巨 磊

中醫(yī)內(nèi)外治法治療干眼的臨床觀察

巨 磊

目的觀察中醫(yī)內(nèi)外治法治療干眼的療效。方法2009年1月至2012年12月門診收集符合入組標(biāo)準(zhǔn)的干眼患者61例，隨機(jī)分為中藥組和西藥組。中藥組予中藥眼周穴位涂擦和湯劑熏服治療，西藥組予0.1%玻璃酸鈉滴眼液和四環(huán)素可的松眼膏，滴涂結(jié)膜囊?？偗煶?周，觀察兩組患者治療前后的臨床療效及癥狀評(píng)分、角膜熒光素染色（FL）、淚液分泌試驗(yàn)（SIT），淚膜破裂時(shí)間（BUT）、眼壓（IOP）的變化。結(jié)果中藥組32例，治愈6例，好轉(zhuǎn)24例，無(wú)效2例，總有效率93.75%；西藥組29例，治愈3例，好轉(zhuǎn)15例，無(wú)效11例，總有效率62.07%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療8周后中藥組各觀察指標(biāo)均好于治療前（P＜0.05），也好于西藥組（P＜0.05）。西藥組癥狀評(píng)分、FL、BUT好于治療前（P＜0.05）。兩組治療前后IOP無(wú)明顯變化。結(jié)論中醫(yī)內(nèi)外治法可緩解干眼患者癥狀，改善FL、SIT、BUT。

中醫(yī)內(nèi)外治；干眼；眼壓

干眼罹患人數(shù)逐年增多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要采取滴用人工淚液和糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療，手術(shù)治療的適應(yīng)癥極其嚴(yán)格，而治療效果并不理想。自2009年我科采用中醫(yī)綜合療法治療本病，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2009年1月至2012年12月在濮陽(yáng)市中醫(yī)院眼科就診的干眼患者61例，年齡18～68歲。所有入組患者均知情同意。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照劉祖國(guó)教授主編的《眼表疾病學(xué)》〔1〕和2004年全國(guó)眼表疾病工作會(huì)議所制定的干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：①主觀癥狀（必需）（具有以下前五項(xiàng)中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上陽(yáng)性）：干澀感、異物感、燒灼感、視疲勞、畏光、疼痛、視物模糊、眼紅、粘性分泌物。②淚膜不穩(wěn)定（必需）：淚膜破裂時(shí)間（tear break-up time，BUT）：≤5秒或≤10秒。③淚液減少：淚液分泌試驗(yàn)（SchirmerⅠtest，SⅠT）：≤10 mm/5 min。④眼表面損害：熒光素染色（fluorescent，F(xiàn)L）≥3。排除其他原因的同時(shí)，具有①+②≤5秒或①+②≤10秒+③或④可作出干眼診斷，如同時(shí)出現(xiàn)③④則可加強(qiáng)診斷。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕并結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)，將干眼分為邪熱留戀、肺陰不足、中焦?jié)駸?、肝腎不足、脾胃虛弱5型。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合干眼西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者年齡18～68歲。（3）男女性別均可。（4）裸眼或矯正視力≥4.9。（5）愿意服從臨床研究方案并簽署知情同意書。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：患有影響本次臨床觀察的眼部疾病或近半年內(nèi)眼部手術(shù)史者；妊娠哺乳期婦女；全身應(yīng)用影響結(jié)果評(píng)估的藥物者；干燥綜合征等系統(tǒng)性疾病者；依從性差者。

