吳愛榮，范月娟，王超，夏婷婷，許春芳

（1.蘇州大學附屬第一人民醫(yī)院消化科，江蘇 蘇州 215006；2.江蘇省蘇州木瀆人民醫(yī)院消化科，江蘇 蘇州 215101）

胃黏膜高級別上皮內瘤變內鏡下形態(tài)與術后病理結果的比較研究

吳愛榮1，范月娟2，王超1，夏婷婷1，許春芳1

（1.蘇州大學附屬第一人民醫(yī)院消化科，江蘇 蘇州 215006；2.江蘇省蘇州木瀆人民醫(yī)院消化科，江蘇 蘇州 215101）

目的研究胃黏膜高級別上皮內瘤變（H G I N）患者的內鏡下特點，比較不同內鏡下形態(tài)的病變內鏡活檢與術后病理診斷的差異。方法將2011年1月-2012年12月在該院消化內鏡中心所檢出的胃黏膜H G I N患者共124例納入研究范圍，對其進行回顧性研究，比較其內鏡下表現特點與患者術后的病理資料。結果124例患者內鏡下活檢診斷為胃H G I N，內鏡下形態(tài)粗糙糜爛型20例、潰瘍凹陷型74例及增生隆起型30例，120例手術治療患者術后病理結果10例為炎性改變，18例為低級別上皮內瘤變（L G I N），34例為H G I N，58例診斷為癌，早期癌和進展期癌分別為34例及24例，24例進展期癌中，潰瘍凹陷型例21例，病變＞3 c m患者20例。結論內鏡下活檢診斷H G I N，近50.00%已發(fā)生癌變，內鏡下＞3 c m及潰瘍凹陷型患者出現進展期癌風險增加，應采取外科手術治療。

高級別上皮內瘤變；癌前病變；胃癌；內鏡下治療；外科手術治療

胃黏膜的癌變是一個漫長而復雜的過程，胃黏膜異型增生屬于癌前病變，與胃癌的發(fā)生密切相關［1］，“不典型增生”可以看作是上皮內瘤變的同義詞，但是不典型增生側重于形態(tài)學改變，上皮內瘤變更強調腫瘤演進的過程。WH O工作小組將上皮內瘤變分為2級，即低級別上皮內瘤變（lo w grade intraepithelial neoplasia，LG I N）和高級別上皮內瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，H G I N）。H G I N指上皮結構和細胞學異常擴展到上皮的上半部，乃至全層，相當于重度不典型增生和原位癌。WH O推薦對H G I N內鏡下治療及手術治療，加強對H G I N的認識，提高內鏡下H G I N的診斷，對胃癌的早期診斷和治療有著重要的意義。本文選取2011年1月-2012年12月在本院消化內鏡中心行胃鏡檢查后病理明確為胃黏膜H G I N患者共124例，研究其內鏡下形態(tài)與術后病例的關系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2011年1月-2012年12月本院消化內鏡中心共完成42 015例胃鏡病例，胃黏膜H G I N檢出率0.34%（143/42 015），16例隨訪過程中失訪，完成隨訪124例，手術治療120例。病理標本分別取自慢性胃炎、胃潰瘍、胃黏膜隆起、平坦糜爛或凹陷性病變、病灶，排除了轉移性胃癌、胃癌術后的殘胃標本。124例患者中，男90例，女34例；青年組（＜45歲）10例，占8.06%，中年組（45～59歲）40例，占32.26%，老年組（≥60歲）74例，占59.68%，平均（54.8± 13.8）歲。患者癥狀包括上腹部疼痛、腹脹、反酸、噯氣、嘔血和（或）黑便等，部分患者有其中一種或者多種癥狀。124例胃黏膜H G I N患者中，1/3以上的患者癥狀具有多樣性，年齡越大，腹痛、腹脹和黑便等癥狀越多。

1.2 方法

胃鏡檢查病理為胃黏膜H G I N的患者，留下通訊聯絡方式，記錄病灶內鏡下形態(tài)特點，通過門診、電話、檢索住院患者病歷等方式對124例H G I N患者進行回訪。H G I N的治療包括：內鏡下治療或手術；詳細記錄最后一次內鏡下形態(tài)或病理檢查結果。

