賈少華，陳剛，黃成龍，龔遂良

（浙江省嘉興市第二醫(yī)院骨科，浙江 嘉興 314000）

關節(jié)鏡輔助下治療陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷的體會

賈少華，陳剛，黃成龍，龔遂良

（浙江省嘉興市第二醫(yī)院骨科，浙江 嘉興 314000）

目的探討在踝關節(jié)鏡輔助下治療陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷的療效。方法回顧性分析2013年2月-2014年4月采用在踝關節(jié)鏡輔助下探查和清理關節(jié)腔、復位和固定下脛腓關節(jié)、修復和重建損傷韌帶的7例陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷患者的資料，其中男5例，女2例，平均37.5歲。術后根據(jù)臨床及影像學資料和美國足踝外科協(xié)會踝關節(jié)功能（AO F AS）評分對臨床結果進行評估。結果平均隨訪14.2個月；切口均一期愈合，沒有出現(xiàn)切口感染及神經血管損傷；術后6個月根據(jù)AO F AS踝關節(jié)功能評分系統(tǒng)進行評分：優(yōu)6例，良1例。結論通過關節(jié)鏡輔助下治療陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷可以得到有效的復位以及可靠的固定，具有創(chuàng)傷小、恢復快和并發(fā)癥少等優(yōu)點，短期療效滿意。

踝關節(jié)；骨折固定術；關節(jié)不穩(wěn)定性

下脛腓聯(lián)合是維持踝穴完整、保證踝關節(jié)正常運動的重要穩(wěn)定結構。下脛腓聯(lián)合損傷可單獨發(fā)生，但多伴發(fā)于踝關節(jié)骨折，發(fā)生率占踝關節(jié)損傷的1%～11%，常常是由于旋轉暴力所致［1-3］。由于治療不當或治療延誤等原因，部分急性下脛腓聯(lián)合損傷未能得到有效修復，最終造成踝關節(jié)不穩(wěn)；而踝關節(jié)長期不穩(wěn)使得踝穴的完整性遭到破壞，可以引起踝關節(jié)長期慢性疼痛，并將最終導致創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的發(fā)生［4］。目前，急性下脛腓聯(lián)合損傷的早期手術內固定仍然是主要治療手段并可獲得良好的臨床效果，但是由于踝關節(jié)骨折脫位合并下脛腓聯(lián)合損傷治療不當所造成的陳舊性下脛腓聯(lián)合分離的治療、尤其關節(jié)內病損的處理等仍然存在，一般均需切開關節(jié)進行關節(jié)內處理方能進行內固定，手術創(chuàng)傷大。為了減少手術創(chuàng)傷、更好的觀察和處理踝關節(jié)內病變，筆者從2013年2月-2014年4月在原有臨床基礎上對7例患者進行踝關節(jié)鏡輔助下陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷的治療，取得較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男5例，女2例；年齡32～46歲，平均37.5歲。原始致傷原因：行走時扭傷4例，交通傷2例，墜落傷1例。右側損傷4例，左側損傷3例，所有損傷均為閉合傷。按照W e b er-AO分型：B型2例，C型5例；L auge-H ansen分型：旋前-外旋型5例（含2例M aisonneu v e骨折），旋后-外旋型2例。導致陳舊性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)的原因：漏診和漏治4例，首次手術僅處理骨性損傷，未對下脛腓聯(lián)合進行復位和固定。受傷至此次手術的時間為3～6個月，平均4.2個月。所以患者術前常規(guī)行負重位雙側踝關節(jié)正側位、踝穴位X線和CT掃描檢查，明確患肢存在下脛腓聯(lián)合分離。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，患肢使用股部止血帶以利于保持術野清晰。對患者行全麻或椎管內麻醉，常規(guī)選擇采用躁關節(jié)前外、前內入路，必要時加后外側入路。首先建立前外側入路，用普通注射針頭穿刺，確定進入關節(jié)后，注入生理鹽水20m l，見關節(jié)充盈并能回抽后拔出針頭，用小彎血管鉗做鈍性分離至關節(jié)囊，進入關節(jié)內至有液體溢出，再用鈍性穿透器帶套管對準關節(jié)前側腔室穿透關節(jié)囊（有落空感），拔出穿透器見有液體流出后，連接關節(jié)鏡，即可鏡檢。將關節(jié)鏡推向前內側，在關節(jié)鏡監(jiān)視下觀察前內側血管和肌腱走行，并在術前標記處適當位置切開皮膚5.0mm。同法分離和用鈍性穿透器穿刺進入關節(jié)腔，建立前內側入路。進入關節(jié)后如見滑膜增生較明顯而影響視野，可先用電動刨削系統(tǒng)刨除增生的滑膜，再做詳細探查。本組病例均先進行清理外側結構及下脛腓聯(lián)合，如清理后復位不滿意，則同時清理內側結構以便復位及固定。在探查中，筆者發(fā)現(xiàn)，大部分病例關節(jié)內滑膜增生明顯，距骨關節(jié)面及脛骨關節(jié)面軟骨大面積軟化、甚至嚴重剝脫，其中2例患者的關節(jié)腔發(fā)現(xiàn)游離骨片（取出）；下脛腓聯(lián)合關節(jié)間隙內均為大量瘢痕及軟組織填充，部分患者內踝間隙亦有大量瘢痕及軟組織增生，考慮為三角韌帶深層斷裂。再鏡下徹底清理下脛腓及內外踝間隙的瘢痕及滑膜，使下脛腓關節(jié)面形成新的創(chuàng)面，然后以大“C”形鉗復位下脛腓聯(lián)合，C型臂X線機透視確認復位效果；在踝關節(jié)水平上方約2.5 cm處（即下脛腓聯(lián)合關節(jié)處）行一小切口進一步清理后用直徑4.0mm螺釘于腓骨后外向脛骨前內、平行于關節(jié)面傾斜30°角植入，固定時盡可能穿過4層骨皮質；鏡下根據(jù)關節(jié)間隙的改變與復位情況，將踝關節(jié)背伸90°位擰緊螺釘。值得注意的是，在實施下脛腓螺釘固定之前，一定要在鏡下確保并維持踝關節(jié)和下脛腓聯(lián)合關節(jié)的解剖復位，恢復腓骨正常長度及旋轉。本組病例中有1例患者因原有的腓骨遠端骨折復位不佳，存在短縮及旋轉，故術中進行了外踝切開重新清理斷端并復位固定。1例患者因下脛腓螺釘固定后其下脛腓聯(lián)合關節(jié)仍存在固定不牢、穩(wěn)定性不佳的情況，故術中改為通過腓骨長肌腱成形術重建下脛腓聯(lián)合手術。

