翟朝暉 陳振雨

乳暈切口大劑量分散性多層次注射自體脂肪顆粒隆乳術(shù)

翟朝暉 陳振雨

目的探討乳暈切口大劑量分散性多層次注射自體脂肪顆粒隆乳術(shù)的手術(shù)效果。方法2013年1月至2014年12月，采用該技術(shù)進(jìn)行自體脂肪顆粒移植隆乳35例（67側(cè)）。以腫脹法抽吸大腿后部脂肪顆粒，去除脂肪纖維隔，過濾法去除多余血液和水分，轉(zhuǎn)移至10 m L注射器內(nèi)備用。選擇3點或9點方位乳暈小切口，通過直徑2mm脂肪注射針分別從皮下、乳腺后間隙、胸大肌以及胸大肌后間隙多層次多角度分散注射。術(shù)后隨訪乳房大體形態(tài)、體積變化以及經(jīng)乳頭胸圍變化。結(jié)果術(shù)后隨訪6～24個月，術(shù)后6個月乳房體積穩(wěn)定、外形滿意，未見脂肪液化、硬結(jié)等并發(fā)癥。術(shù)后6個月脂肪存活率達(dá)75%以上，胸圍平均增加5.4 cm。結(jié)論乳暈切口大劑量分散性多層次注射自體脂肪顆粒隆乳術(shù)，操作簡便安全，脂肪存活率高，塑形效果好，值得推廣應(yīng)用。

乳暈切口隆乳術(shù)自體脂肪移植

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.006

假體隆乳一直是乳房增大的主要方式，但包膜攣縮、假體破裂或假體排斥使其應(yīng)用受到了一定的限制。自體脂肪顆粒隆乳術(shù)顯示了良好的效果和應(yīng)用前景[1]。1987年，Bircoll[2]將自體脂肪移植應(yīng)用于乳房增大術(shù)，隨著脂肪提取技術(shù)和注射技術(shù)的改進(jìn)，脂肪液化壞死、鈣化、囊腫、急性乳腺炎癥、乳房膿腫的發(fā)生率得到了有效控制[3]，因而自體脂肪隆乳術(shù)已經(jīng)成為臨床治療小乳癥的常規(guī)方法。在以往的報道中，供脂部位選擇、脂肪提取方式、脂肪處理方法、注射脂肪原則等已被廣泛討論，并達(dá)成了基本共識，其基本原則是避免破壞脂肪細(xì)胞，盡量增加注射層次[4]，而切口選擇一直沿用乳暈下皺襞切口或者乳房外上緣切口[5]。我們注意到，傳統(tǒng)的注射方法種上述兩處切口對于乳房皮下層的注射較為困難，難以均勻注射（特別是切口對側(cè)皮下間隙），可選層次相對單一，不利于乳房整體均勻塑形。為此，本研究選用乳暈切口為注射部位，探討大劑量多層次分散性自體脂肪顆粒注射技術(shù)的隆乳效果。2013年1月至2014年12月期間，我們治療小乳癥35例（67側(cè)），取得了良好的手術(shù)效果。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

2013年1月至2014年12月，共進(jìn)行乳暈切口大劑量分散性多層次注射自體脂肪顆粒隆乳術(shù)35例（67側(cè)）。全部為女性，年齡23～45歲，平均年齡27.1歲，未育先天性小乳癥者31例（60側(cè)），已婚者4例（7側(cè)）。本組患者均為乳腺發(fā)育不良或哺乳后乳腺組織萎縮導(dǎo)致小乳畸形，已婚者4例均伴有輕度乳房下垂，均無乳房手術(shù)史。

1.2 手術(shù)技術(shù)

1.2.1 脂肪的獲取與處理

優(yōu)先選擇大腿后側(cè)獲取脂肪[6]，患者全麻，腫脹麻醉液（生理鹽水1 000m L+0.1%腎上腺素1 m L）注入速度為100 m L/min，腫脹液注入量與吸脂量之比為1∶1，用直徑2 mm的吸脂針低壓（＜0.05 MPa）抽吸，獲取的脂肪置于1 000mL廣口瓶中備用。

