洪威陽，胡敏

（1浙江省奉化市人民醫(yī)院婦科，浙江 奉化 315500；2浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315502）

·論著·

腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)前后抗苗勒氏管激素與基礎(chǔ)促卵泡刺激素水平的變化與臨床價值

洪威陽1，胡敏2

（1浙江省奉化市人民醫(yī)院婦科，浙江 奉化 315500；2浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315502）

目的對腹腔鏡下行卵巢囊腫剝除術(shù)患者在手術(shù)前和手術(shù)后的抗苗勒氏管激素（A M H）和基礎(chǔ)促卵泡刺激素（b F S H）含量進(jìn)行測定，分析其臨床意義和價值。方法將2012年1月-2014年1月該院婦產(chǎn)科就診的34例卵巢巧克力囊腫患者作為研究組，并選取同期36例非巧克力囊腫患者作為對照組，兩組患者均實施腹腔鏡下卵巢囊腫剝離術(shù)進(jìn)行治療，并分別在手術(shù)前和手術(shù)完畢時對患者的A M H和b F S H水平進(jìn)行測定。結(jié)果兩組患者術(shù)后的A M H含量顯著低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組下降水平更明顯；研究組患者術(shù)后的b F S H水平高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而對照組患者術(shù)后血清b F S H含量同術(shù)前比較并未明顯上升，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)能夠使患者的卵巢儲備能力下降，測定A M H水平能夠更好的反應(yīng)出卵巢手術(shù)后卵巢儲備狀況。

基礎(chǔ)卵泡刺激素；血清抗苗勒氏管激素；卵巢囊腫剝除術(shù)

子宮內(nèi)膜異位癥為婦科常見疾病之一，該疾病的主要病理特點為內(nèi)膜細(xì)胞向非正常部位浸潤生長［1］，內(nèi)膜細(xì)胞的正常情況下的生長部位為子宮腔，因解剖結(jié)構(gòu)因素造成內(nèi)膜細(xì)胞通過輸卵管至盆腔，引起內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生異位生長。目前尚未完全確認(rèn)發(fā)病的機(jī)制，多數(shù)學(xué)者贊同內(nèi)膜種植學(xué)說。同時有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)［2］，該病的發(fā)生受各類因素共同作用，常見包括環(huán)境、遺傳等因素，卵巢常為好發(fā)部位，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)為常用治療手段，但此手段對患者造成的影響較大，可使患者卵巢儲備能力下降。本次研究主要對行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)患者在治療前后的抗苗勒氏管激素（anti-mullerian hormone，A MH）和基礎(chǔ)促卵泡刺激素（b asic F ollicle-stimulating hormone，b F S H）含量變化情況進(jìn)行觀察分析，探討該術(shù)式對患者卵巢儲備能力的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為本院婦產(chǎn)科實施腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的70例患者，月經(jīng)情況正常，無內(nèi)分泌疾病，無子宮附件手術(shù)史等，3個月無避孕藥使用史。其中，巧克力囊腫患者共計34例，作為研究組，雙側(cè)囊腫16例，單側(cè)囊腫18例，平均（31.4±3.8）歲，b F S H基線水平（6.29±2.30）μU/m l；非巧克力囊腫患者共計36例，作為對照組，雙側(cè)囊腫12例，單側(cè)囊腫24例，平均（29.3±5.9）歲，b F S H基線水平（6.16±1.90）μU/ml。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用臍部10mm Trocar，輸注二氧化碳C O2使腹腔壓力低于15mm H g，行卵巢囊腫剝除術(shù)。手術(shù)過程中，將卵巢皮質(zhì)剪開，通過兩支無損傷抓鉗采用牽引等方式剝離囊腫和正常組織，并選擇合適手術(shù)縫線將卵巢實質(zhì)進(jìn)行縫合，做好止血。

1.3 激素水平測定

激素水平測定分別于手術(shù)實施前的月經(jīng)第2或3天和手術(shù)完畢第2次月經(jīng)的第2或3天進(jìn)行，收集患者靜脈血后對獲取樣本進(jìn)行離心處理得到血清，將血清置于-20℃的冰箱進(jìn)行保存。A MH水平測定通過A MH測定藥盒（上海研智醫(yī)療有限公司），L A B全自動酶免儀（意大利A daltis公司），依照相關(guān)說明進(jìn)行，b F S H水平測定通過F S H測定藥盒（上海滬震生物科技有限公司），D x I800全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國貝克曼庫爾特），依照相關(guān)說明進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將獲取的所有數(shù)據(jù)輸入至S P SS 21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理，通過t檢驗對計量資料進(jìn)行比較，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者A M H以及bF S H水平

