吳敏 任玉萍 徐逸 侯楷 隨文文 王寧寧 吳毅平

基于假體和生物膜的乳房重建技術(shù)的臨床應(yīng)用研究

吳敏 任玉萍 徐逸 侯楷 隨文文 王寧寧 吳毅平

目的評價乳腺癌術(shù)后即刻應(yīng)用假體和生物膜進(jìn)行乳房Ⅰ期重建的臨床效果。方法隨訪2012年至2014年28例保留皮膚的乳房腺體全切術(shù)（SSM）患者，其中Ⅰ期用硅膠假體置入胸大肌后生物膜重建乳房下皺襞的患者19例（A組）；單純硅膠假體置入，未使用生物膜的患者9例（B組）。比較兩組患者術(shù)后1年內(nèi)，假體外露、假體移位、血腫、包膜攣縮、感染和異物反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果A組僅有1例發(fā)生血腫（5.26%），其他并發(fā)癥均未發(fā)生；而B組有1例發(fā)生假體外露（11.11%）、2例發(fā)生假體移位（33.33%）、1例血腫（11.11%）、4例包膜攣縮（44.44%），未發(fā)生感染和異物反應(yīng)。B組假體移位和包膜攣縮率明顯高于A組（P＜0.05）。術(shù)后隨訪1年，所有病例均無乳腺癌局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用假體和生物膜重建乳房，形態(tài)良好，滿意度較高，并發(fā)癥少，是SSM術(shù)后安全有效的乳房重建方法。

乳腺癌保留皮膚的乳房腺體全切術(shù)乳房重建假體生物膜

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.002

隨著社會的發(fā)展，越來越多的乳腺癌患者選擇乳房重建以解決術(shù)后乳房缺失的問題[1]。傳統(tǒng)的乳房重建術(shù)利用假體，或假體加皮瓣來重建乳房，存在覆蓋不足、假體移位和包膜攣縮等風(fēng)險[2]，且術(shù)后乳房形態(tài)欠佳。2012年到2014年，我們隨訪28例保留皮膚的乳房腺體全切術(shù)（SSM）患者，利用假體或假體聯(lián)合生物膜，對乳房行術(shù)后Ⅰ期重建，發(fā)現(xiàn)假體聯(lián)合生物膜組的患者滿意度較高，術(shù)后并發(fā)癥少，乳房外形良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共28例乳腺癌患者，年齡38～58歲，患者拒絕保乳手術(shù)而選擇SSM，其中19例患者術(shù)中使用假體加生物膜（A組），而另外9例患者選擇單純使用假體未使用生物膜（B組）。假體選用毛面硅膠假體（美國曼托公司）。術(shù)前腫瘤臨床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期7例，腫瘤直徑在0.5～3 cm之間。入選標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)腫瘤直徑＜3 cm，乳房表面皮膚和胸大肌表面未見腫瘤侵犯；②腋窩淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移灶；③對乳房外觀要求較高，希望能Ⅰ期行乳房重建。

1.2 方法

1.2.1 切口選擇和手術(shù)范圍

標(biāo)記腫物體表投影，外擴1.5 cm作皮膚梭形或圓形切口，沿腺體表面切除整個乳房腺體，送快速冰凍切片確定皮膚切緣、胸大肌表面、乳頭乳暈深面無瘤，若腫瘤組織未浸潤乳頭，則可保留乳頭乳暈。

1.2.2 病理學(xué)確診

術(shù)前行空心針穿刺活檢獲得確診；如術(shù)前未確診，術(shù)中完整切除腫瘤，行快速冰凍切片確診，并對腫瘤邊緣和基底部進(jìn)行快速冰凍切片確定是否完整切除。

1.2.3 放置生物膜

A組患者手術(shù)時鈍性分離胸大肌、胸小肌間隙，離斷胸大肌4、5、6肋骨附著點，注意內(nèi)側(cè)止于胸骨中線旁2 cm處。選擇8 cm×12 cm無菌生物膜（冠昊生物科技股份公司），打開后先用無菌生理鹽水漂洗3遍，每遍4 min，后用慶大鹽水漂洗1遍。確定乳房下皺襞，在乳房下皺襞下2 cm處將生物膜一端縫合固定在胸壁，使生物膜光面朝向假體、毛面朝向皮下組織，待假體放置在胸大肌后，另一端與4、5、6肋游離的胸大肌斷端縫合，必要時可用另外半塊生物膜在胸壁外側(cè)緣與胸大肌縫合，則假體一部分由胸大肌覆蓋，而下極由生物膜完整覆蓋。

