鄭厚兵 單秀英 陳祥錦 張惠灝 朱有志 王美水 王彪

背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體在乳腺癌術(shù)后二期乳房再造中的應用

鄭厚兵 單秀英 陳祥錦 張惠灝 朱有志 王美水 王彪

目的探討背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體植入在乳腺癌術(shù)后二期乳房再造術(shù)中的臨床應用。方法2009年至2013年，共8例乳腺癌術(shù)后年輕患者接受二期乳房再造手術(shù)。術(shù)前以排水法測定健側(cè)乳房體積，根據(jù)患者健側(cè)乳房形狀、大小及背部組織情況，設計胸背部供區(qū)皮瓣，術(shù)中測量移植皮瓣的容積，然后根據(jù)健側(cè)乳房和移植皮瓣的容積差，選擇大小合適的乳房假體，將假體埋植于背闊肌-胸大肌后間隙，利用背闊肌肌皮瓣移植聯(lián)合乳房硅膠假體進行二期乳房再造。結(jié)果本組患者術(shù)后隨訪6個月至4年，再造乳房外形較佳，效果滿意，供區(qū)無明顯并發(fā)癥。結(jié)論對于年輕有生育要求的乳腺癌術(shù)后乳房缺失患者，健側(cè)乳房較大，利用背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體進行乳房再造，可取得良好的手術(shù)效果。

乳房再造術(shù)背闊肌肌皮瓣乳房假體

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.001

由于各種原因，如乳腺癌根治術(shù)后、外傷、燒傷瘢痕及乳房先天發(fā)育畸形等，可導致女性乳房缺失，給患者帶來嚴重的形體和精神創(chuàng)傷。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來隨著治療手段的進步，乳腺癌患者的生存率已大大提高了，對術(shù)后的生活質(zhì)量也有了更高的要求。我科根據(jù)患者年齡、自身條件、病情及自身意愿，選擇不同的手術(shù)方式，進行個性化乳房再造術(shù)，獲得了滿意的效果。對于年輕女性患者，腹壁皮瓣術(shù)后會對妊娠產(chǎn)生不利影響，而對側(cè)乳房較豐滿，或者腹壁既往有外傷手術(shù)史者，不宜采用腹壁皮瓣。綜上考慮，我們采用背闊肌肌皮瓣（latissmus dorsalmyocutaneous flap，LDMF）聯(lián)合乳房假體進行乳房再造術(shù)8例，取得了較好的療效。

1 臨床資料

2009年至2013年，共完成背闊肌肌皮瓣聯(lián)合乳房假體二期乳房再造術(shù)8例，均為年輕乳腺癌術(shù)后患者，未生育或未婚，年齡25～30歲。本組患者均采用毛面乳房假體，容量為160～230mL。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設計

術(shù)前行血管超聲檢查或多普勒超聲儀探查，了解胸背動、靜脈血管的走行。根據(jù)患者對側(cè)乳房大小及受區(qū)胸壁組織情況設計手術(shù)方案，取站立位，作標記線：①胸壁受區(qū)按原手術(shù)瘢痕作切口；②與健側(cè)對稱的下皺襞線；③術(shù)前以排水體積法測定健側(cè)乳房體積，根據(jù)健側(cè)乳房形狀、大小及背部組織情況設計胸背部供區(qū)皮瓣，手術(shù)切口可以呈星形或梭形，有橫形和縱形之分。本組均選擇再造乳房同側(cè)背部組織。

2.2 手術(shù)步驟

所有患者均采取氣管插管全麻，手術(shù)部位配合局部腫脹麻醉，對側(cè)臥位。

胸壁受區(qū)準備：切除胸壁包括原手術(shù)瘢痕及周圍部分皮膚，向四周分離皮瓣，向上分離至鎖骨下，向下分離至乳房下皺襞標記處，向內(nèi)分離至胸骨旁，向外分離至腋后線背闊肌肌皮瓣蒂部附近。

供區(qū)背闊肌肌皮瓣制備：于腋后皮瓣蒂部處切開皮膚及皮下組織至背闊肌肌筋膜淺面，沿此層向兩側(cè)銳性分離皮瓣，暴露背闊肌前緣，探查胸背動靜脈走行，沿血管走向延長切口，向切口外側(cè)分離皮瓣至背闊肌雙側(cè)邊緣，暴露背闊肌遠端，離斷背闊肌，再沿背闊肌與胸壁間隙銳性分離，上達背闊肌近端，充分游離松解背闊肌，形成擴大的島狀背闊肌肌皮瓣（圖1），觀察皮瓣血運及遠端滲血情況。在皮瓣蒂部向前分離皮下隧道，與胸壁創(chuàng)面貫通，經(jīng)腋下皮下隧道轉(zhuǎn)移肌皮瓣。供區(qū)創(chuàng)面止血，留置引流管1條，切緣直接拉攏縫合或移植中厚皮片。