兩組患者在手術(shù)完畢后A MH含量同手術(shù)前對比具有明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組患者降低水平更為顯著；研究組手術(shù)完畢b F S H含量明顯高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組b F S H水平在手術(shù)前后無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者A M H和bF S H水平測定（±s）

表1 兩組患者A M H和bF S H水平測定（±s）

組別研究組0.028對照組0.085例數(shù)A MH/（ng/ml）t值P值b F S H/（μU/ml）術(shù)前術(shù)后術(shù)前34 2.18±2.30 2.02±2.10 2.87 0.001 6.29±2.10 36 2.87±1.90 2.77±1.60 1.45 0.036 5.84±2.40 t值術(shù)后6.43±1.80 1.47 5.92±2.10 0.84 P值

2.2 單側(cè)巧克力囊腫、單側(cè)非巧克力囊腫、雙側(cè)巧克力囊腫和雙側(cè)非巧克力囊腫患者A M H在手術(shù)前后變化情況

行雙側(cè)剝離術(shù)患者在手術(shù)完畢后A MH含量顯著低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，雙側(cè)巧克力囊腫患者表現(xiàn)最為明顯，行單側(cè)剝離術(shù)患者A MH含量在手術(shù)前后的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組患者A M H在手術(shù)前后變化情況（±s）

表2 各組患者A M H在手術(shù)前后變化情況（±s）

A MH/（ng/m l）分類例數(shù)t值P值術(shù)前術(shù)后雙側(cè)巧克力囊腫16 2.06±1.90 1.91±1.60 2.85 0.001雙側(cè)非巧克力囊腫12 2.65±2.20 2.29±1.90 1.95 0.039單側(cè)巧克力囊腫18 2.27±1.80 2.21±2.20 1.89 0.064單側(cè)非巧克力囊腫24 3.07±2.80 2.84±2.50 2.45 0.275

3 討論

腹腔鏡為臨床常用器材之一，本身帶有微型攝像頭，腹腔鏡手術(shù)就是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)：通過冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭插入腹腔內(nèi)，運用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級信號處理系統(tǒng)，并且實時顯示在專用監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對患者的病情進(jìn)行分析判斷，并且運用特殊的腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)在臨床具有廣泛應(yīng)用，尤其是在婦科手術(shù)中具有重要地位。卵巢儲備功能反應(yīng)出婦女卵子和甾體類激素產(chǎn)生的能力，研究結(jié)果表明，A MH含量在實施卵巢囊腫剝除術(shù)后顯著降低，說明該手術(shù)可能對卵巢功能造成一定程度的影響。筆者推測主要原因包括以下幾個方面：手術(shù)可引起卵巢組織丟失，因卵巢的假包膜上存在部分卵巢組織，在手術(shù)期間將囊腫剝除后，會導(dǎo)致卵泡丟失［3］，或者損傷卵巢基質(zhì)，將位于卵巢門的組織剝離過程中，可導(dǎo)致濾泡丟失。同時手術(shù)能夠影響卵巢的血液供應(yīng)，同時炎癥同樣可對患者卵巢功能造成影響［4］。研究過程中，通過縫合術(shù)對卵巢創(chuàng)面進(jìn)行關(guān)閉，盡管縫合卵巢門并進(jìn)行止血處理，然而縫合能夠引起卵巢發(fā)生缺氧缺血，對卵巢的血液供應(yīng)造成影響。筆者認(rèn)為雙極電凝止血能夠?qū)β殉补δ茉斐筛鼮閲?yán)重的損傷。同卵巢非巧克力囊腫對比，巧克力囊腫患者在囊腫剝除術(shù)后特別是雙側(cè)巧克力囊腫患者在術(shù)完畢后，A MH含量降低水平更加明顯，表明卵巢儲備能力在手術(shù)完畢后顯著下降，此現(xiàn)象同B I S C A L D I等［5］學(xué)者研究報道一致。筆者認(rèn)為出現(xiàn)此現(xiàn)象的主要原因為：子宮內(nèi)膜異位癥患者在手術(shù)實施前的卵巢功能受到一定程度的損傷；卵巢巧克力囊腫同附近的組織發(fā)生粘連，引起囊壁同卵巢皮質(zhì)的界限不明顯，在手術(shù)實施過程可引起濾泡丟失，有研究［6］顯示在剝離的巧克力囊腫組織中，附近的囊壁存在正常的卵巢組織，特別是在病灶同卵巢門粘連情況下，手術(shù)進(jìn)行過程中不僅可對大量正常卵巢濾泡造成損傷，還可造成此部位發(fā)生出血，任何止血措施均能對卵巢的血液供應(yīng)造成影響，從而進(jìn)一步對卵泡的生長過程造成嚴(yán)重影響。上述原因能夠造成卵巢的反應(yīng)性下降，引起儲備能力降低，嚴(yán)重時能夠?qū)颊呱芰υ斐蓢?yán)重影響。