1.2.4 假體植入

術(shù)前測量乳房的基底寬度和乳房的高度，依據(jù)健側(cè)乳房的體積和形態(tài)選擇容積相當(dāng)?shù)募袤w；也可術(shù)中在患側(cè)乳房皮下組織放置擴張器，依據(jù)健側(cè)乳房的大小來確定注水量，選擇合適容積的假體。

A組：假體放置在胸大肌后方，放入前充分止血。對照健側(cè)乳房形狀調(diào)整假體位置后，將生物膜與離斷的胸大肌斷端從乳房內(nèi)側(cè)向外側(cè)縫合，使乳房假體的下半部被生物膜完整覆蓋，上半部分由胸大肌覆蓋。若乳房皮膚量足夠，直接縫合皮膚；若不夠，則轉(zhuǎn)移背闊肌皮瓣覆蓋缺損部位。

B組：若皮膚足夠，假體放置皮下，直接縫合；若不夠，分離背闊肌肌皮瓣，轉(zhuǎn)移背闊肌肌皮瓣至乳房缺損處，假體放置胸大肌肌瓣后方，乳房假體由背闊肌肌瓣覆蓋。放置負(fù)壓引流1～2根后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后在乳房的上方及外側(cè)放置棉墊加壓，防止假體移位。待術(shù)后連續(xù)3 d引流量＜20 mL時拔除負(fù)壓引流管，傷口痊愈后彈力衣固定假體至少半年，可適當(dāng)局部按摩，并定期隨訪。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SAS9.2軟件，F(xiàn)isher精確檢驗比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者術(shù)后乳房形態(tài)良好，滿意程度較高。未發(fā)生乳房假體外露、移位、包膜攣縮、感染和異物反應(yīng)等，僅有1例發(fā)生血腫（5.26%）；而B組患者1例發(fā)生假體外露（11.11%）、2例假體移位（33.33%）、1例血腫（11.11%）、4例包膜攣縮（44.44%），未發(fā)生感染和異物反應(yīng)。

Fisher檢驗比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，B組假體移位和包膜攣縮率明顯比A組高（P＜0.05）。術(shù)后全部患者隨訪1年，乳腺癌均無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（表1）。

表1 A組與B組患者乳房重建的并發(fā)癥比較Table 1 The com parison of com plication between group A and group B

3 典型病例

患者，45歲女性，左側(cè)術(shù)前MRI檢查提示距乳頭7 cm處有一腫塊，疑為乳腺癌。手術(shù)切除腫塊及周圍1.5 cm處的皮膚、脂肪組織及腺體，術(shù)中快速冰凍切片提示該腫塊為乳腺導(dǎo)管癌，切除腫物邊緣未見陽性病灶。保留乳頭乳暈和皮膚，整個乳房腺體預(yù)防性切除后，Ⅰ期用背闊肌皮瓣和乳房假體重建乳房，乳房假體放置在胸大肌后，并用生物膜加強乳房下極和外側(cè)。術(shù)后隨訪6個月，乳房形態(tài)良好，未見明顯并發(fā)癥（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

目前常用的乳房重建方法包括自體組織移植、人工材料置入、自體組織和人工材料聯(lián)合應(yīng)用乳房重建等。自體組織包括肌皮瓣、自體脂肪等；人工材料包括乳房假體和擴張器。Gampper等[3]報道，乳房重建對于乳腺癌根治術(shù)患者安全可靠；與Ⅱ期乳房重建相比，Ⅰ期重建更為患者所接受，因其不受瘢痕影響，能更好維持乳房形態(tài)，有利于患者的心理健康[4]。

1963年，Gerow等首次提出用硅膠假體植入的方法重建乳房。假體的應(yīng)用可使重建的乳房在形態(tài)上及手感上更讓患者滿意[5]，且手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、手術(shù)時間短及并發(fā)癥少。但是，單純應(yīng)用假體進(jìn)行乳房重建也存在一些問題，如果假體放在皮下，術(shù)后則容易發(fā)生包膜攣縮、甚至發(fā)生假體翻轉(zhuǎn)等并發(fā)癥；如果假體放在胸大肌后，由于東方人胸大肌較西方人明顯偏短，假體會受到胸大肌后間隙容量的限制，只能選擇較小容積的假體；如果單純離斷胸大肌，將假體放置在胸大肌后，雖然解決了假體容積受胸大肌后間隙容量限制的問題，但是離斷后的胸大肌斷端回縮，實際上與假體放置在皮下無明顯差別。另外，乳腺腺體全切后乳房下皺襞的不確定性，影響術(shù)后乳房近、遠(yuǎn)期外觀。因此，為了得到更好的手術(shù)效果，我們進(jìn)一步改進(jìn)了手術(shù)方式，離斷胸大肌后將假體和生物膜聯(lián)合應(yīng)用于乳房重建。

