史偉佳，張道友，汪裕偉，高潮清，楊利才，楊沿浪

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

腎臟疾病是常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，是導(dǎo)致腎衰竭主要原因，早期診斷和治療可預(yù)防或延緩腎功能衰竭。腎穿刺活檢病理是診斷腎臟疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。不同病理類型腎臟疾病的治療方案不同，預(yù)后也各有差異。B 超引導(dǎo)下腎穿刺活檢是診斷腎小球疾病的最可靠方法，可明確診斷，指導(dǎo)治療，判斷病情輕重及預(yù)后。不同的臨床表現(xiàn)有相同的病理類型，同一病理類型有不同的臨床表現(xiàn)，因此探索腎臟疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2011 年7 月至2015年1 月359 例腎穿刺患者的臨床資料。資料完整359 例，男132 例，女227 例，年齡14～72 歲，平均年齡(37 ±23)歲。術(shù)前診斷:慢性腎炎綜合征182 例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡64 例，腎病綜合征59例，無(wú)癥狀尿異常待查23 例，高血壓腎病6 例，糖尿病腎病3 例，結(jié)締組織病3 例，乙肝相關(guān)腎炎3 和圖1。3 例，急性腎炎綜合征3 例，急性腎衰1 例，間質(zhì)性腎炎1 例，淀粉樣病變1 例。排除存在腎活檢禁忌證，即存在以下情況的患者:重度高血壓病，有明顯出血傾向，心功能衰竭，嚴(yán)重貧血，妊娠，重度腹水，腎臟位置過(guò)高或者游走腎。359 例患者術(shù)前知情同意，并簽訂手術(shù)協(xié)議書(shū)。

1.2 方法 常規(guī)檢查:359 例患者術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、24 h 尿蛋白定量、凝血功能、肝腎功能、腎臟彩超檢查。腎臟穿刺:患者取俯臥位，上腹部墊枕。穿刺部位常規(guī)消毒、鋪洞巾，利多卡因局麻，彩超引導(dǎo);應(yīng)用BARD 穿刺槍，16G 或18G 活檢針。一般取2 條腎組織，按要求分割后放入組織保持液中，冷藏后送檢;分別行光鏡、免疫熒光，乙肝患者加做乙肝免疫兩項(xiàng)HBsAg、HBcAg檢測(cè)。患者術(shù)后按腎穿刺術(shù)后常規(guī)護(hù)理要求臥床24 h，監(jiān)測(cè)血壓、尿常規(guī)等。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共359 例患者，男132 例，女227 例，男女比例為1∶1.72。年齡14～72 (37 ±23)歲，以中青年為主。病程3 d 至120 個(gè)月不等。

2.2 基線數(shù)據(jù) 如表1 所示，腎活檢時(shí)100%有蛋白尿，蛋白尿 +～+++;其中行24 h 尿蛋白定量303 例(1.86 ±3.97 (0.01～9.74 g))，蛋白定量＞3.5 g/24 h 者37 例(12.2%);359 例腎活檢患者血清白蛋白95%置信區(qū)間為34.68 ±18.07(9.2～ 56.0) g/L，其 中 ＜ 40 g/L 244 例(68.0%)，＜30 g/L 者97 例(27.0%);收縮壓≥140 mmHg 者91 例(25.3%) (128.2 ±34.57，90～210 mmHg);舒張壓≥90 mmHg 138 例(38.4%)(84.7 ±23.9，60～130 mmHg，);血肌酐95% 置信區(qū)間為95.62 ± 167.4 (35～1 139 μmol/L)，≥133 μmol/L 46 例;血尿酸水平波動(dòng)在23.2～708 μmol/L，＞420 μmol/L，共99 例;血 清 總 膽 固 醇 2.25～16.51 mmol/L，＞5.70 mmol/L 共96 例;甘油三酯0.30～8.31 mmol/L，＞2.30 mmol/L 102 例;尿常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(474.29 ± 4 403.84)個(gè)/微升，其中肉眼血尿3例。

2.3 性別差異 以性別分為兩組，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)可知年齡及尿酸數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，血壓、肌酐等為非正態(tài)分布?；颊哐獕骸⒓◆?、尿酸、膽固醇、24 h 尿蛋白、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)存在性別的明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.001，P ＜0.05)，且男性患者血壓、肌酐等水平較高;女性的甘油三脂水平較男性高(P ＜0.01);但年齡、白蛋白、尿微量蛋白尿、尿肌酐及尿蛋白排泄率兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表

