汪誠 張如鴻 張群 許志成 許楓 李大濤 李意源 李天雅

全耳再造中改良顱耳角成形術的臨床應用研究

汪誠 張如鴻 張群 許志成 許楓 李大濤 李意源 李天雅

目的探討并評價改良顱耳角成形術在全耳再造中的應用及臨床效果。方法2012年9月至2014年6月，對161例先天性小耳畸形患者進行全耳再造。一期術后6個月行二期手術，采用改良顱耳角成形術完成顱耳角重建：人工骨材料作為支撐支架，耳后筋膜包裹支架，耳后枕部刃厚皮片植皮。結果本組患者術后隨訪6～18個月（平均12個月），151例患者術后顱耳角形態(tài)滿意；10患者術后顱耳角瘢痕攣縮較明顯，影響顱耳角角度。9例患者顱耳角植皮區(qū)下部色澤變深或出現(xiàn)表皮壞死，經(jīng)換藥處理后愈合良好。結論改良顱耳角成形術能較好地呈現(xiàn)滿意的顱耳角結構。

先天性小耳畸形顱耳角成形術耳后筋膜皮瓣顱耳角

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.014

先天性小耳畸形在顱頜面畸形中的發(fā)病率較高，僅次于唇腭裂，在我國的發(fā)病率為1/1931[1]。上世紀50年代，Tanzer[2]報道運用自體肋軟骨進行全耳再造引發(fā)關注；之后，Brent[3-6]、Nagata[7-11]、Fermin[12]和Zhang等[13-14]先后報道了耳再造的相關經(jīng)驗以及手術方法改進，并獲得較好的術后效果。Nagata報道的二期法耳再造更是被視為標準方法。

追求完美亞單位結構的全耳再造是現(xiàn)行的趨勢，二期耳再造術中顱耳角的成形對耳外形的塑造尤為重要。2012年9月至2014年6月，我們運用人工材料骨水泥支架作為支撐重建顱耳角，分離耳后筋膜包裹支架，并行耳后刃厚皮片移植覆蓋顱耳溝完成顱耳角成形，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共161例，男89例，女72例；年齡7～37歲，平均13歲。右耳105例，左耳53例，雙側3例，共164側；臘腸型116側，耳甲腔型42側，耳垂型6側。所有患者均為先天性小耳畸形患者，乳突區(qū)皮膚正常，無外傷或其他手術遺留瘢痕。

一期手術參照Nagata法[7-10]手術切口設計，去除殘耳軟骨及制備乳突區(qū)皮膚，將自體肋軟骨雕刻耳支架埋植于患側耳區(qū)皮下?；颊咭黄谛g后恢復情況均可，無感染及支架外漏，再造耳一期結構自然清晰。

1.2 手術方法

一期術后6個月行二期耳再造術，即顱耳角成形術。術前根據(jù)再造耳情況評估耳后取皮面積，并作標記線，同時標記外耳輪切口線。

患者氣管插管全身麻醉。耳后取皮區(qū)局麻藥腫脹注射，以22號刀片取刃厚皮片，沿外耳輪手術切口標記線切開，確保不損傷皮下筋膜層，向耳側分離耳支架，保留耳支架下附著筋膜淺層，以提供軟骨支架血供。分離范圍以使再造耳達到健側相同的顱耳角的角度為參考。以醫(yī)用樹脂和羥基磷灰石復合人工骨材料支架為顱耳角的支撐材料，0.2 mm鋼絲將骨水泥支架底板固定于耳后筋膜上，調整支架位置以便再造耳的位置、角度、軸向，盡可能接近健側。

沿切口向枕側分離皮膚與耳后筋膜，保留頭皮下脂肪層以確保不損傷毛囊而引起脫發(fā)。分離范圍：外耳輪最高點向上方1.5 cm左右，最低點約低于耳垂下極1 cm，枕側距外耳輪切口緣約3 cm。在保證耳后筋膜足夠包裹支架時離斷筋膜，翻轉向耳側剝離。6-0可吸收線將耳后筋膜縫合于外耳輪邊緣。

將耳后皮瓣適當向前推進，從而減少植皮區(qū)域，并以5-0的PDS線固定于耳后筋膜深層。將刃厚皮片覆蓋筋膜表面，3-0編織線間斷固定，植皮區(qū)與耳后取皮區(qū)均油砂覆蓋，氯霉素紗布加壓包扎。術后10 d拆除敷料及縫線。

