nèi)由院長(zhǎng)自主分配，實(shí)行同工同酬制度，所有入編和不入編人員，全部實(shí)行聘用制和崗位管理，以崗定薪、按勞取酬。

此外，三明市實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合執(zhí)行統(tǒng)一的用藥目錄、診療目錄、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)“三統(tǒng)一”，這是打開(kāi)分級(jí)診療通道的措施之一。無(wú)論是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，還是在縣級(jí)以上公立醫(yī)院，干部、職工、居民和農(nóng)民都能在用藥、診療等享受一樣的服務(wù)。這樣，他們才有可能愿意到社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。

來(lái)源：新華日?qǐng)?bào)