1.3 檢查器械及設備

主機光源：O lympus 260等。電子胃鏡：O lympus：G IF-X Q240型，G IF-Q260型，G IF-260型等?；顧z鉗：O lympus活檢鉗。

1.4 標本活檢

對于粗糙糜爛型病變部位，分別取活檢3～5塊（包括病變中央和周邊）；潰瘍凹陷型病變在其四周近內側取活檢；增生隆起型病變分別在其頂部及四周分別取活檢；或根據影像資料提示部位活檢?；顧z標本處理：活檢標本離體后，立即放于10.00%福爾馬林緩沖液中，包埋前固定時間須大于6 h，小于48 h，標本按照病理常規(guī)進行脫水、固定后組織包埋，最后進行H E染色制片。由兩名資深病理師進行病理診斷。

1.5 診斷方法與標準（G I N分級標準）

依據2000年WH O國際標準將內鏡下胃黏膜上皮內瘤變分為2級，分別為LG I N和H G I N。H G I N的標準為：上皮結構和細胞學異常擴展到上皮的上半部，乃至全層，病變細胞幾乎或完全占據全部上皮層，細胞核異常增大，核質比例顯著增大，核型不規(guī)則，核染較深，核分裂象多，細胞擁擠且無規(guī)則排列，無任何極性，相當于重度不典型增生和原位癌［2-3］。

1.6 手術方法選擇

所有胃鏡下活檢發(fā)現的H G I N患者均建議行手術或內鏡下治療，日本胃癌治療指南（2010年），對于淋巴結轉移可能性極低的早期胃癌，內鏡下黏膜剝離術（endoscopic su b mucosal dissection，E S D）絕對指征：直徑≤2 cm、不合并潰瘍的分化良好的黏膜層癌。擴大指征：①分化型黏膜層癌，若表面未形成潰瘍，則病變大小可＞2 cm；②分化型黏膜層癌，若表面已形成潰瘍，則病變直徑≤3 cm；③未分化型黏膜層癌，表面未形成潰瘍，且病變直徑≤2 cm［4］，符合上述指南的患者，根據知情同意，由患者選擇手術方式，決定內鏡下治療或手術治療，不符合內鏡下治療適應證的患者，行外科手術治療，外科患者依據美國國立綜合癌癥網絡（national comprehensi v e cancer net w or k，NCCN）（2009版）胃癌臨床實踐指南行胃切除術及淋巴結清掃D1/D2術式。

2 結果

2.1 術前胃黏膜H G I N的內鏡下形態(tài)特點

胃黏膜H G I N以下1/3胃（胃竇胃角區(qū)域）多見，占60.48%（75/124），中1/3胃（胃體區(qū)域）及上1/3胃（賁門胃底區(qū)域）比例相近，分別為24及25例。以初次檢出的胃鏡下形態(tài)進行分析，將內鏡下形態(tài)分為粗糙糜爛型、潰瘍凹陷型及增生隆起型（包括結節(jié)隆起灶、隆起凹陷灶、多發(fā)炎性增生、疣狀增生，伴或不伴糜爛），分別為20、74和30例，依次分別占16.13%、59.68%和24.19%。

2.2 胃黏膜H G I N的治療及轉歸

回訪124例H G I N患者，有4例H G I N患者因高齡、一般情況差等原因進行了保守治療，其中1例最后一次胃鏡病理為LG I N，另3例進展為胃癌。內鏡治療34例，術后病理炎癥息肉4例，LG I N 4例，H G I N 20例，早癌6例，無進展期癌。手術治療86例，術后病理為炎癥息肉6例，LG I N 14例，H G I N 14例，早癌28例，進展癌24例。H G I N組治療過程中進展為癌或手術后病理證實為癌的共61例，占49.19%，癌變者近占半數。癌組織學類型：高分化腺癌16例；中分化腺癌28例；低分化腺癌14例；黏液腺癌3例。

