詹祖鋒 劉曉霞 姚忠軍 廖有喬

關(guān)節(jié)鏡下清理和鉆孔治療膝關(guān)節(jié)軟骨退變的療效分析

詹祖鋒 劉曉霞 姚忠軍 廖有喬

目的探討關(guān)節(jié)鏡下清理和鉆孔治療膝關(guān)節(jié)軟骨退變的臨床療效。方法2009年1月至2013年2月，87例膝關(guān)節(jié)軟骨退變患者隨機(jī)分為兩組，A組含45例（56側(cè)），予關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療；B組含42例（51側(cè)），行關(guān)節(jié)鏡下清理+軟骨下骨鉆孔術(shù)，術(shù)后予對(duì)癥治療。觀察兩組患者治療后的效果。結(jié)果A組治療后6個(gè)月時(shí)優(yōu)良率為64.29%，B組6個(gè)月后優(yōu)良率為84.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者術(shù)后均隨訪2年，B組術(shù)后6個(gè)月、1年和2年的優(yōu)良率分別為89.29%、80.36%和75.00%，術(shù)后2年時(shí)的療效顯著低于6個(gè)月時(shí)（P=0.04）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡清理+鉆孔術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨退變療效優(yōu)于單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，但其療效隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低。

膝關(guān)節(jié)軟骨退變關(guān)節(jié)鏡鉆孔治療

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.015

膝關(guān)節(jié)軟骨退變（Cartilage degeneration）是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）的早期表現(xiàn)，又稱為剝脫性軟骨炎（Exfoliative cartilage inflammation），是一種骨科常見(jiàn)疾病，好發(fā)于中老年人，女性多于男性[1]。臨床表現(xiàn)主要包括膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，癥狀重時(shí)可嚴(yán)重影響日常工作及生活。軟骨是一種無(wú)血管、無(wú)神經(jīng)的終末分化組織，一旦受損很難自主修復(fù)。其治療主要包括理療、藥物、注射療法和中醫(yī)藥治療等保守治療，很難根本治愈。近年來(lái)，隨著對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨退變病理改變認(rèn)識(shí)的深入，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡（Arthroscope）下膝關(guān)節(jié)清理手術(shù)逐漸被應(yīng)用于治療膝關(guān)節(jié)軟骨退變，效果良好[1-2]。

為探討關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨退變患者的治療效果及安全性，比較此類患者關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)與清理+鉆孔術(shù)的療效差異，我們選取87例膝關(guān)節(jié)軟骨退變患者，分別對(duì)患者施關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)和清理+鉆孔術(shù)，分析并評(píng)價(jià)效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料與診斷標(biāo)準(zhǔn)

2009年1月至2013年2月，我院骨科收治87例膝關(guān)節(jié)軟骨退變患者，均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。本組患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①排除其他病變；②膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片及MRI顯示髕骨、股骨髁、脛骨平臺(tái)軟骨缺損，脛骨髁間隆起變尖，軟骨下骨質(zhì)致密；③臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)僵，晨起時(shí)較明顯，活動(dòng)后可減輕，活動(dòng)多時(shí)明顯加重，休息后緩解；④確切的反復(fù)勞損或創(chuàng)傷史[3]（圖1）。

圖1 膝關(guān)節(jié)軟骨退變MRI表現(xiàn)Fig.1 M RI representations of knee join t cartilage degeneration

1.2 分組

將87例患者按隨機(jī)雙盲對(duì)照方法分為兩組。A組45例（56側(cè)），男14例，女21例，年齡53.83± 4.83歲，病程67.6±8.7個(gè)月，給予關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療；B組42例（51側(cè)），男13例，女19例，年齡52.96±4.59歲，病程68.3±9.1個(gè)月，予以關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理+鉆孔術(shù)。兩組患者在性別、年齡、病變程度和病程等方面均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.3 治療方法