將獲取的脂肪用單層紗布過濾，并用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至沖洗液清澈。將盛有干凈脂肪的紗布置于多層棉墊上充分吸收水分，挑出脂肪中的纖維隔、血絲等雜質(zhì)，將所得的純脂肪顆粒裝入10 m L注射器備用。

1.2.2 脂肪注射切口選擇

切口部位選擇乳暈與皮膚交界處，左乳在9點位置，右乳在3點位置，切口長度3～5mm。

1.2.3 脂肪注射技術(shù)

經(jīng)乳暈切口，用直徑2 mm的帶側(cè)孔鈍針進(jìn)行注射，注射的層次分別是：胸大肌后間隙，胸大肌內(nèi)，乳腺后間隙，皮下深層間隙，皮下淺層間隙。注射針經(jīng)過乳腺小葉間隙時，穿刺方向應(yīng)與乳腺導(dǎo)管方向平行，避免損傷乳腺腺體。注射填充時每次進(jìn)針在同一平面內(nèi)，將脂肪顆粒以線狀的形式，多隧道低壓勻速、呈扇形邊退針邊注射，在退針過程中逐步減少注射量，單個隧道注射量為4～5 m L。單側(cè)乳房脂肪注射總量200～400 m L，平均注射量為285 m L。術(shù)后，乳房不需進(jìn)行任何形式的局部按摩及加壓包扎。

1.2.4 隨訪及數(shù)據(jù)測量

用排水法測量乳房體積變化，塑料卷尺測量患者經(jīng)乳頭胸圍。選取10例典型病例定期隨訪記錄數(shù)據(jù)并作統(tǒng)計分析。典型病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①征得患者知情同意，自愿密切配合；②患者性別、年齡、體型等基本情況相近；③患者術(shù)前乳房體積、形態(tài)接近；④術(shù)中脂肪顆粒處理方法完全相同，注射層次及注射總量一致。

2 結(jié)果

本組患者采用經(jīng)乳暈切口注射隆乳術(shù)，與傳統(tǒng)的乳房下皺襞切口及乳房外上緣切口相比具有明顯的優(yōu)勢（圖1）。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，6個月后乳房體積和形態(tài)趨于穩(wěn)定，整體塑形效果滿意（圖2）。

圖1 傳統(tǒng)切口和乳暈切口注射示意圖Fig.1 Schematic diagram of injection by traditional incision and areola incision

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

術(shù)后問卷調(diào)查顯示：33例（94.3%）患者非常滿意，1例（2.9%）比較滿意，1例（2.9%）不滿意。測量患者術(shù)后乳房體積變化發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)后注射脂肪都出現(xiàn)不同程度吸收，術(shù)后1個月平均吸收體積為22mL，術(shù)后3個月平均吸收體積46 mL，術(shù)后3個月乳房體積趨于穩(wěn)定。本組35例術(shù)后均未出現(xiàn)脂肪液化、硬結(jié)等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2年內(nèi)未觸及局部結(jié)節(jié)或腫塊。

本組患者術(shù)后隨訪6~24個月，平均7.5個月。為了精確定量評估術(shù)后效果，我們嚴(yán)格隨訪了10例患者，平均年齡31±2.5歲，術(shù)前乳房體積150±15mL，體型接近，一般情況相似。結(jié)果顯示，患者乳房體積均增加明顯（圖3），統(tǒng)計結(jié)果未顯示個體差異。測量結(jié)果表明，從術(shù)后7 d首次測量開始，乳房體積在術(shù)后前3個月內(nèi)減少明顯；術(shù)后3個月時逐漸穩(wěn)定；6個月后，乳房體積趨于恒定。乳房體積平均增加190mL，脂肪存活率超過75%。術(shù)后7 d，乳頭水平最大吸氣相胸圍增加7.16 cm；術(shù)后6個月時，乳頭水平最大吸氣相胸圍較術(shù)前增加5.4 cm（圖4），其變化規(guī)律與乳房體積變化一致。