2.3 胃黏膜H G I N患者內鏡下形態(tài)與術后病理關系

120例手術治療的患者，比較內鏡下特點與術后病理關系，病灶的分布主要在胃竇胃角區(qū)，病灶的分布分組與癌變之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；病灶大小分組中，病灶越大，發(fā)生癌變及進展期癌的風險越高（P＜0.05），在所有＞3 cm的27例病變中，4例為早癌，20例為進展期癌；在不同內鏡下形態(tài)分組中，潰瘍凹陷型組發(fā)生癌變的風險增加，與其他分組有差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。病變＞3 cm潰瘍凹陷型病灶共19例，其術后病理，1例為H G I N，3例為早期癌，15例為進展期癌。見圖1～3和附表。

圖1 胃竇隆起性病變術前術后病理比較

圖2 胃角粗糙糜爛型病灶術前術后病理比較

圖3 胃竇潰瘍凹陷型病灶術前術后病理比較

附表手術治療不同內鏡下形態(tài)特點與術后病理之間的比較例

3 討論

國內外普遍認為慢性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生進而發(fā)展為惡性腫瘤的過程是胃癌發(fā)生的主要模式，胃黏膜上皮異型增生與胃癌的發(fā)病具有密切相關性，是公認的重要癌前期病變［1］。

由于內鏡下活檢標本的限制，受活檢部位及深度的影響，活檢鉗取的部位有可能是癌旁組織，病理報告H G I N，實際上低估了病灶的性質［5］。所以，進行多方面綜合判斷是非常必要的，甚至需要反復進行內鏡檢查和活檢；多項研究表明［5-7］，術前診斷為H G I N的患者，約半數已經是癌變患者，部分是進展期癌。如何從內鏡下的形態(tài)特點，判斷病灶的癌變風險，特別是進展期癌的風險，對指導H G I N患者治療方式及手術方式的選擇，有重要的意義。

H G I N推薦內鏡下或手術治療，近年來隨著內鏡下治療的發(fā)展，已廣泛的應用于消化道早癌等黏膜病變的治療［8-9］，但內鏡下治療的適應證范圍，仍存在著爭議，不同的醫(yī)師根據自己的經驗，適應證的選擇有所不同，較多的是根據日本胃癌協會2010年制訂的胃癌治療規(guī)范中E S D治療的擴大標準選擇病例［4］，近年來適應證有不斷擴大的趨勢。黏膜下癌內鏡下切除的目標是完整切除，對內鏡下切除后病理證實為進展期癌的患者，需追加外科手術。超聲內鏡、窄帶成像技術及高聚焦內鏡等新的內鏡技術的應用，對術前患者病情的判斷有較大的幫助［10-12］，但尚未能廣泛應用。通過內鏡下對病灶形態(tài)的評估，對進展期癌風險高的患者可以直接選擇外科手術治療。

在本研究中，胃黏膜的H G I N多好發(fā)在胃竇、胃角，占60.48%，內鏡下表現為潰瘍凹陷型多見，約59.68%，與以往文獻報道相一致［5-7］，術前后的病理結果比較顯示，近50.00%的患者已發(fā)生癌變。不同的內鏡下形態(tài)中，潰瘍凹陷型的患者發(fā)生癌變的風險最高，74例潰瘍凹陷型病灶患者，21例為早癌，21例為進展期癌。病灶的大小與癌的發(fā)生密切相關，＞3 cm的27例病灶，發(fā)現4例早期癌和20例進展期癌。24例進展期癌的患者中，21例為潰瘍凹陷型病灶，20例病灶范圍＞3 cm。

本研究結果表明病灶的大小、形態(tài)與進展期癌發(fā)生的風險密切相關，大于3 cm以上的凹陷潰瘍型病灶，發(fā)生癌變及進展期癌的的風險明顯增加，此類患者以治療為目的，不建議選擇內鏡下治療，建議選擇外科手術治療。

［1］郭春梅，丁士剛.胃黏膜異型增生和腸化生的研究進展［J］.胃腸病學，2010，15（2）∶124-125.