1.2 分組治療

將61例患者按就診的先后次序編號(hào)，采用查隨機(jī)數(shù)字表的方法將其分為2組。中藥組32例，西藥組29例。

西藥組：0.1%玻璃酸鈉滴眼液（愛麗），每次1滴，每日5～6次，可依病情增減次數(shù)。每晚臨睡前四環(huán)素可的松眼膏涂結(jié)膜囊。

中藥組：（1）眼周穴位涂擦，攢竹、魚腰、瞳子髎、太陽(yáng)、四白、睛明等穴位用中藥（增視益明膏：黃芪，菖蒲，雞血藤，千里光，葛根，白芍，元胡，冰片，蜂蜜等，為我院院內(nèi)制劑）涂擦及按摩。涂擦?xí)r將所用藥物抽吸至注射器內(nèi)，依據(jù)用量推注藥物至棉簽后再涂擦穴位。每次20 min，每日1～3次。（2）中藥湯劑熏服：全部病例均應(yīng)用鬼針草，密蒙花10～30 g，并辨證施治。①邪熱留戀型：證見角結(jié)膜炎遷延未愈，白睛少許赤絲細(xì)脈，瞼內(nèi)輕度紅赤，少量眼眵，畏光流淚，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。治則：清熱益陰，明目利肺?；痉剑荷０灼訙p。②肺陰不足型：證見不耐久視，白睛如?；蛏杂谐嗝}，或伴咽干少痰，便秘口干，舌干苔薄脈細(xì)。治則：滋陰潤(rùn)肺，清燥明目?；痉剑呵逶锞确螠B(yǎng)陰清肺湯加減。③中焦?jié)駸嵝停鹤C見眥部白色泡沫樣分泌物，胞瞼重墜難睜，病勢(shì)纏綿，或伴口粘異味，便秘，苔黃膩，脈濡數(shù)。治則：利濕清熱，宣暢中焦。基本方：三仁湯，甘露消毒丹加減。④肝腎不足型：證見白睛隱隱淡紅，視物欠清，視久加重，雙目頻眨，或伴口干少津腰膝痿弱，頭暈眠差，舌紅苔薄脈細(xì)。治則：補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血滋陰。基本方：明目地黃丸加減。⑤脾胃虛弱型：證見雙目干澀難睜，晨起病輕，午后加重?；虬樗闹α?，面色萎白，少氣懶言，舌淡苔薄白。治則：補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)健脾?；痉剑貉a(bǔ)中益氣湯，歸脾湯加減。⑥肝郁陰虛型：證見眼部主癥具備，動(dòng)輒目珠脹疼，重則頭疼，隨情緒變化病情或輕或重，或伴吞酸吐苦，胸脘脅疼甚或癥瘕積聚，舌紅少津，脈細(xì)弱，或虛弦。治則：疏肝解郁，滋陰明目?；痉剑阂回灱?，逍遙丸加減。

中藥每日1劑先行浸泡4小時(shí)，后武火加熱，水開后文火煎煮，第一次計(jì)時(shí)25分鐘，第二次計(jì)時(shí)15分鐘，將兩次藥液合并倒入保溫杯中，每次內(nèi)服前熏患眼20 min，每日2次。熏眼時(shí)，將藥液倒入器皿，患者坐位微低頭，睜眼，視蒸汽的濃熱程度隨時(shí)調(diào)整頭與藥液器皿的距離，頭蒙布巾或以紙卷筒封嚴(yán)藥罐口，對(duì)眼熏蒸，熏后避風(fēng)，并將湯劑內(nèi)服。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）癥狀評(píng)分〔3〕：不適癥狀（5項(xiàng)）：眼部干澀感、異物感、燒灼痛感、畏光和視物模糊，根據(jù)程度不同每項(xiàng)評(píng)分為0～9分，總分45分。0分：無(wú)癥狀；1分：偶爾出現(xiàn)，程度較輕，休息可緩解，與用眼有關(guān)；2～4分：癥狀介于1～5分之間，由患者根據(jù)自身情況進(jìn)行評(píng)估；5分：經(jīng)常出現(xiàn)，影響生活，但可忍受，必須用藥物緩解，與用眼無(wú)明顯關(guān)系；6～8分：癥狀介于5～9分之間，由患者根據(jù)自身情況進(jìn)行評(píng)估；9分：持續(xù)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響工作生活，用藥已無(wú)法忍受，與用眼無(wú)明顯關(guān)系。（2）角膜熒光素染色（FL）〔1〕：評(píng)分采用12分法：將角膜分為4個(gè)象限，每個(gè)象限為0～3分，無(wú)染色為0分，1～30個(gè)點(diǎn)狀著色為1分，＞30個(gè)點(diǎn)狀著色但染色未融合為2分，3分為出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等。（3）淚液分泌試驗(yàn)（SIT）。（4）淚膜破裂時(shí)間測(cè)定（BUT）。（5）眼壓（IOP）：所用儀器為日本Topcon公司生產(chǎn)的CT-80型非接觸式眼壓計(jì)。

以上各指標(biāo)分別于治療前及治療后2、4、6、8周檢測(cè)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕制定。①治愈：癥狀消失，角膜染色消退，SchirmerⅠ試驗(yàn)多次測(cè)定大于10 mm/5 min。②好轉(zhuǎn)：癥狀減輕。SchirmerⅠ試驗(yàn)多次測(cè)定淚液分泌量有所增加。③未愈：癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)，淚液分泌未增加。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。中藥組與西藥組之間的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

中藥組32例（64眼），年齡為（35.9±4.7）歲，病程（7.51±1.2）年，男13例（26眼），女19例（38眼），其中，邪熱留戀型4例，肺陰不足型5例，中焦?jié)駸嵝?例，肝腎不足型6例，脾胃虛弱型6例，肝郁陰虛型6例；西藥組29例（58眼），年齡為（34.6±5.1）歲，病程（7.70±1.0）年，男12例（24眼），女17例（34眼）。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)χ2檢驗(yàn)，治療前兩組性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前兩組病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的癥狀評(píng)分，F(xiàn)L，BUT，SIT指標(biāo)，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組患者治療前一般情況相當(dāng)，具有可比性。