1.3 術后處理

術后采用膝下短腿石膏后托固定3周，去除石膏托之后在行走支具保護下開始進行踝關節(jié)主動屈伸功能鍛煉及部分負重練習。所有患者術后3 d、完全負重前（術后8周）及術后3個月復查X線片及CT以評價下脛腓關節(jié)面復位情況及內固定物位置，一般在術后3個月才能取出下脛腓固定螺釘進行完全負重行走；如果螺釘斷裂，斷釘可以取出也可不取出。術后6個月采用美國足踝外科協(xié)會踝關節(jié)功能評分（A merican O rthopaedic F oot and A n k le S ociety，AO F AS）［5］評定療效。

2 結果

本組所有7例患者根據(jù)術后CT證實下脛腓聯(lián)合關節(jié)均得到解剖復位，切口均一期愈合，沒有出現(xiàn)切口感染及神經血管損傷；沒有發(fā)現(xiàn)靜脈血栓等并發(fā)癥；所有患者術后獲6～23個月（平均14.2個月）隨訪，骨折均愈合。術后3 d、完全負重前（術后8周）及術后3個月復查X線片及CT均顯示下脛腓聯(lián)合復位和間隙良好；根據(jù)AO F AS踝關節(jié)功能評分結果：優(yōu)6例，良1例。典型病例見附圖。

附圖典型病例

3 討論

3.1 解剖及損傷機制

下脛腓聯(lián)合由脛腓骨遠端和下脛腓韌帶復合體構成。腓骨遠端位于脛骨的腓骨切跡內，腓骨切跡位于脛骨下端外側略靠后，切跡面向后方，呈30°角。下脛腓聯(lián)合韌帶復合體包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶和下脛腓橫韌帶，其主要功能是維持下脛腓完整性。下脛腓聯(lián)合損傷見于部分W e b er B型和全部W e b er C型骨折。目前認為外旋應力是引起下脛腓聯(lián)合損傷的重要機制。不過，外展暴力也可以造成下脛腓聯(lián)合損傷：應力首先作用于內側，造成三角韌帶破裂和內踝橫行骨折，導致下脛腓前韌帶和下脛腓后韌帶破裂或其骨附著點撕脫，同時在踝穴或踝穴平面以上發(fā)生腓骨骨折。下脛腓聯(lián)合損傷還見于L auge-H ansen旋后-外旋型、旋前-外展Ⅱ°以上和旋前-外旋Ⅱ°以上損傷，嚴重時可引起M aisonneu v e骨折。