［2］SCHLEMPER RJ，RIDDELL BH，KATO Y，et al.The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia［J］.Gut，2000，47（2）∶25l-255.

［3］HAMILTON SR，AAHONEN LA.World health organization classification of turmours∶Pathology and genetics of tumours of the digestive system［M］.L yon∶IARC Press，2000∶236-241.

［4］Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines2010（ver.3）［J］.Gastric Cancer，2011，14（2）∶113-123.

［5］吳云林，吳巍，郭滟，等.胃黏膜高級別上皮內瘤變的內鏡識別與手術病理的結果［J］.上海交通大學學報（醫(yī)學版），2006，27（5）∶591-593.

［6］阮洪軍，邵欽樹，趙仲生.胃黏膜活檢診斷高級別上皮內瘤變與手術病理對比分析［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13（4）∶279-281.

［7］朱燕華，吳云林，吳巍.胃黏膜上皮內瘤變370例轉歸及胃癌篩查的研究［J］.中華消化內鏡雜志，2013，30（1）∶18-24.

［8］YAMAGUCHI N，ISOMOTO H，FUKUDA E，et al.Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer byindication criteria［J］.Digestion，2009，80（3）∶173-181.

［9］AHN JY，JUNG HY，CHOI KD，et al.Endoscopic and oncologic outcomes after endoscopic resection for early gastric cancer∶1370 cases of absolute and extended indications［J］.Gastrointestinal Endoscopy，2011，74（3）∶485-493.

［10］田書信，鄭勇，陳衛(wèi)剛，等.胃黏膜活檢高級別上皮內瘤術前超聲內鏡檢查應用價值的研究［J］.中國內鏡雜志，2012，18（10）∶1009-1013.

［11］范曉飛，薛寒冰，趙韞嘉.共聚焦激光顯微內鏡與胃黏膜活檢診斷早期胃癌及其癌前病變的對比研究［J］.中華消化內鏡雜志，2013，30（7）∶365-368.

［12］WANG SF，YANG YS，WEI LX.Diagnosis of gastric intraepithelial neoplasia by narrow-band imaging and confocal laser endomicroscopy［J］.World J Gastroenterol，2012，18（34）∶4771-4780.

（曾文軍編輯）

Endoscopic morphological features and surgical pathological results analysis of gastric mucosa high grade intraepithelial neoplasia

Ai-rong WU1，Yue-juan FAN2，Chao WANG1，Ting-ting XIA1，Chun-fang XU1
（1.Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，Jiangsu 21500，P.R.China；2.Department of Gastroenterology，Mudu People's Hospital，Suzhou，Jiangsu 21500，P.R.China）

【Objective】To investigate the morphological features of biopsy confirmed gastric high grade intraepithelial neoplasia（HGIN）and compared with relevant surgical results.【Methods】A retrospective analysis is made including 124 cases with gastric HGIN confirmed by biopsy from January 2011 to December 2012，investigated the relationship between endoscopic morphological features and surgical pathological results.【Results】There were totally 124 HGIN cases，in which 20 cases endoscopic features were erosion and ulcerations 74 cases，multiple hyperplasia lesions 30 cases，120 cases had the further endoscopic or surgical therapy，post operation pathological results showed that 10 cases were inflammation change，18 cases were LGIN，34 were HGIN while the other 58 were diagnosed as gastric cancer，34 in early stage and 24 in advanced stage，respectively.21 of 24 advanced stage were ulcerations，the sizes of 20 cases were more than 3 cm.【Conclusion】Nearly fifty percent of the cases who are diagnosed as HGIN by biopsy may have already been complicated with adenocarcinoma.Ulcerations lesions more than 30mm should be considered advanced stage cancer probability and for surgical therapy．

gastric mucosa intraepithelial neoplasia；high-grade intraepithelial neoplasia（HGIN）；precancerous lesions；gastric cancer；endoscopic therapy；surigical therapy

R 735.2

B

1007-1989（2015）12-1320-04

2015-05-21

許春芳，E-mail：x c f601@163.com