李比 夏有辰 張潔 潘柏林 馬建勛

組織擴張后行假體乳房再造的對稱性處理

李比 夏有辰 張潔 潘柏林 馬建勛

目的探討組織擴張后使用假體進(jìn)行乳房再造過程中，可使兩側(cè)乳房對稱的方法。方法2006年6月至2014年6月，對48例患者行組織擴張后假體乳房再造，在再造過程中采用對稱性處理，方法包括：①選擇直徑與健側(cè)乳房基底直徑相近的擴張器，對稱位置埋置，下極位置低于對稱下皺襞2～3 cm，超量注水?dāng)U張；②依據(jù)擴張器注水容積，模擬假體容量及健側(cè)乳房的三維攝像數(shù)據(jù)選擇大小、形態(tài)適合的假體；③采用包括患側(cè)的自體顆粒脂肪注射移植、背闊肌肌瓣移植、乳頭乳暈移位，健側(cè)乳房縮小、假體置入增大、上提固定等對稱性修整手術(shù)。結(jié)果本組患者術(shù)后隨訪6～48個月，平均11.9個月。術(shù)后雙側(cè)乳房均達(dá)到基本對稱，患者對再造效果滿意。結(jié)論對乳房準(zhǔn)確的測量，選擇合適的擴張器，置入恰當(dāng)?shù)募袤w，結(jié)合兩側(cè)適當(dāng)?shù)男拚?，可以獲得對稱的再造效果。

乳房再造對稱性乳房假體組織擴張

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.003

乳房再造后兩側(cè)乳房的對稱性是影響術(shù)后滿意度的重要因素，也是評估再造效果的主要指標(biāo)之一。對稱性處理是乳房再造的必要步驟[1-5]。

組織擴張后置入假體進(jìn)行乳房再造創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快，較易為患者所接受。對于健側(cè)乳房中等偏小、無下垂或行雙側(cè)乳房再造的患者，易于達(dá)到對稱效果，但當(dāng)患側(cè)軟組織厚度過薄，健側(cè)乳房過大或明顯下垂時，往往需要通過多種方法進(jìn)行對稱性處理，才能達(dá)到雙側(cè)的基本對稱。

2006年6月至2014年6月，我們對48例患者采用組織擴張后假體置入，行單側(cè)乳房再造并給予對稱性處理，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組48例，均為女性，年齡22～52歲，平均32歲。乳癌改良根治術(shù)后30例，其中即刻埋置擴張器26例，延期埋置4例，均未經(jīng)放射治療；良性病變切除后導(dǎo)致腺體缺失7例，感染導(dǎo)致腺體缺失1例；先天性單側(cè)乳房不發(fā)育致兩側(cè)明顯不對稱10例。均為單側(cè)病變。

1.2 手術(shù)方法

再造方法：一期在患側(cè)胸大?。ㄈ榘┗颊哌€包括前鋸肌）下埋置組織擴張器，切口愈合后開始間斷注水?dāng)U張，擴張完成后行二期手術(shù)，取出擴張器，植入乳房假體。

1.2.1 擴張器的選擇、埋置位置及擴張程度

擴張器應(yīng)選擇直徑與健側(cè)乳房基底直徑相同或略大的，容量與健側(cè)乳房體積大小相似（400 m L、600 m L或800 m L等）的圓形假體。

依照健側(cè)乳房位置來設(shè)計擴張器埋置位置，下極線一般低于對側(cè)乳房下皺襞2～3 cm。包膜形成后，會略有上移而達(dá)到兩側(cè)下極基本一致。

擴張器注水?dāng)U張采用超量擴張法，最終注水量要超出假體預(yù)估體積，甚至超出擴張器額定容積，一般可超出20%～30%，維持1～2個月后行假體置入。

1.2.2 假體形狀和大小的選擇

假體形狀的選擇要依據(jù)健側(cè)的形狀，解剖型假體適合多數(shù)情況。

假體大小的選擇依據(jù)：①三維數(shù)據(jù)，通過三維攝像系統(tǒng)采集，經(jīng)計算機計算得到健側(cè)乳房體積、基底直徑、厚度等；②擴張期間，當(dāng)兩側(cè)外形大小相似時的注水量；③術(shù)中使用模擬假體（相當(dāng)于sizer）的體積大小。然后減去表面覆蓋軟組織的體積估計值即為假體的大小。健側(cè)有增大計劃時，患側(cè)假體須增加相應(yīng)的體積。

1.2.3 更換假體同期行雙側(cè)的對稱性修整

患側(cè)修整方法包括：調(diào)整移位的乳頭乳暈位置；鎖骨下上胸部、腋前線、乳房內(nèi)側(cè)等部位皮下行自體顆粒脂肪注射充填，以增加局部軟組織厚度（脂肪取自患者下腹部）；同側(cè)背闊肌肌瓣移轉(zhuǎn)至胸部增加假體前組織厚度。

健側(cè)修整方法包括：乳房縮小，乳房上提固定，乳房增大（假體置入）等。健側(cè)是以患側(cè)所能達(dá)到的大小、形狀為參照而進(jìn)行相應(yīng)的修整，力求兩側(cè)對稱。

2 結(jié)果

所有患者均采用了相同的組織擴張方法，并通過三維攝像系統(tǒng)采集了健側(cè)乳房的數(shù)據(jù)，以此為依據(jù)選擇適合的假體。乳癌術(shù)后患者中5例進(jìn)行了患側(cè)乳頭乳暈位置調(diào)整，1例患側(cè)背闊肌肌瓣移轉(zhuǎn)，2例患側(cè)脂肪注射，4例健側(cè)縮小，10例健側(cè)乳房上提固定，1例健側(cè)假體置入增大；良性病變患者中4例進(jìn)行了患側(cè)脂肪注射，4例健側(cè)假體置入增大；先天性不發(fā)育患者中，7例進(jìn)行了患側(cè)脂肪注射，3例健側(cè)假體置入增大。本組患者術(shù)后均未見明顯并發(fā)癥。