3.2 定義及診斷

下脛腓聯(lián)合損傷分急性損傷、亞急性損傷和慢性損傷［6］。慢性下脛腓聯(lián)合損傷指病程超過3個月的損傷，因下脛腓聯(lián)合間隙增寬出現(xiàn)距骨外旋或側方移位，導致踝關節(jié)的接觸面積顯著減少、踝穴穩(wěn)定性明顯下降，從而形成陳舊性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)，其修復和重建很難達到急性損傷治療效果［7］。放射學檢查包括攝負重位雙側踝關節(jié)正側位、踝穴位X線片，尤其是踝穴位片，可以更好地顯示下脛腓間隙變化。如果踝穴位片顯示脛腓骨間隙＞5.0mm，脛腓骨重疊＜5.0mm，要高度懷疑有下脛腓聯(lián)合損傷。常用的物理檢查方法主要包括：擠壓試驗、外旋試驗、足跟背伸試驗、盤膝試驗及腓骨橫移試驗［8-12］。V A N D EN B E K ER O M等［13］認為腓骨橫移試驗和術中Cotton試驗是檢查慢性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)的可靠方法，因為當踝關節(jié)骨折的骨性結構被堅強固定后，下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性并不一定得到恢復［14］。本組7例患者術中復位并固定后均行Cotton試驗證實距骨無明顯移位，從術后隨訪結果來看，下脛腓聯(lián)合復位滿意，踝穴穩(wěn)定性維持較好。

3.3 造成陳舊性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)的主要原因

漏診及漏治是導致陳舊性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)的主要原因。而造成漏診和漏治的原因主要為以下3方面：①急診首診醫(yī)師對踝關節(jié)損傷機制認識不夠，過分相信X線片所見。此外，對于單純性下脛腓聯(lián)合損傷，X線片上僅僅表現(xiàn)為內側踝穴及下脛腓間隙增寬，閱片時極易被忽視，有些嚴重的下脛腓聯(lián)合損傷在就診時分離已自行復位，在X線片上無異常發(fā)現(xiàn)；②首診醫(yī)師查體不詳細及治療后患者不能堅持隨訪：首診的年輕醫(yī)師不重視查體，往往忽略了下脛腓聯(lián)合處的壓痛；患者保守治療后不能堅持隨訪及時調整診治方案，以至于部分患者直到出現(xiàn)骨關節(jié)炎癥狀才被發(fā)現(xiàn)；③現(xiàn)有的輔助檢查方法仍存在爭議：E B R A H E IM等［15］認為傳統(tǒng)的X線診斷并不可靠；HI NTER M A NN等［16］對288例急性踝關節(jié)骨折患者的X線與踝關節(jié)鏡所見進行了對比，發(fā)現(xiàn)基于X線診斷的W e b er分型與踝關節(jié)鏡所見下脛腓聯(lián)合損傷的發(fā)生情況并不一致。CT檢查對于2.0～3.0mm的下脛腓聯(lián)合損傷確診率可達100%，而對于1.0 mm的下脛腓聯(lián)合損傷則無法顯示［17］。M R I可用于下脛腓聯(lián)合損傷的診斷，有利于確診，且不影響治療方案的選擇及預后［18］。OA E等［19］比較了X線、M R I和踝關節(jié)鏡診斷下脛腓聯(lián)合損傷的精確性：與踝關節(jié)鏡相比，認為X線及M R I影像學檢查的敏感性、特異性及精確性均較低。因此，筆者認為在下脛腓聯(lián)合損傷的診斷中，X線檢查及常用的物理檢查（查體）是最基本的方法，CT及M R I可作為輔助診斷，必要時可考慮關節(jié)鏡檢查及治療。

3.4 踝關節(jié)鏡輔助下治療陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷的優(yōu)勢及不足

