魯天瑜，王錦輝，陳白莉，崔毅

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心，廣東 廣州 510080）

透明帽輔助常規(guī)胃腸鏡在小腸上段病變?cè)\治中的價(jià)值（附5例報(bào)道）

魯天瑜，王錦輝，陳白莉，崔毅

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心，廣東 廣州 510080）

目的探討透明帽輔助的常規(guī)胃腸鏡對(duì)小腸上段病變?cè)\斷的可能性和價(jià)值。方法選擇5例疑診空腸上段病變患者，采用透明帽輔助方法進(jìn)入空腸上段，進(jìn)行黏膜活檢或巨大息肉切除及其并發(fā)癥的處理。結(jié)果所有病例均可到達(dá)空腸上段（距幽門(mén)下0.80～1.50m），在小腸上段發(fā)現(xiàn)病變，并進(jìn)行內(nèi)鏡下成功診治。結(jié)論透明帽輔助下常規(guī)胃腸鏡可成功到達(dá)空腸上段，并完成相應(yīng)的診治操作，可部分代替小腸鏡，該方法值得進(jìn)一步推廣。

透明帽；小腸；胃鏡；腸鏡

小腸病變?cè)谙兰膊≈邪l(fā)病率逐漸攀升，起病隱匿，癥狀體征缺乏特異性，早期診斷十分困難［1］。一般情況下，常規(guī)胃腸鏡檢查無(wú)法達(dá)到空腸上段，進(jìn)一步診治往往需要進(jìn)行小腸鏡檢查。但普通基層醫(yī)院難以配置小腸鏡，而且小腸鏡檢查要求有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，耗時(shí)長(zhǎng)、需要全身麻醉，難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用相對(duì)較高，而且對(duì)治療性操作操控性較差，對(duì)開(kāi)展該項(xiàng)檢查的醫(yī)生和醫(yī)院要求高，故較難成為常規(guī)性檢查［1］。如果能采用常規(guī)胃鏡、腸鏡對(duì)十二指腸和空腸上段病變進(jìn)行診治操作，可有效提高小腸疾病診治水平，更有利于在基層醫(yī)院推廣。為此，本中心對(duì)采用透明帽輔助下常規(guī)胃、腸鏡行空腸上段病變?cè)\治的可行性和價(jià)值進(jìn)行初步探討，完成了5例透明帽輔助下常規(guī)胃鏡、腸鏡下對(duì)空腸上段病變的診治?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來(lái)自于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年1月-2014年11月收治的病例。本組4例患者，常規(guī)胃鏡檢查無(wú)明顯異常。例1，男，14歲，反復(fù)腹痛半月余，再發(fā)伴腹瀉1周；CT提示：大部分小腸腸壁均勻增厚。例2，男，19歲，反復(fù)腹脹、腹痛5年余；膠囊內(nèi)鏡報(bào)告顯示：小腸黏膜多發(fā)潰瘍。例3，女，21歲，反復(fù)腹瀉1年并低蛋白血癥患者，常規(guī)胃鏡腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常，肝腎功能正常，小便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，大便常規(guī)黃色稀爛便，少量黏液，少量血液，CT顯示腸系膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔積液，少量腹水。例4，男，53歲，腹痛腹瀉2個(gè)月并低蛋白者，大便隱血，小便無(wú)明顯異常，腹部超聲顯示腹腔積液，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。以上4例均懷疑小腸黏膜病變，臨床需做小腸黏膜活檢。例5，男，38歲，外院和本院小腸鏡均顯示：空腸上段（距幽門(mén)約1.50m處）可見(jiàn)一粗蒂息肉，大小約2.50 cm× 2.50 cm，表面分葉狀，未見(jiàn)潰瘍或壞死，小腸鏡下因操控性差，難以進(jìn)一步處理。

1.2 方法

接受檢查當(dāng)天患者空腹。第1，3和5例患者檢查時(shí)僅需口服利多卡因凝膠，采用O lympus 260型胃鏡，在內(nèi)鏡前端安裝一個(gè)O lympus圓筒形透明塑料帽，按胃鏡操作常規(guī)進(jìn)行；第2和4例患者檢查時(shí)除口服利多卡因凝膠外，另靜脈注射654-2 10mg、咪唑安定3mg及杜冷丁25mg，采用O lympus 260型超細(xì)腸鏡，在內(nèi)鏡前端安裝一個(gè)O lympus圓筒形透明塑料帽，按胃/腸鏡操作常規(guī)進(jìn)行；內(nèi)鏡下檢查和治療均由同一名10年以上內(nèi)鏡診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

透明帽輔助下的內(nèi)鏡經(jīng)口進(jìn)入十二指腸后，結(jié)合和借鑒結(jié)腸鏡進(jìn)鏡方法，通過(guò)適當(dāng)?shù)妮S縮短法，反復(fù)拉直鏡身使空腸套縮在胃/腸鏡上（必要時(shí)請(qǐng)助手協(xié)助按壓患者上腹部），直至不能再進(jìn)鏡為止；然后再拉直鏡子，然后用手指固定在門(mén)齒處做記號(hào)，邊推鏡邊觀察，直到鏡頭退回至幽門(mén)，測(cè)量鏡子的長(zhǎng)度。