2 結果

本組161例患者，術后隨訪6～18個月，平均12個月。術后152例患者耳后筋膜及植皮均完全成活；9例患者顱耳溝下段局部皮片（面積＜1.5 cm2）色澤變深或出現(xiàn)表皮壞死，但筋膜血運基本正常，無支架外漏，經(jīng)換藥處理后愈合，術后1個月復查，壞死表皮均脫落后愈合。151患者顱耳角形態(tài)可，植皮區(qū)瘢痕平整，患者對顱耳角形態(tài)滿意；10例患者耳后瘢痕攣縮嚴重，與健側顱耳角的角度差別較大（圖1、2）。

圖1 典型病例：患者，男，10歲，先天性小耳畸形Fig.1 Typical case:an 10-year-old boy presented w ith lobule-typem icrotia

圖2 典型病例：患者，男，13歲，先天性小耳畸形Fig.2 Typical case:an 13-year-old boy presented w ith concha-typem icrotia

3 討論

外耳是擁有15個解剖結構的三維立體體表器官。因此，全耳再造具有較大的挑戰(zhàn)性。而同時具備美觀作用和實際功能的亞單位結構顱耳角，更是全耳再造術的關鍵環(huán)節(jié)。

對于再造耳顱耳角支撐支架材料的選擇，國內外有不同報道。Nagata[11]報道運用肋軟骨作為支撐材料起到較好的效果，但瘢痕攣縮和長期外界壓力可能導致軟骨吸收，而達不到穩(wěn)定的顱耳角角度，且肋軟骨作為支架材料加大了軟骨的需求量，可能會導致胸廓畸形的發(fā)生概率增大。本組161例患者均運用醫(yī)用樹脂和羥基磷灰石復合人工骨材料支架，作為顱耳角的支撐材料，達到了較滿意的療效。人工骨支架具有以下優(yōu)點：①避免切取更多肋軟骨；②較好的組織相容性，本組術后隨訪中未出現(xiàn)人工材料排異導致支架外漏的情況；③支架具有較好的韌性，未出現(xiàn)斷裂等情況。術中運用鋼絲固定骨水泥材料支架，避免了絲線等固定可能出現(xiàn)的支架移動、傾倒，使顱耳角的穩(wěn)定性更好。

耳再造二期術中顱耳角支撐支架包裹筋膜的選擇，是另一討論熱點。Nagata[6-11]和Fermin[12]報道使用顳淺筋膜包裹支架取得了較好的療效；但也有報道傾向于使用耳后筋膜翻轉包裹[15-17]。本組患者術中均運用耳后筋膜進行支架包裹，絕大部分患者術后筋膜血供良好，移植皮片成活良好，僅9例患者靠近耳垂部位的皮膚顏色變深，個別出現(xiàn)小面積壞死，這可能與耳后筋膜靠近乳突部位，血供較差相關。另外，術中發(fā)現(xiàn)乳突區(qū)筋膜層次相比其他部位欠清晰，與淋巴結及胸鎖乳突肌的乳突部分黏連。術后打包的不穩(wěn)定或皮片下血腫，也會導致移植皮片壞死。

本組患者再造耳的耳后枕部區(qū)域作為供皮區(qū)，避免了取皮后瘢痕明顯的缺陷?；颊咝g后均未在供皮區(qū)遺留明顯瘢痕，同時未明顯影響該區(qū)域毛發(fā)生長，僅少數(shù)患者出現(xiàn)點狀瘢痕，但在患者可接受范圍內。本組病例中盡管大部分患者術后顱耳角瘢痕較平坦，但仍有少數(shù)患者出現(xiàn)較明顯的瘢痕攣縮，導致顱耳角與健側角度差距較大。可能與刃厚皮片較薄，無法抵抗瘢痕攣縮有關，需要與以其他類型皮片進行對照研究以進一步明確。本組中部分患者進行乳突區(qū)推進，術后顱耳角瘢痕面積較少，效果滿意。

[1]Chen JP,Zhang L,Chen G,et al.Capacity ofmonitoring system on birth defects during 1990s in China[J].Chin J Epidemiol, 2006,27(5)∶392-395.

[2]Tanzer RC.Total reconstruction of the external ear[J].Plast Reconstr Surg,1959,23(1)∶1-15.

[3]Brent B.The correction of mi-rotia with autogenous cartilage grafts∶I.The classic deformity[J].Plast Reconstr Surg,1980,66 (1)∶1-12.

[4]Brent B.The correction of mi-rotia with autogenous cartilage grafts∶II.Atypical and complex deformities[J].Plast Reconstr Surg,1980,66(1)∶13-21.