2.2 療效

中藥組32例中，治愈6例，好轉(zhuǎn)24例，無(wú)效2例，總有效率93.75%；西藥組29例，治愈3例，好轉(zhuǎn)15例，無(wú)效11例，總有效率62.07%。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-2.842，P=0.003，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01），中藥組優(yōu)于西藥組。

2.3 兩組FL、BUT、SIT比較

見表1。

2.4 眼壓

治療前中藥組眼壓13.21±6.41 mmHg，西藥組（12.97±5.83）mmHg，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.689，P=0.489）。治療后2周、4周、6周及8周中藥組眼壓分別為（12.93±6.29）mmHg、（12.71±4.88）mmHg、（12.35±5.23）mmHg、（11.75±5.02）mmHg，與治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2周、4周、6周及8周西藥組眼壓分別為（13.18± 5.99）mmHg、（12.92±5.92）mmHg、（13.65±6.09）mmHg、（13.54±5.71）mmHg，與治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后各時(shí)間點(diǎn)眼壓中藥組與西藥組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明中西藥兩組療法對(duì)眼壓無(wú)明顯影響。

2.5 癥狀評(píng)分

干眼患者眼部癥狀比較，兩組治療后癥狀均較治療前明顯減輕（配對(duì)樣本t檢驗(yàn)），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而治療后各時(shí)間點(diǎn)中藥組與西藥組比較（獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中藥組療效優(yōu)于西藥組（表2）。

表1 兩組干眼患者治療前后FL、BUT及SIT比較

3 討論

干眼的眼部不適主要由炎癥引起，抗炎在干眼治療中地位重要，目前治療干眼的主要藥物為人工淚液，糖皮質(zhì)激素，環(huán)孢素A，他克莫司，四環(huán)素等〔1〕。本地屬三四線城市，環(huán)孢素A，氯替潑諾等滴眼液購(gòu)買不便，價(jià)格偏高，容易造成失訪脫落，因此本研究中對(duì)照組予以最常用的患者樂于接受的四環(huán)素可的松眼膏，每晚低劑量應(yīng)用，對(duì)個(gè)別中重度干眼患者療效滿意，此次觀察周期短，劑量低，尚未出現(xiàn)眼壓升高趨勢(shì)，如長(zhǎng)期應(yīng)用副作用大。

干眼近似于中醫(yī)學(xué)之“白澀癥”（《審視瑤函》），嚴(yán)重者相當(dāng)于“神水將枯”（《證治準(zhǔn)繩》）?！短绞セ莘健ぱ蹆?nèi)障論》曰：“眼通五臟，氣貫五輪”，《諸病源候論》曰：“夫五臟六腑皆有津液，通于目者為淚”。諸多古籍記載充分表述了干眼與五臟六腑關(guān)系密切，眼表為標(biāo)，臟腑為本，臟腑功能調(diào)和，則能源源不斷的化生氣、血、精、津等精微物質(zhì)，所化生的精微物質(zhì)通過經(jīng)絡(luò)上輸于目，濡潤(rùn)目竅。

有關(guān)中藥湯劑口服應(yīng)用，其整體調(diào)理，標(biāo)本兼治的優(yōu)勢(shì)盡人皆知，現(xiàn)代藥理研究證明〔5〕滋陰潤(rùn)燥類中藥大多有增強(qiáng)血中老化相關(guān)酶的活力，降低過氧化脂質(zhì)的含量，促進(jìn)淚液形成及正常分布的作用，進(jìn)而改善一系列眼部不適的癥狀?！吨兴幋筠o典》記載鬼針草具有使人流淚的作用〔6〕，有研究表明鬼針草能有效治療局部滴用阿托品的反射缺乏性兔干眼，對(duì)于反射缺乏性缺淚型干眼癥患者有效，認(rèn)為其可能機(jī)制是鬼針草有刺激副交感神經(jīng)或擬膽堿能作用而達(dá)到治病求本的效果〔7〕。密蒙花與鬼針草口服均能促進(jìn)淚液分泌，延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間，減輕角膜病變和改善眼干癥狀〔8，9〕。