A組行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療。患者硬膜外麻醉后，在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)患者增生的滑膜及肥厚、嵌入軟骨之間的脂肪組織進(jìn)行刨削，清除增生滑膜、骨贅，將狹窄的髁間窩擴(kuò)大成形，修整粗糙不平或已松動(dòng)的關(guān)節(jié)面。B組在A組治療基礎(chǔ)上，用克氏針在缺損基底部進(jìn)行鉆孔[4]，并經(jīng)孔注入骨形態(tài)發(fā)生蛋白（Bonemorphogenetic protein，BMP）凝膠。兩組患者術(shù)后均常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

術(shù)后患者在支具保護(hù)下行靜止性股四頭肌舒縮訓(xùn)練，拔管48 h后行膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸訓(xùn)練?；顒?dòng)量由小逐漸增大，直至達(dá)到膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常范圍[5]。同時(shí)給予對(duì)癥治療：①每日規(guī)律口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs），如西樂(lè)葆1片，減輕關(guān)節(jié)疼痛癥狀、延緩軟骨退化過(guò)程和骨性關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)展；②關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素（得保松），每次2 m L，每月1次，在獲得良好療效后，逐漸減量至能夠充分達(dá)到臨床療效的最低量，并維持治療，可有效緩解患膝疼痛、酸脹、僵硬等癥狀；③關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，每次25 mg，每周1次，連用5周，須嚴(yán)格無(wú)菌操作。此治療可減輕滑膜組織的炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤(rùn)滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度[6]；④采用髕骨推拿，股四頭肌、小腿三頭肌等按摩治療，每周2次，4周為一個(gè)療程。紅外線、激光、低頻等理療可促進(jìn)局部炎性物質(zhì)吸收，使神經(jīng)肌肉興奮性和生物活性升高，局部血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)和組織營(yíng)養(yǎng)，可以緩解患者的疼痛僵硬癥狀[7]。

1.4 療效評(píng)定

按林志雄等[8]的綜合評(píng)分表，評(píng)價(jià)術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛（休息痛及運(yùn)動(dòng)痛）、腫脹、壓痛、活動(dòng)度及行走等方面的改善程度，分優(yōu)、良、可、差4個(gè)療效級(jí)別。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 14.0軟件對(duì)資料進(jìn)行定量分析。通過(guò)X2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

87例患者全部完成治療。A組（56側(cè)）經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療后6個(gè)月時(shí)優(yōu)良率為64.29%（36側(cè)）；B組（51側(cè)）經(jīng)治療6個(gè)月后優(yōu)良率為84.31%（43膝）。兩組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

全部患者在術(shù)后6個(gè)月、1年和2年后隨訪，并行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)，A組術(shù)后優(yōu)良率越低，呈高度負(fù)相關(guān)（R=-0.683，P＜0.05）。B組術(shù)后6個(gè)月、1年和2年時(shí)的優(yōu)良率分別為89.29%（50側(cè)），80.36%（45側(cè)）和75.00%（42側(cè)），術(shù)后6個(gè)月與1年時(shí)無(wú)顯著差別（X2=0.741，P=0.236），術(shù)后2年時(shí)療效顯著低于術(shù)后6個(gè)月（X2=1.439，P=0.04）。

兩組各有1例患者在術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積血，經(jīng)穿刺抽出后康復(fù)。所有患者無(wú)感染、關(guān)節(jié)黏連發(fā)生。

3 討論

膝關(guān)節(jié)軟骨退變是一種常見(jiàn)于老年人群的退行性疾病，其膝關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生繼發(fā)性或原發(fā)性的結(jié)構(gòu)紊亂和退行性改變，并伴有軟骨剝脫，軟骨下骨質(zhì)增生，逐漸使關(guān)節(jié)破壞、畸形，最終造成膝關(guān)節(jié)功能障礙[9]。以往的治療主要包括理療、藥物、注射療法和中醫(yī)藥治療等保守治療，很難根本治愈[10]，嚴(yán)重病例需要手術(shù)治療。同截骨術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換等手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡（Arthroscope）下膝關(guān)節(jié)清理手術(shù)已被證實(shí)可用于治療部分膝關(guān)節(jié)軟骨退變，效果良好[1-2]。關(guān)節(jié)鏡下清掃術(shù)可摘除游離體、增生滑膜和骨贅，對(duì)緩解膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限具有明顯效果，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。但由于軟骨的不可再生性，軟骨剝脫部位仍有所保留，因此對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后仍有一定影響。BMP是一種可溶性的骨生長(zhǎng)因子，研究表明，BMP對(duì)骨折愈合、骨不連及軟骨愈合有很好的促進(jìn)作用[11]。股骨髁上鉆孔可促進(jìn)骨髓干細(xì)胞增生、分化為軟骨細(xì)胞。通過(guò)鉆孔，軟骨缺損區(qū)可以被含有骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的纖維素凝塊所填充，繼而刺激未分化的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞遷移至血凝塊中，在局部微環(huán)境的作用下誘導(dǎo)其增殖并分化為成軟骨細(xì)胞，從而形成軟骨組織[12]。