圖3 術(shù)后乳房體積及脂肪吸收率變化Fig.3 The change of breast volume and fat absorption rate after injection

圖4 術(shù)后乳頭水平最大吸氣相胸圍變化Fig.4 The change of chest circum ference atmaximal inspiratory phase on nipple level

3 討論

自體脂肪顆粒移植隆乳已被廣泛認(rèn)可，隨著脂肪處理技術(shù)及注射技術(shù)的改進(jìn)，自體脂肪顆粒移植引起的并發(fā)癥如硬結(jié)、鈣化及脂肪液化等也逐漸減少[7]。既往的研究均聚焦于提高脂肪的存活率[8]。目前，對獲取和分離純化脂肪顆粒的技術(shù)、供區(qū)的選擇原則和注射技巧的認(rèn)識逐漸趨于一致：獲取和注射脂肪階段減少脂肪細(xì)胞破壞，脂肪注射階段增加脂肪與受區(qū)接觸面積。但是，對于切口設(shè)計和注射通道的選擇尚未見深入討論，文獻(xiàn)報道的注射切口主要局限于乳房下皺襞或外上象限。

我們認(rèn)為傳統(tǒng)的乳房下皺襞或外上象限切口注射隆乳存在一定的缺點。①注射層次主要是乳腺后間隙和胸肌后間隙，無法保證皮下層次的均勻注射，很難達(dá)到使乳房挺拔的塑形效果；②受到切口位置的影響，對側(cè)皮下注射的方向與皮下間隙成角接近90°，不易控制注射量而導(dǎo)致凹凸不平；③向?qū)?cè)皮下注射時，注射針以垂直乳腺導(dǎo)管方向通過腺體組織，穿刺困難且易對乳腺造成較為嚴(yán)重的損傷；④不充分的皮下注射使得注射量受到限制。

因此，我們設(shè)計了乳暈切口進(jìn)行脂肪移植。我們認(rèn)為，乳暈切口能夠分散均勻地進(jìn)行脂肪注射，最大限度增加脂肪與受區(qū)的接觸面積，方便進(jìn)行胸大肌后間隙、胸大肌內(nèi)、乳腺后間隙、皮下間隙的注射操作[9-11]。所有部位注射完成后，各層次內(nèi)脂肪整體呈現(xiàn)出以胸大肌后間隙為底的圓錐體結(jié)構(gòu)，因而乳房外觀挺拔。對于輕度乳頭內(nèi)陷的患者，還可以通過適當(dāng)增加乳暈皮下脂肪的注射量，起到糾正乳頭內(nèi)陷的效果。

乳暈切口可以實現(xiàn)小切口、多層次、大容量的脂肪注射，且可使脂肪在各層次達(dá)到均勻分布。尤其重要的是，與乳腺導(dǎo)管平行的注射方向可以顯著減少注射針對乳腺導(dǎo)管的破壞，而且可以方便地實現(xiàn)在乳腺后及胸大肌后間隙的注射。由于該方法能實現(xiàn)多層次、多隧道、整體乳房內(nèi)均勻的脂肪注射，因而即使單隧道脂肪注射體積很小，也能實現(xiàn)大容量的脂肪移植，并很少發(fā)生脂肪液化或鈣化等并發(fā)癥。