中藥制劑超聲霧化熏眼可達(dá)到較好效果，但是患者必須每日來至醫(yī)院，降低了依從性，反而收效欠佳。湯劑熏眼取材方便用法簡(jiǎn)單，不受地區(qū)條件的限制，容易煎制，處方可隨證加減靈活運(yùn)用。熏劑除藥液直接接觸患眼外，還可借助藥液的溫?zé)?，促進(jìn)局部血液、淋巴循環(huán)，加速新陳代謝，以調(diào)氣血通經(jīng)絡(luò)，故有藥物與熱療的雙重作用，特別對(duì)于伴有慢性結(jié)膜炎，瞼板腺功能障礙者，療效立竿見影。

穴位涂擦用藥為我院制劑室生產(chǎn)，以制作膏方的工藝熬制，濃縮，收膏并獨(dú)立包裝，濃稠適宜，涂擦穴位后能夠有效粘附，所選穴位為眼周穴位，通過點(diǎn)揉按摩，芳香開竅，活血解痙，清熱明目，疏通局部經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血流通，事半功倍。其中，冰片為佐使之功，促進(jìn)藥物經(jīng)皮滲透，已在中醫(yī)外治領(lǐng)域達(dá)成共識(shí)?！秾徱暚幒び闷X得效后宜少用勿用論》中指出：“片腦寒熱兼有，陰中之陽(yáng)，味涼而性熱……片腦之功，只能散赤劫火，潤(rùn)澀定痛，其害則耗散陽(yáng)光而昏渺不明，凝結(jié)膏汁，而為白障難除”，并指出“故凡用片腦劫病，既退之后，再?gòu)?fù)多用，則膏汁凝，而目之光華弱矣，必減片腦，用之方妙”。這些作為我們的借鑒，在外用藥的應(yīng)用劑量，療程等方面，則需要長(zhǎng)期大樣本的觀察探索。目前我們使用的是每包規(guī)格為10 ml，相對(duì)日用量較小，下一步我們將完善包裝，以方便患者攜帶儲(chǔ)存。

綜上可見，中醫(yī)內(nèi)外治法相結(jié)合在改善干眼患者眼部不適癥狀，增加淚液分泌或減少淚液蒸發(fā)，提高淚膜穩(wěn)定性等方面具有積極意義，其機(jī)制和遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察和探討。

表2 兩組干眼患者癥狀評(píng)分比較（±s）

表2 兩組干眼患者癥狀評(píng)分比較（±s）

注：治療后不同時(shí)間與治療前組內(nèi)比較①P＜0.05（配對(duì)t檢驗(yàn)）

癥狀評(píng)分（分）治療前治療后2周治療后4周治療后6周治療后8周中藥組6436.7±6.216.2±3.2①11.10±2.3①10.3±2.9①9.7±3.7①西藥組5834.9±6.923.1±4.7①19.28±3.9①15.8±3.1①14.6±3.4①t 1.235-11.71-11.241-10.23-7.25 P 0.3180.0000.0000.0000.000組別眼數(shù)

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Clinical observation on effects of internal and external treatment of Chinese medicine on dry eye

JU Lei.Ophthalmology Department of Puyang TCM Hospital，Puyang 457003，Henan，China

OBJECTIVE To observe the effect of internal and external treatment of Chinese medicine on dry eye.METHODS From January 2009 to December 2012，61 dry eye patients were randomly divided into traditional Chinese medicine group and western medicine group.Traditional Chinese medicine group was treated with traditional Chinese medicine，eye acupuncture points rubbing and fumigation with TCM decoction.Western medicine group received 0.1%of Sodium Hyaluronate Eye Drops and tetracycline and cortisone eye ointment，drop coating conjunctival sac，the total course of 8 weeks was observed before and after treatment on clinical curative effect and symptom score，corneal fluorescein staining（FL）Schirmer I test（SIT），tear film break-up time（BUT），intraocular pressure（IOP）changes.RESULTS There were 32 cases in Chinese medicine group，6 cases with excellent effect，24 cases better，2 cases invalid，and the total effective rate was 93.75%；There were 29 cases in western medicine group，3 cases with excellent effect，15 cases better，2 cases invalid，and the total effective rate was 62.07%，The total curative effect of both groups showed significant difference（P＜0.05）.After 8 weeks'treatment，the observation index of Chinese medicine group was better than that before treatment（P＜0.05），and the western medicine group（P＜0.05）. Symptoms score，F(xiàn)L and BUT were all better than before treatment and in the western medicine group（P＜0.05）. There was no significant change in IOP before and after treatment in the two groups.CONCLUSIONS Internal and external treatment of Chinese medicine could relieve symptoms of patients with dry eyes and improve FL，SIT，BUT.

internal and external treatment of traditional Chinese medicine；dry eye；intraocular pressure

R777.3

B

1002-4379（2015）05-0347-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.05.011

河南省濮陽(yáng)市中醫(yī)院，濮陽(yáng)457003

巨磊，E-mail：1980pure@163.com