生物膜無免疫原性，可應(yīng)用于人體。1990年，生物膜首次應(yīng)用于燒傷患者的創(chuàng)面修復(fù)，后應(yīng)用于尿道重建、改善手部瘢痕攣縮的手術(shù)中[6-8]。2006年，Salzberg等[9]將生物膜應(yīng)用于乳房重建手術(shù)中。本研究中，我們選擇原發(fā)腫瘤直徑＜3 cm，皮膚和胸大肌表面未見腫瘤侵犯、腋窩淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移灶，對乳房外觀要求較高的患者行Ⅰ期乳房重建，比較聯(lián)合使用生物膜和假體及單純使用假體行乳房重建術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。其中，生物膜和假體聯(lián)合應(yīng)用的手術(shù)組在術(shù)中離斷胸大肌4、5、6肋內(nèi)側(cè)附著點，將假體放置在胸大肌后，用生物膜與離斷的胸大肌斷端縫合，使假體下極由生物膜完整包裹。研究發(fā)現(xiàn)，使用生物膜使術(shù)后包膜攣縮和假體移位的發(fā)生率明顯減少，患者術(shù)后對乳房形態(tài)的滿意度較高。乳房重建時應(yīng)用生物膜可以最大限度利用乳房切除術(shù)后殘存的乳房皮瓣，放置合適的乳房假體[10]。可能因樣本量有限，本研究結(jié)果并未提示生物膜的應(yīng)用可增加重建術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但Kim等[11]對2 037例使用過生物膜的患者進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示生物膜可使術(shù)后血腫、感染和皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率上升。因此，我們在手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，用慶大霉素鹽水浸泡生物膜，并放置引流管充分引流，術(shù)后合理應(yīng)用抗生素降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

隨著中國女性越來越注重自身的生活質(zhì)量，乳腺癌患者選擇術(shù)后乳房重建的比例也在逐年增高，我們期望，通過大量的臨床研究可以讓更多的女性了解乳房重建，并選擇更為先進(jìn)的、更為安全的手術(shù)方式重建乳房。

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The App lication of Prosthesis and Dermal Matrices in Breast Reconstruction after Skin-Sparing Mastectomy

WU Min,REN Yuping,XU Yi,HOU Kai,SUIWenwen,WANG Ningning,WU Yiping.Institute of Plastic Surgery,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China.Corresponding author:WU Yiping(E-mail:ypwu@tjh.tjmu.edu.cn).

Objective To evaluate the clinical outcome of one-stage breast reconstruction with prosthesis and dermal matrices after skin-sparingmastectomy(SSM).Methods From 2012 to 2014,28 cases suffered breast cancerwere received one stage breast reconstruction after SSM,and were divided into group A and group B.The silicone prosthesis and dermal matrices was performed in group A(n=19)to reshape the breast and strengthen the inframammary fold,and silicone prosthesis without dermal matrices was used in group B(n=9).The incidence of complication was compared between two groups 1 year after operation.Results In group A,only 1 case(5.26%)with hematoma was observed.In group B,1 case (11.11%)with prosthesis exposure,3 cases(33.33%)with prosthesis shelloft,1 case(11.11%)with hematoma and 4 cases (44.44%)with capsular contracture were observed.There were significant differences between two groups in the evidence of prosthesis shelloft and capsular contracture(P＜0.05).All the patients were followed up for 1 year,no local recurrence and distantmetastasis were observed.Conclusion Combination with prosthesis and dermalmatrices had a better breast shape, higher satisfaction and less complication.Itwas a safer and more effectivemethod of breast reconstruction.

Breast cancer;Skin-sparingmastectomy;Breast reconstruction;Prosthesis;Dermalmatrices

R622

A

1673－0364（2015）02－0064－03

2014年12月20日；

2015年2月19日）

國家自然科學(xué)基金青年基金（81201472）；湖北省重點項目（2012FFA076）。

430030湖北省武漢市華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院整形美容外科。

吳毅平（E-mail：ypwu@tjh.tjmu.edu.cn）。