圖1 背闊肌肌皮瓣Fig.1 Latissimus dorsimyocutaneous flap

皮瓣修整、再造乳房塑形：打開胸大肌筋膜，再于胸大肌遠端距下皺襞2橫指處橫向切斷胸大肌組織，充分分離胸大肌后間隙，將背闊肌肌皮瓣的背闊肌組織嵌插入胸大肌裂口，間斷縫合背闊肌及胸大肌，將假體埋植于背闊肌-胸大肌后間隙，最后將背闊肌皮瓣與胸壁受區(qū)皮瓣間斷逐層縫合，自乳房下皺襞至腋窩放入引流管，負壓引流，適當加壓包扎。

3 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪6個月至4年，再造乳房外形較佳，手感良好，效果滿意，供區(qū)無明顯并發(fā)癥（圖2）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

4 討論

乳房再造術(shù)有較長的歷史，已具有相對成熟的技術(shù)與規(guī)模，現(xiàn)已成為乳房切除后女性患者全面康復過程的一個極為重要的部分，對女性形體曲線及社會心理健康的恢復具有不可忽視的作用。乳腺癌術(shù)后實施乳房再造術(shù)不會對腫瘤的演變過程產(chǎn)生不良的影響，也不會妨礙對乳房腫瘤復發(fā)的觀察[1]。因此，乳腺癌術(shù)后的乳房再造術(shù)應視為乳腺癌手術(shù)治療過程的一部分，而不應作為單純的乳房整形術(shù)。

乳房再造術(shù)是指利用自體組織或乳房假體置入進行缺損乳房的再造重建，當前主要應用于乳腺癌術(shù)后乳房缺失，可概括為應用假體和自身組織移植再造兩大類。在自體組織移植乳房再造手術(shù)中，有眾多組織供區(qū)可供選擇，包括背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣、大腿內(nèi)側(cè)皮瓣、大腿外側(cè)皮瓣、髂腹股溝皮瓣、大網(wǎng)膜等。一般手術(shù)仍以橫形腹直肌肌皮瓣（Transverse rectus abdominismyocutaneous，TRAM皮瓣）及背闊肌肌皮瓣為主，其中TRAM皮瓣最常用。近年來腹壁下動脈穿支皮瓣（Deep inferior epigastric perforator flap，DIEP皮瓣）及保留皮膚和乳頭乳暈復合體的乳腺癌根治術(shù)聯(lián)合上述皮瓣的乳房再造術(shù)有了很大發(fā)展，更加注重美學的考慮。

4.1 TRAM皮瓣乳房再造術(shù)

1982年，Hartrampf等[2]首先報道TRAM皮瓣再造乳房，該方法組織量豐富，供區(qū)瘢痕隱蔽，手術(shù)效果良好，既重建了乳房，又達到了腹部美容效果。該肌皮瓣可提供充裕的組織量，不需使用假體充填，蒂較長，轉(zhuǎn)移方便，且手術(shù)操作簡單，對設備及技術(shù)要求不高，不要求具備微血管吻合條件，手術(shù)安全，利于推廣。但其顯著缺點是導致腹直肌損傷，術(shù)中需要切取部分或全部腹直肌及前鞘組織，腹壁損害較大，腹壁薄弱、腹壁疝及腹壁膨出的發(fā)病率較高[3-5]，可出現(xiàn)腹部不對稱、疼痛等。供區(qū)下腹部應用滌綸補片加強腹壁可預防腹壁軟弱、膨出和腹壁疝的形成。陳祥錦等[6]曾報道開展保留部分腹直肌進行TRAM皮瓣乳房再造術(shù)，術(shù)中保留近1/2外側(cè)腹直肌，無需補片修復，避免了腹壁的損傷，取得一定的療效。

從患者自身條件看，乳腺癌根治術(shù)后胸壁去除組織量較大者是應用TRAM瓣的指征。另外，如果患者需要再造出相對較大的乳房，或是患者腹部具有較多的皮下組織，出于雙重美容的考慮，也應該首選TRAM皮瓣。既往有腹部嚴重外傷、手術(shù)史的患者，及腹部組織量不足（如體型偏瘦者），或是無法耐受腹壁功能減低和手術(shù)瘢痕者，不宜采用TRAM皮瓣。腹部嚴重外傷、手術(shù)史的患者，可能由于血管損傷，影響了TRAM皮瓣的臨床應用。全身狀況不佳，嚴重的慢性疾病及基礎性疾病也限制了TRAM皮瓣的使用。

4.2 背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)