表1 不同性別腎活檢患者的資料

表2 359 例腎活檢病理類型分布

2.4 蛋白尿 359 患者中304 人行24 h 蛋白定量檢測(cè)，其中尿蛋白定量＞3.5 g/24 h 共37 人(男性20 例，女性17 例)。以尿蛋白為3.5 g/24 h 為界，≥3.5 g/24 h 組中，血清白蛋白較低(P ＜0.001)、膽固醇及甘油三脂較高(P ＞0.001);尿微量白蛋白、尿蛋白排泄率低(P ＜0.05);但兩組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;尿肌酐、尿紅細(xì)胞、血肌酐及血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 腎功能 腎活檢時(shí)，患者血肌酐＞133 μmol/L 46 例(12.8%)，該類患者男性比例高，具有年齡大、高血壓偏高、尿蛋白量多、甘油三酯高及尿酸較高的特點(diǎn)。而血漿白蛋白、尿微量白蛋白及血清膽固醇無(wú)明顯差異。

2.6 病理資料 359 例腎活檢病理類型分布見(jiàn)表2。其中IgA 腎病 (IgAN)為128 例 (35.7%)，為本研究常見(jiàn)的病理類型，其次為狼瘡性腎炎(LN)，系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)，膜性腎病(MN)、局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)，微小膜病變(MCD)，紫癜性腎炎(HSPN)，膜增生性腎小球腎炎 (membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)，間質(zhì)性腎炎(acute interstitial nephritis，AIN)，淀粉樣病變(amyloidosis)，毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(endocapillary proliferative glomerulonephritis，EnPGN)，高血壓腎損害 (hypertensive renal damage，HBPRD)。

不同病理類型的性別分布，本研究的腎活檢患者中女性在數(shù)量上占優(yōu)勢(shì)，如表3。女性患者腎小球疾病病理類型主要為IgAN、LN。男性患者主要為IgAN、MN 和MsPGN (圖1)。

表3 359 例腎臟疾病患者病理類型與性別的關(guān)系

2.7 臨床與病理的相關(guān)性 腎活檢前的臨床表現(xiàn)用來(lái)進(jìn)一步分析腎臟病患者臨床表現(xiàn)與腎臟病理的相關(guān)性(圖2 和3)。359 例患者中，腎活檢前的臨床表現(xiàn):182 例表現(xiàn)為腎炎綜合征;59 例表現(xiàn)為NS;系統(tǒng)性紅斑狼瘡64 例(僅有1 例腎活檢后診斷為IgAN，診斷準(zhǔn)確率為98.4%);無(wú)癥狀尿異常23 例，高血壓腎病6 例，糖尿病腎病3 例，結(jié)締組織病3 例，乙肝相關(guān)腎炎3 例，急性腎炎綜合征3 例，急性腎衰1 例，間質(zhì)性腎炎1 例，淀粉樣病變1 例。其中臨床表現(xiàn)為慢性腎炎患者，主要的病理類型為IgAN，其次為L(zhǎng)N，MN，MsPGN 等。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征患者，主要的病理類型為IgAN，其次為L(zhǎng)N，MCD，MN 等。對(duì)于無(wú)癥狀性尿異常 (asymptomatic urinary abnormality，AUA)患者，主要的病理類型為MsPGN，其次為L(zhǎng)N，MN，IgAN 等。

在本研究中，對(duì)于病理類型表現(xiàn)為IgAN 的患者，72.3%臨床表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征(n=68)，25.5% (n=24)表現(xiàn)為NS，僅僅2.1% (n=2)表現(xiàn)為AUA (圖2)。對(duì)于病理類型表現(xiàn)為L(zhǎng)N 的患者，66.0% (n=31)表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征，19.1% (n=9)表現(xiàn)為NS，14.9% (n=7)表現(xiàn)為隱匿性腎炎。MsPGN 的患者，67.5%表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征(n=27)，12.5% (n=5)表現(xiàn)為NS，僅僅20% (n=8)表現(xiàn)為AUA (圖2)。對(duì)于病理類型表現(xiàn)為MCD 的患者，60.9% (n=14)臨床癥狀為慢性腎炎綜合征，34.8% (n=8)為NS，4.3% (n=1)為AUA (圖3)。

3 討 論

腎穿刺活檢的病理診斷對(duì)臨床醫(yī)師及時(shí)為患者做出正確的診斷、指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后及早期甄選出可能進(jìn)展至終末期腎病的高危患者，并及時(shí)給予干預(yù)治療有至關(guān)重要的作用。

本研究收集我院359 例行腎活檢患者的病理資料，其中原發(fā)性腎小球腎炎284 例，占79.1%，繼發(fā)性腎臟疾病75 例，占20.9%。這與潘文波等［1］等報(bào)道1 600 例腎活檢患者中原發(fā)性腎小球腎炎占73.38%，繼發(fā)性腎臟疾病占26.62%結(jié)果相似。原發(fā)性腎小球疾病中病理類型以IgAN 最常見(jiàn)，其次為MsPGN 和MN。以IgAN 最常見(jiàn)，占總病例數(shù)的35.7%，與亞洲30%～40%的發(fā)病率相符合。占原發(fā)性腎小球疾病的45.1%，略高于亞洲的20%～40%的報(bào)道［2］。繼發(fā)性腎小球疾病中，女69 例，占92.0%，男9 例，占8.0%，男:女=7.67∶1，病理類型以LN 為主導(dǎo)，占繼發(fā)性腎小球疾病的86.7%，占總例數(shù)的18.1%。可能與繼發(fā)性疾病中LN 多見(jiàn)且女性居多及樣本較少有關(guān)。女性患者常見(jiàn)的病理類型為L(zhǎng)N，由此提示女性的LN 發(fā)病率高，尤其是育齡女性。