術(shù)后均隨訪6～48個月，平均11.9月。術(shù)后雙側(cè)乳房基本對稱，再造效果良好（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

乳房再造后外觀上的對稱，包括位置、大小、形態(tài)、乳頭乳暈的存在及大小位置等，甚至還應(yīng)包括鎖骨下的上胸部位、腋前線等部位豐滿程度的一致。對稱性處理涉及到再造的各個階段，從手術(shù)設(shè)計即應(yīng)給與充分考慮。

多數(shù)情況下，再造是以健側(cè)為參照進(jìn)行的，測量是實現(xiàn)對稱的重要環(huán)節(jié)，無論采用傳統(tǒng)的尺規(guī)測量還是先進(jìn)的三維立體攝像及計算機測量，掌握健側(cè)乳房的主要數(shù)據(jù)是必需的，包括乳房位置、乳房橫徑與上下徑、乳頭處乳房厚度、乳房體積、乳頭的位置、乳房的形態(tài)等。擴張期間利用擴張容積進(jìn)行對比以及更換假體術(shù)中使用模擬假體（sizer）也是一種對假體體積大小的預(yù)估和對測量結(jié)果的驗證。

擴張器的埋置及擴張效果對更換假體的最終效果有重要影響。埋置擴張器所剝離的腔穴在形成纖維包膜后，可能推動擴張器向上移位；另外，常用的圓形擴張器在注水過程中，隨著容積增加，底盤直徑會相應(yīng)縮小，導(dǎo)致下極線上移。因此，在剝離腔穴時，下極線要低于對側(cè)乳房下皺襞線2～3 cm[5]。超量擴張指的是適當(dāng)超出假體預(yù)估體積，甚至超出擴張器額定容積，一般可超出20%～30%。在完成注水后維持4～6周，行假體更換，可使假體直接平展放置，減少表面組織束縛，手感較軟，且無需額外擴大腔穴。

假體的規(guī)格化，使得準(zhǔn)確的個性化難以實現(xiàn)，存在著局限性。例如，乳癌術(shù)后，及先天胸廓畸形導(dǎo)致乳房不發(fā)育或發(fā)育較小者，在鎖骨下上胸部、腋前線部位的凹陷或欠豐滿，往往充填不足甚至無充填作用，只能通過自體組織的移植進(jìn)行彌補，同側(cè)背闊肌肌瓣[1]移轉(zhuǎn)是很好的選擇。自體顆粒脂肪注射移植是一種簡單有效、可反復(fù)進(jìn)行的充填方法，在乳癌患術(shù)后的應(yīng)用也已得到認(rèn)可[5-6]。對于良性病變造成的腺體缺失及先天性乳房不發(fā)育，自體顆粒脂肪注射充填則是彌補不足、減少差異的良好方法。

由于健側(cè)過于肥大或下垂明顯，患側(cè)依靠假體難以達(dá)到對稱的情況下可修整健側(cè)乳房[7-9]，可在更換假體時同時進(jìn)行，也可待患側(cè)手術(shù)后乳房形態(tài)大小穩(wěn)定后（3～6個月后）再進(jìn)行，此時需依照患側(cè)的大小及形態(tài)進(jìn)行修整。健側(cè)乳房手術(shù)前應(yīng)當(dāng)排除腫瘤可能，修整中切除的組織應(yīng)行病理檢查。

患側(cè)乳頭乳暈位置異常是較常見的，主要是因為腫瘤及表面皮膚切除后牽拉移位所致。在置入假體時，可采用“Z”成形方法，將乳頭乳暈轉(zhuǎn)移到對稱位置，可達(dá)到非常好的效果；對于存在胸部瘢痕的患者，可采用游離移植的方法，將乳頭乳暈復(fù)合體整體移植到對稱的位置。已切除乳頭乳暈的患者，可同期或擇期行乳頭乳暈再造。

總之，對稱性處理的理念應(yīng)貫穿于整個再造過程，完美的再造需要隨時的對稱性調(diào)整。

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Symmetrization M anagement in Breast Reconstruction w ith Im p lant after Tissue Expansion

LI Bi,XIA Youchen, ZHANG Jie,PAN Bolin,MA Jianxun.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Third Hospital,Beijing University, Beijing 100083,China.

Ob jective To explore different techniques for bilateral symmetry in breast reconstruction with implant after tissue expansion.M ethods From June 2006 to June 2014,48 patients received breast reconstruction with implant after tissue expansion.The following symmetrization procedureswere used during breast reconstruction.(1)Expander was chosen according to controlateral size and was placed 2 to 3 cm lower than controlateral IMF and then over-expand.(2)The implant was chosen according to the expander,the sizer or the data from 3D photography.(3)Ipsolateral fat transfer,latissimus dorsi muscle flap transplantation,NAC transposition,and contralateral breast reduction,mastopexy,augmentation were used for symmetrization.Results All the patients were followed up for 6 to 48 months,mean 11.9 months.Bilateral symmetry were achieved through these procedures and all patientswere satisfied with the results.Conclusion Accuratemeasurement of the breast,the appropriate choice of the expander and implant,and symmetrization procedures of both side are necessary for better symmetry in breast reconstruction.

Breast reconstruction;Symmetrization;Breast imp lant;Tissue expansion

R622

A

1673－0364（2015）02－0067－03

2014年12月9日；

2015年1月22日）

100083北京市北京大學(xué)第三醫(yī)院成形科。