背闊肌肌皮瓣移植乳房再造是臨床常用的自體組織移植乳房再造術(shù)，背闊肌轉(zhuǎn)位方便，離斷后上肢功能不受影響，手術(shù)后背部瘢痕不明顯，操作簡單安全。該方法適用于胸壁受區(qū)皮膚軟組織缺損較大、乳房不大、背部組織量足夠的患者，尤其是腹部有明顯瘢痕，腹直肌及周圍組織血供較差，及年輕有生育要求的患者。對側(cè)乳房較豐滿時，可以聯(lián)合應用假體進行乳房再造。本組患者對側(cè)乳房較豐滿，均為年輕患者，有生育需求，個別患者腹壁有手術(shù)瘢痕。因此，我們采用背闊肌肌皮瓣聯(lián)合乳房假體行乳房再造術(shù)。

在乳房再造術(shù)中，保持雙側(cè)乳房的對稱是必須遵循的一個重要原則，包括位置、大小、形態(tài)、乳房下皺襞等。根據(jù)患者的對側(cè)乳房大小和形態(tài)，以及背闊肌皮膚組織量，可采用多種不同的手術(shù)方法來保證術(shù)后效果：①對于健側(cè)乳房較小且無下垂，背闊肌肌皮瓣組織豐富的患者，可修剪背闊肌皮瓣，調(diào)整合適的位置，進行乳房再造；②健側(cè)乳房較大或背部組織量不足，可于胸大肌后間隙植入乳房假體，再以背闊肌肌皮瓣修復創(chuàng)面乳房再造；③健側(cè)乳房較大且伴有輕度下垂，可切斷胸大肌組織，利用背闊肌移植進行胸大肌延長，同時在背闊肌-胸大肌后間隙植入乳房假體；④健側(cè)乳房較大且伴有明顯下垂者，可同時或二期行乳房下垂懸吊整形；⑤由于正常乳房平臥時會自然地向外側(cè)平鋪擴展，有良好的流動性，故可根據(jù)患者意愿行對側(cè)的人工假體隆乳術(shù)，以達到最佳的對稱效果；⑥臨床常用的乳房測量方法有9種[7]，我們采用便捷、準確的排水體積法測定健側(cè)乳房的體積、移植皮瓣的容積，決定乳房假體的大小，其型號主要根據(jù)健側(cè)乳房的大小和胸圍，可選用解剖型或低突、中突常規(guī)假體。術(shù)中制取肌皮瓣后，根據(jù)兩者的容積差就可以選擇大小合適的乳房假體；⑦為了改善再造乳房的手感，獲得自然流暢形態(tài)，可以考慮后期行自體脂肪注射移植，以提高再造乳房的外觀和手感。

4.3 乳房再造術(shù)的發(fā)展趨勢

近年來，乳房再造發(fā)展較快，手術(shù)方法多樣，應針對患者的自身條件和乳房局部所保留的組織量，進行個性化選擇。保留皮膚和乳頭乳暈的“乳腺體置換”一期乳房再造術(shù)，將會越來越多地應用于臨床[8]。自體脂肪顆粒注射移植隆乳也已獲得廣泛認可，在乳房再造術(shù)中的應用也得到開展。另外，顯微外科組織移植是乳房再造的新途徑。相信隨著學科的發(fā)展和技術(shù)的進步，乳腺癌術(shù)后乳房再造將會獲得更為廣泛的接受，進一步提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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Application of Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap with Breast Implant in Delayed Breast Reconstruction after Mastectomy

ZHENG Houbing1,SHAN Xiuying1,CHEN Xiangjin2,ZHANG Huihao2,ZHU Youzhi2,WANG Meishui1, WANG Biao1.1 Department of Plastic surgery;2 Department of Breast surgery,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350005,China.Corresponding author:WANG Biao(E-mail:wangbiao123@tom.com).

Objective To explore the application of latissimus dorsimyocutneous flap and breast implant in delayed breast reconstruction surgery after mastectomy.M ethods From 2009 to 2013,8 cases received delayed breast reconstruction operation aftermastectomy.The breast volumetry measurement technique was used to determine themass of the breast preoperatively,then the donor flap was designed at the chest-back region according to the condition of the dorsal skin and the shape of the contralateral breast.Themass of graft flap wasmeasured intraoperatively,then the suitable implant was selected based on the difference between the volume of the contralateral breast and the graft flap.The breast implantwas then placed in the interspace between the latissimus dorsimuscle and the pectoralismajormuscle to reconstruct the breast (secondary phase).Results A ll patients were followed up for 6 months to 4 years.The overall appearance of the constructed breastwere satisfactory,no significant complicationswere observed in the donor region.Conclusion For young patients of breast cancer with relatively large breast volume,who also have fertility demands,the coalition usage of the latissimus dorsi myocutaneous flap and breast implant in breast reconstruction is proved to have ideal operative results.

Breast reconstruction;Latissimus dorsimyocutaneous flap;Breast implant

R622

A

1673－0364（2015）02－0061－03

2014年12月14日；

2015年1月20日）

國家臨床重點?？平ㄔO項目。

350005福建省福州市福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院整形外科（鄭厚兵，單秀英，王美水，王彪）；乳腺外科（陳祥錦，張惠灝，朱有志）。

王彪（E-mail：wangbiao123@tom.com）。