[5]Brent B.Secondary ear reconstruction with cartilage grafts covered by axial,random,and free flaps of temporoparietal fascia[J]. Plast Reconstr Surg,1983,72(2)∶141-152.

[6]Brent B.Auricular repairwith autogenous rib cartilage grafts∶two decades of experience with 600 cases[J].Plast Reconstr Surg, 1992,90(3)∶355-374.

[7]Nagata S.A new method of total reconstruction of the auricle for microtia[J].Plast Reconstr Surg,1993,92(2)∶187-201.

[8]Nagata S.Modification of the stages in total reconstruction of the auricle∶Part I.Grafting the three-dimensional costal cartilage framework for lobule-typemicrotia[J].Plast Reconstr Surg,1994, 93(2)∶221-230.

[9]Nagata S.Modification of the stages in total reconstruction of the auricle∶Part II.Grafting the three-dimensional costal cartilage framework for concha-type microtia[J].Plast Reconstr Surg, 1994,93(2)∶231-242.

[10]Nagata S.Modification of the stages in total reconstruction of the auricle∶Part III.Grafting the three-dimensional costal cartilage framework for small concha-type microtia[J].Plast Reconstr Surg,1994,93(2)∶243-253.

[11]Nagata S.Modification of the stages in total reconstruction of the auricle∶Part IV.Ear elevation for the constructed auricle[J]. Plast Reconstr Surg,1994,93(2)∶254-266.

[12]Firmin F.Ear reconstruction in case s of typicalmicrotia.Personal experience based on 352 microtic ear corrections[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,1998,32(1)∶35-47.

[13]Zhang Q,Zhang R,Xu F,et al.Auricular reconstruction for microtia∶personal 6-year experience based on 350 microtia ear reconstructions in China[J].Plast Reconstr Surg,2009,123(3)∶849-858.

[14]Zhang Q,Zhang R,Xu F,et al.Firm elevation of the reconstructed auriclewith a retroauricular fascial flap wrappingan EH(amixture of epoxide acrylate malelic and hydroxyapatite)composite wedge [J].JPlast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(9)∶1452-1458.

[15]Brent B.Technical advances in ear reconstruction with autogenous rib cartilage grafts∶personal experiencewith 1200 cases[J].Plast Reconstr Surg,1999,104(2)∶319-338.

[16]Cho BC,Lee SH.Surgical results of two-stage reconstruction of the auricle in congenital microtia using an autogenous costal cartilage alone or combined with canaloplasty[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(3)∶936-947.

[17]Cho BC,Kim JY,Byun JS.Two-stage reconstruction of the auricle in congenital microtia using autogenous costal cartilage[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2007,60(9)∶998-1006.

[18]Chen ZC,Goh RC,Chen PK,etal.A newmethod for the secondstage auricular projection of the Nagata method∶ultra-delicate sp lit-thickness skin graft in continuity with full-thickness skin [J].Plast Reconstr Surg,2009,124(5)∶1477-1485.

Application of M odified Ear Elevation in Ear Reconstruction

WANG Cheng,ZHANG Ruhong,ZHANG Qun,XU Zhicheng,XU Feng,LI Datao,LI Yiyuan,LI Tianya.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Nine People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai200011,China.Corresponding author:ZHANG Ruhong(E-mail:zrhm@msn.com).

Objective To investigate the application and effects of the modified ear elevation in ear reconstruction. M ethods From Sep.2012 to Jun.2014,161 cases with congenitalmicrotia were received ear reconstruction.Themodified elevation in second stage was performed 6 months after first-stage operation for auriculocephalic angle reconstruction.EH composite wedge was transplanted at the rear side of framework,then the homolateral postauricular fascial flap was used to cover the postauriclar-frame,finally split-skin graft were transplanted on the fascia surface.Results All patients were followed up for 6-18months(mean 12 months).In 151 patients,reconstructed auriculocephalic angle was close to the normal side.In other 10 patients,severe scar contracture was observed.Darker epidermis or partial grafted skin necrosis(＜1 cm2) were observed in 9 cases,and were healed by dressing.Conclusion Modified ear elevation in second stage can achieve satisfactory structure of auriculocephalic angle.

Congenitalmicrotia;Ear elevation;Postauricular fascial flap;Auriculocephalic angle

R622

A

1673－0364（2015）02－0104－03

2014年12月3日；

2015年2月27日）

200011上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科。

張如鴻（E-mail：zrhm@msn.com）。