分析納入研究中359 病例，腎活檢時(shí)男性患者的血壓、肌酐、尿酸、膽固醇、24 h 尿蛋白、尿紅細(xì)胞均較嚴(yán)重;中、老年患者較青、少年患者重，與劉春鳳等［3］報(bào)道一致;女性的甘油三脂水平較男性高(P ＜0.05);但年齡、血漿白蛋白及尿微量蛋白尿與女性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由表2 可知，原發(fā)性腎小球腎炎中最常見(jiàn)的病理類型為IgAN 128 例(35.7%)、系膜增生性病變49 例(13.6%)和膜性腎病42 例(11.7%)，此與文獻(xiàn)報(bào)道［4］一致。繼發(fā)性腎臟疾病中病理類型主要是狼瘡性腎炎65 例(86.7%)、紫癜性腎炎6例(8.0%)、高血壓腎損害1 例(1.3%)、小管-間質(zhì)性腎炎2 例 (2.6%)、淀粉樣病變1 例(1.3%)。這與張連云等［5-6］報(bào)道的基本一致。國(guó)外學(xué)者報(bào)道［7-8］，原發(fā)性腎小球疾病以MN 和FSGS 常見(jiàn)，而IgAN 少見(jiàn)。而本研究顯示，原發(fā)性腎小球疾病中最常見(jiàn)的病理類型依次為IgAN、MsPGN 和MN。

對(duì)圖3 分析可知，359 例患者中，臨床表現(xiàn)為慢性腎炎患者，在本研究中主要的病理類型為IgAN，其次為L(zhǎng)N，MN，MsPGN 等。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征患者，主導(dǎo)的病理類型為IgAN，其次為L(zhǎng)N，MCD，MN 等。對(duì)于隱匿性腎炎患者，主要的病理類型為MsPGN，其次為L(zhǎng)N，MN，IgAN等。病理類型為IgAN 的患者，72.3%表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征(n=68);LN 的患者，66.0% (n=31)表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征;MsPGN 的患者，67.5%表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征(n=27)，12.5%(n=5)表現(xiàn)為NS，僅僅20% (n=8)表現(xiàn)為AUA;MCD 的患者，60.9% (n=14)表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征，34.8% (n=8)表現(xiàn)為NS，與之前研究中MCD 患者以NS 多見(jiàn)的觀點(diǎn)不同，可能與本研究納入病例數(shù)較少有關(guān)?？梢?jiàn)臨床表現(xiàn)與病理類型之間關(guān)系復(fù)雜，一種臨床表現(xiàn)可有多種病理類型，一種病理類型可有多種臨床表現(xiàn)。因此，從臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)性治療很難作出明確的診斷，治療和評(píng)估預(yù)后。正確的腎穿刺活檢病理診斷對(duì)臨床醫(yī)生及時(shí)為患者做出診治是至關(guān)重要的。即使腎活檢不能直接修正治療，活檢也提供預(yù)后相關(guān)信息和消除經(jīng)驗(yàn)治療帶來(lái)的損傷。且有研究證實(shí)老年患者行腎活檢不會(huì)增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)［9］，相當(dāng)大數(shù)量的無(wú)癥狀尿異常兒童可能要慢性進(jìn)展性腎小球腎炎［10］。故沒(méi)有年齡的限制，只要無(wú)禁忌癥，腎臟疾病患者都有及時(shí)行腎活檢的指征，為明確病因，及時(shí)診治，減低終末期腎臟病發(fā)生率，提供了強(qiáng)有力的支持。

綜上所述，腎臟疾病中，原發(fā)性腎小球腎炎比較常見(jiàn)，常見(jiàn)的病理類型 為IgAN 和系膜增生性病變，其次為膜性腎病;最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征和腎病綜合征，狼瘡腎炎在女性中多見(jiàn)。腎臟疾病患者應(yīng)盡早就診，盡早腎穿刺活檢，尤其是男性、年齡較大伴有高血壓、大量尿蛋白及腎功能已經(jīng)減退的患者。診斷明確后，應(yīng)該及早積極治療該類患者，以更好地保護(hù)腎功能。本研究樣本相對(duì)較小，并且由于病人的選擇等使得數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)偏差，結(jié)果有一定的局限性，有待改進(jìn)及進(jìn)行深入研究。

圖1 腎臟病理類型在不同性別的分布

圖2 腎臟疾病患者臨床表現(xiàn)與病理

圖3 腎臟疾病患者臨床與病理

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