有研究表明，在下脛腓聯(lián)合損傷情況下，距骨向外移動1.0mm，脛距關節(jié)接觸面會減少42%，這將使關節(jié)接觸面所受壓力明顯改變，最終造成骨軟骨損傷，加重損害。因此，對陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷應當盡早手術治療，恢復下脛腓聯(lián)合關節(jié)的穩(wěn)定性和踝關節(jié)運動功能。陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷的手術治療，由于關節(jié)內瘢痕組織增生難以直接復位固定，均需切開進入關節(jié)內清理關節(jié)內瘢痕和肉芽組織使之形成新的創(chuàng)面后才能進行復位和固定。同時由于踝穴增寬，關節(jié)內側間隙亦會出現(xiàn)軟組織增生而影響下脛腓聯(lián)合關節(jié)復位，需附加切口進行處理。這無疑明顯使手術創(chuàng)傷加重，而且有限的手術視野難以全面觀察、處理及評估關節(jié)內病變。踝關節(jié)骨折脫位后可出現(xiàn)一些后遺癥癥狀和繼發(fā)損害。踝關節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)其主要原因是關節(jié)滑膜、軟組織瘢痕增生及骨贅所致，鏡下進行病灶清理、骨贅切除可以取得很好的臨床效果［20］。在陳舊性踝關節(jié)骨折脫位合并下脛腓聯(lián)合損傷的治療中，應用踝關節(jié)鏡技術可以對踝關節(jié)進行全面的檢查，處理合并損傷。鏡下處理下脛腓間隙增生的軟組織及瘢痕，使之形成新的創(chuàng)面，為固定并使下脛腓聯(lián)合關節(jié)愈合創(chuàng)造條件。同時鏡下手術可以對踝內側間隙進行清理，避免內側嵌入或增生的軟組織對下脛腓聯(lián)合關節(jié)復位的影響，最大程度減輕手術創(chuàng)傷。以往，無論急性損傷或是陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷，其手術切開復位固定均需要注意螺釘?shù)奈恢?，防止誤傷關節(jié)面。關節(jié)鏡下手術可以清楚的看到下脛腓聯(lián)合關節(jié)的兩面，看清楚定位導針進入的位置，在直視下定位，能夠有效避免內固定誤入關節(jié)內或損傷關節(jié)軟骨，并可根據(jù)下脛腓聯(lián)合關節(jié)復位的情況調整螺釘固定的力度，使復位及固定恰到好處，防止過度擠壓所造成踝關節(jié)背伸受限及螺釘固定局部應力過大對骨質的損傷。

踝關節(jié)相對狹窄，在一般的檢查與手術時充分的灌注擴充加上適當?shù)臓恳梢允辊钻P節(jié)有效擴張，那么直徑2.7mm的關節(jié)鏡可以順利進行檢查完成手術。但在踝關節(jié)骨折脫位后陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷的踝關節(jié)，關節(jié)腔內軟組織、瘢痕增生，在活動受限的病例關節(jié)囊可發(fā)生不同程度的攣縮從而影響鏡下手術。因此，用2.7mm的關節(jié)鏡進行手術，無論在入水和視野方面均不能滿足手術需要。筆者第1例手術時使用2.7mm的關節(jié)鏡所發(fā)現(xiàn)的問題是：①入水管口細，灌注量小，不能滿足擴充要求，尤其在刨削時更是供不應求；②關節(jié)鏡頭較短，難以達到要伸入檢查的部位；③視野范圍較小，不便于觀察。故在以后的病例改用4.0mm關節(jié)鏡克服了上述不足。因此，筆者認為對陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷這類患者進行關節(jié)鏡下手術時，選用4.0mm關節(jié)鏡更為有利。通過關節(jié)鏡輔助下治療陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷可以得到有效的復位以及可靠的固定，具有創(chuàng)傷小、恢復快和并發(fā)癥少等優(yōu)點，短期療效滿意。但是目前本研究仍存在一些不足之處，例如病例數(shù)較少、隨訪時間相對較短、沒有對踝關節(jié)骨折不同損傷類型進行分組和療效比較等。盡管存在不足，但踝關節(jié)鏡手術的創(chuàng)傷小、恢復快和并發(fā)癥少等優(yōu)點也是非常明顯的，隨著病例數(shù)量和隨訪時間的增加，本研究將進一步完善此項技術。

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（曾文軍編輯）

Cilinical experience of arthroscopic treatment of chronic tibiofibular syndesmosis injury

Shao-hua JIA，Gang CHEN，Cheng-long HUANG，Sui-liang GONG
（Department of Orthopaedics，the Second Hospital，Jiaxing，Zhejiang 314000，P.R.China）

【Objective】To investigate the clinical result of ankle arthroscopy assisted in the treatment of chronic tibiofibular syndesmosis injury.【Methods】From February 2013 to April 2014，a retrospective analysis of the result of the patient who clean up the joint cavity，reduction and fixation of the tibiofibular syndesmosis，repair and reconstruction of ligament injury by the ankle arthroscopic.There are 7 cases，5 cases were male，2 female patients，with an average age of 37.5 years.The clinical results were evaluated according to the clinical and imaging data and AOFAS score.【Results】Patients were followed up for an average of 14.2 months，there was no incision infection and injury of nerve and blood vessel.6 months postoperatively according to AOFAS ankle joint function scoring system score，6 cases were excellent，good in 1 case.【Conclusion】Arthroscopic treatment of chronic tibiofibular syndesmosis injury can get effective reduction and reliable fixation，and has the advantages of little injury，quick recovery and less complication and the short-term curative effect is excellent.

ankle joint；fracture fixation；instability of joint

R 683.4

B

1007-1989（2015）12-1335-05

2015-05-27