本研究顯示，B組經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療后6個(gè)月優(yōu)良率明顯高于A組。同時(shí)，我們分別在術(shù)后6個(gè)月、1年和2年對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，A組患者清理術(shù)后的優(yōu)良率越低，呈高度負(fù)相關(guān)，而B(niǎo)組術(shù)后2年療效也顯著低于術(shù)后6個(gè)月。我們分析，導(dǎo)致療效降低的原因主要是關(guān)節(jié)鏡術(shù)清除了增生組織，對(duì)于術(shù)后短期內(nèi)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)有一定的改善，但是因?yàn)槲茨苄迯?fù)軟骨缺損，隨著時(shí)間的推移，膝關(guān)節(jié)軟骨退變會(huì)有進(jìn)一步發(fā)展，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)再次受限，因此療效很難長(zhǎng)久維持。

因此，我們認(rèn)為，軟骨退變患者治療方式的選擇必須按個(gè)體和癥狀的程度而異。關(guān)節(jié)鏡下清掃術(shù)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，其療效會(huì)逐漸降低，這與軟骨分化的類型有關(guān)，如何促使纖維軟骨向關(guān)節(jié)軟骨分化是今后的研究方向之一。另外，藥物治療，如非鴉片類口服藥（對(duì)乙酰氨基酚）和局部止痛劑、物理療法等其他治療也很重要。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下清掃+鉆孔術(shù)可清除增生組織，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，對(duì)緩解患者癥狀、促進(jìn)軟骨修復(fù)具有明顯效果，但其療效會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低。因此，膝關(guān)節(jié)軟骨退變患者治療方式的選擇必須按個(gè)體和癥狀的程度而異，這樣才能最終取得較好的治療效果。

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Effectiveness of Arthroscopic Debridement and Drilling in the Treatment of Knee Articular Cartilage Degeneration

ZHAN Zufeng,LIU Xiaoxia,YAO Zhongjun,LIAO Youqiao.Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000, China.

Objective To investigate the effectiveness of arthroscopic debridement and drilling in the treatment of knee articular cartilage degeneration.M ethods From January 2009 to February 2013,87 eligible patientswith knee joint cartilage degeneration were random ly divided into two groups.Among 87 cases,45 patients(56 knees,Group A)underwent arthroscopic debridement,42 patients(51 knees,Group B)underwent arthroscopic debridement plus subchondral bone drilling.And the effectiveness in two groups were observed.Results In group A,6 months after treatment,the excellent and good rate was 64.29%,while group B was 84.31%.Therewas significant difference between the two groups(P＜0.01).All the patientswere followed up for 2 years,the excellent and good rate in B group at 6 months,1 and 2 years after operation were 89.29%, 80.36%and 75.00%respectively,the curative effect of 2 years after operation was significantly lower than 6 months after operation(P=0.04).Conclusion The effectiveness of arthroscopic debridement p lus drilling technique for the treatment of articularcartilagedegeneration isbetter than simplearthroscopic debridement,buttheeffectmay reducewith the timeprolonging.

Cartilage degeneration of knee joint;Arthroscopy;Drilling treatment

R684.2

A

1673－0364（2015）02－0107－03

2014年9月21日；

2014年11月17日）

442000湖北省十堰市湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院。