脂肪注入受區(qū)后成活的先決條件是有充分的周圍組織液供養(yǎng)[12-14]。術(shù)后局部按摩會使脂肪顆粒與周圍組織間產(chǎn)生位移，影響脂肪顆粒的氧和能量供應(yīng)，從而影響脂肪的成活率。因而，我們在注射脂肪后不進(jìn)行任何形式的局部按摩。另外，我們對注射順序也作了改進(jìn)。之前的注射順序為：皮下間隙-乳腺后間隙-胸大肌內(nèi)-胸大肌后間隙，這個注射順序是由淺層到深層，在深一層注射的時候會使淺層注射的脂肪反復(fù)發(fā)生位移，可能降低淺層脂肪的成活率，可以預(yù)見，皮下層注射的脂肪受影響最大。我們改良后的注射順序是：胸大肌后間隙-胸大肌內(nèi)-乳腺后間隙-皮下間隙。注射順序的改進(jìn)使得淺層脂肪盡量少地受深層注射的影響。根據(jù)隨訪觀察，在沒有局部按摩的情況下，并沒有出現(xiàn)局部皮膚凹凸不平。術(shù)后，乳房不進(jìn)行加壓包扎，減少了外來壓力與局部腫脹形成的協(xié)同作用，降低局部微循環(huán)障礙對脂肪成活的不利影響。此外，由于腫脹液中的利多卡因會影響脂肪顆粒的活性[15-16]。因此，我們優(yōu)先選擇全身麻醉，腫脹液中就可以不含利多卡因，從而提高移植脂肪的成活率。

對于胸大肌后間隙注射來說，本方法乳暈進(jìn)針是垂直于胸膜的操作，存在注射針進(jìn)入胸膜腔的可能，為避免出現(xiàn)氣胸，可在操作時用拇指和食指捏起待穿過的部分胸大肌并將其置于肋骨淺層，有突破感后針頭觸及肋骨為進(jìn)入胸大肌后間隙的標(biāo)志，注射時針頭始終在肋骨表面移動。本組患者中未發(fā)生氣胸。

4 結(jié)論

本組結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)切口相比，乳暈切口大劑量分散性多層次注射自體脂肪顆粒隆乳術(shù)，操作安全、效果肯定，脂肪存活率穩(wěn)定，塑形效果滿意，同時還可以達(dá)到局部吸脂的效果，值得推廣使用。

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High Dose,Decentralized,M ulti-level Autologous Fat Grafting in M odified Breast Augmentation By Areola Incision

ZHAIZhaohui,CHEN Zhenyu.Center of Plastic and Cosmetic Surgery,Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266021,China.Corresponding author:CHEN Zhenyu(E-mail:czy.plastic@126.com).

Objective To explore the effect of high dose,decentralized,multi-level autologous fat grafting in modified breast augmentation with areola incision.M ethods From January 2013 to December 2014,35 women(67 breasts)were received autologous fat injection.Autologous fatwas obtained from patient’s thighs by tumescent liposuction technique.After gotten rid of fibrous insulation,blood and water,autologous fatwas injected by means of a blunt need le with the diameter of 2 mm in multiple layers(subcutaneous space,retro-mammary space,pectoralis major muscle and post-pectoralis major muscle space)and multiple tubes through the areola incision at 3 or 9 o'clock direction.The breast shape,volume and chest circumference were assessed within 24 months.The data were analyzed and compared.Results All the patients were followed up for 6 to 24 months.The breast shape,volume,and chest circum ference were basically achieved a stable status in all the 35 cases sixmonths after operation,and satisfactory cosmetic resultswere achieved.No complications such as breast masses or noduleswere observed.According to the close follow-up of typical cases,6 months after injection,the survival rate of grafted fatwas over 75%,chest circumference increased by an average of 5.4 cm.Conclusion Large-volume autologous fat grafting through areola incision is a valuable method for breast augmentation with high survival rates,high safety and satisfactory efficacy.

Areola incision;Augmentationmammoplasty;Autologous fat;Transplantation

R622

A

1673－0364（2015）02－0074－04

2015年1月25日；

2015年3月8日）

266021山東省青島市青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容中心。

陳振雨（E-mail：czy.plastic@126.com）。