在分析卵巢儲備能力方面，A MH為常用指標(biāo)之一，該物質(zhì)屬于轉(zhuǎn)化生長因子-β的一種。女性的A MH表達(dá)場所為卵巢，有文獻(xiàn)［7］顯示，人類和嚙齒動物在A MH表達(dá)方面基本一致，表達(dá)程度最強(qiáng)的場所為直徑低于4mm的竇前卵泡及小竇卵泡，A MH水平隨著卵泡直徑不斷提升而下降，A MH水平在卵泡直徑高于8mm時基本為零。上述表達(dá)情況表明，在機(jī)體卵泡生長發(fā)育期間，A MH具有重要價值。女性在出生期間，基本無法檢測到A MH，當(dāng)青春期后A MH含量達(dá)到最高，進(jìn)入絕經(jīng)期后A MH水平降低甚至消失。

b F S H同樣為卵巢儲備功能的評價指標(biāo)之一，且在臨床應(yīng)用較多。本研究表明，卵巢非巧克力囊腫患者在手術(shù)完畢后，血清b F S H含量并未顯著提升。筆者認(rèn)為主要原因為在手術(shù)完畢后，健康卵巢代替了患側(cè)卵巢的功能。但其A MH含量降低明顯。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前的婦女由于乳腺癌實施化療引起A MH含量明顯降低，但b F S H水平未發(fā)生明顯變化。M A N G A N A R O等［8］通過研究顯示，巧克力囊腫和非巧克力囊腫患者術(shù)后，b F S H水平未發(fā)生明顯上升，但A MH含量下降明顯。上述研究均顯示，b F S H在評價卵巢儲備功能方面具有一定局限性。通過本次研究顯示，在實施了卵巢手術(shù)后，A MH在評價卵巢儲備功能方面的價值明顯高于b F S H。有研究［9］發(fā)現(xiàn)，A MH在女性月經(jīng)期間的水平變化程度較小，含量相對穩(wěn)定。該現(xiàn)象提示于月經(jīng)期間測定A MH含量能夠有效反映女性卵巢儲備能力，同時A MH具有不受避孕藥等藥物的作用影響的特性。因此，A MH在評價卵巢儲備能力方面具有非常高的敏感度和可靠性，同時在檢測方面較方便。在卵巢有創(chuàng)手術(shù)完畢后對A MH含量進(jìn)行測定還可幫助術(shù)后實施體外受精聯(lián)合胚胎移植技術(shù)助孕過程中實施促排卵治療。然而FU等［10］學(xué)者在研究中觀察到，在腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)后第7天，A MH含量明顯低于手術(shù)前，在術(shù)后3個月對患者進(jìn)行隨訪觀察到A MH含量逐漸升高并接近于術(shù)前。

［1］余細(xì)球，劉錦濤，吳建平，等.超聲內(nèi)鏡聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷直腸子宮內(nèi)膜異位并文獻(xiàn)分析［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（9）∶857-859.

［2］劉芳.神經(jīng)及其他因子在子宮內(nèi)膜異位性疾病疼痛中作用的研究進(jìn)展［J］.復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，41（2）∶274-277.

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（曾文軍編輯）

The level changing and clinical value of AMH and bFSH before and after laparoscopic ovarian cystectomy

Wei-yang HONG1，Min HU2
（1.Department of Gynecology，F(xiàn)enghua People's Hospital，F(xiàn)enghua，Zhejiang 315500，P.R.China；2.Department of Obstetrics and Gynecology，Ningbo Women and Children's Hospital，Ningbo，Zhejiang 315502，P.R.China）

【Objective】To determine the level of AMH and bFSH of the patients that implemented laparoscopic ovarian cystectomy before and after operation and analyze its clinical significance and value.【Methods】34 cases of ovarian chocolate cyst patients from January 2012 to January 2014 as the study group，the patients by the relevant examination body condition conforms to the requirements of laparoscopic operation，and selected 36 cases of non chocolate cyst patients as control group，patients of the two groups underwent laparoscopic ovarian cystectomy for the treatment，and AMH and bFSH level were measured before and after operation.【Results】The postoperative AMH of the two groups was significantly lower than that before operation，with statistical difference（P＜0.05），decreased the level of study group was more obvious；bFSH level in study group after operation is higher than the level before operation，with statistical difference（P＜0.05），while the serum bFSH of patients in control group did not increased significantly，with no significant difference（P＞0.05）.【Conclusion】Laparoscopic ovarian cyst stripping can decrease the ovarian reserve ability，and the AMH level can better reflect ovarian reserve status after ovarian surgery.

basal follicle stimulating hormone；serum anti mullerian hormone；ovarian cystectomy

R 713.6

A

1007-1989（2015）12-1307-04

2015-03-27