2 結(jié)果

例1患者透明帽輔助下胃鏡進(jìn)入幽門(mén)以下約0.70m處空腸上段，胃鏡下所見(jiàn)十二指腸和空腸上段黏膜光滑，未見(jiàn)明顯病變（見(jiàn)圖1A和B）；取黏膜活檢后組織病理學(xué)報(bào)告顯示：空腸上段黏膜可見(jiàn)多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，符合嗜酸性胃腸炎改變（見(jiàn)圖1C）。例2患者采用透明帽輔助下超細(xì)腸鏡進(jìn)鏡，進(jìn)入空腸上段（幽門(mén)下約1.00m），所見(jiàn)空腸黏膜光滑，未見(jiàn)糜爛或潰瘍（見(jiàn)圖2A和B），于空腸上段處黏膜活檢；組織病理學(xué)結(jié)果：黏膜慢性炎癥，未見(jiàn)空腸上段黏膜潰瘍或其他的可能（見(jiàn)圖2C）。例3患者透明帽輔助下胃鏡插入至空腸上段（幽門(mén)下約80.00 cm），所見(jiàn)胃十二指腸空腸上段未見(jiàn)明顯異常（見(jiàn)圖3A）；分別于食道、胃竇、十二指腸降段及空腸上段取活檢；組織病理學(xué)結(jié)果顯示：（十二指腸黏膜、空腸）黏膜慢性炎，見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，少量淋巴管擴(kuò)張，小腸絨毛變短，M asson三色染色膠原纖維（+），該病變符合脂肪瀉改變（見(jiàn)圖3B和C）。例4常規(guī)胃鏡檢查上消化道黏膜未見(jiàn)明顯異常；超細(xì)腸鏡前端戴透明帽后進(jìn)入空腸中上段（距幽門(mén)下約80.00 cm）所見(jiàn)空腸黏膜彌漫性、全周性、連續(xù)性充血腫脹伴有糜爛，淺潰瘍形成，于空腸上段活檢（見(jiàn)圖4A和B）；病理結(jié)果顯示：（空腸）黏膜慢性炎，黏膜內(nèi)見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜下見(jiàn)白細(xì)胞破碎性血管炎；腺上皮細(xì)胞巨細(xì)胞病毒（cytomegalo v irus，C M V）（-），剛果紅染色（-）（見(jiàn)圖4C）。例5患者采用透明帽輔助下超細(xì)腸鏡進(jìn)入空腸上段（幽門(mén)下約1.50m以上），可見(jiàn)一粗蒂息肉，尼龍繩套扎基底部后予以圈套器電切，過(guò)程順利（見(jiàn)圖5A～C）；術(shù)后第2天并發(fā)遲發(fā)性大出血，再次行采用透明帽輔助下超細(xì)腸鏡進(jìn)入空腸上段病變部位，局部可見(jiàn)黏膜潰瘍，予鈦夾鉗夾止血（見(jiàn)圖5D和E）。

胃鏡總長(zhǎng)度約為110.00 cm，透明帽輔助下通過(guò)適當(dāng)?shù)妮S縮短法，可插入深度最大為0.80～1.00m；超細(xì)腸鏡鏡長(zhǎng)度約為140.00 cm透明帽輔助下通過(guò)適當(dāng)?shù)妮S縮短法，可插入深度達(dá)到幽門(mén)下近1.50m。采用透明帽輔助下常規(guī)胃腸鏡可到達(dá)空腸上段，并完成空?qǐng)錾隙尾∽兊脑\治。

圖1 病例1

圖2 病例2

圖3 病例3

圖4 病例4

圖5 病例5

3 討論

透明帽是內(nèi)鏡診斷與治療中經(jīng)常使用的附件，有助于改善內(nèi)鏡檢查視野和鏡子的推進(jìn)?，F(xiàn)有透明帽的類型較多，如圓筒形透明帽、斜式透明帽、軟質(zhì)透明帽、S T帽、H oo k刀透明帽等［2］。目前報(bào)道中透明帽多用于異物取出、止血治療、食道靜脈曲張治療、狹窄部位息肉的切除（如十二指腸球部［3］）等。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展如E S D、P O E M、N O TE S等透明帽的作用更是舉足輕重［4］。本報(bào)道探索透明帽輔助下常規(guī)胃/腸鏡在小腸疾病診治中的意義與價(jià)值。

一般情況下，常規(guī)胃/腸鏡插入深度到十二指腸降段，部分患者可到達(dá)水平段，基本難以到達(dá)十二指腸升段或以下，更不能觀察小腸病變。目前小腸病灶的發(fā)現(xiàn)與診治，多是依靠膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡。但膠囊內(nèi)鏡無(wú)法反復(fù)多角度觀察病灶情況，更無(wú)法完成活檢和治療等診治操作；小腸鏡操作和麻醉要求高，難度大，耗時(shí)長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用高，難以在基層醫(yī)院開(kāi)展。透明帽輔助下常規(guī)胃/腸鏡前端可以使腸腔壁與內(nèi)鏡前端之間保持3.00～5.00mm左右的距離［5］。進(jìn)鏡時(shí)能清晰觀察小腸黏膜集中方向，判斷腸腔走向；同時(shí)透明帽能推開(kāi)小腸黏膜皺襞，展開(kāi)管腔，在少注氣減少患者痛苦［6］的情況下，有效推進(jìn)內(nèi)鏡鏡身。戴透明帽后內(nèi)鏡前端直徑增加由原本的0.80～0.90 cm增加到1.24 cm，進(jìn)入小腸后采用日本學(xué)者工藤的軸縮短法反復(fù)取直鏡身的過(guò)程中，因鏡身前端和腸壁間的摩擦力增加，使腸管更好的套在鏡身上不輕易滑脫，更好的在腸鏡勾拉過(guò)程中縮短腸腔，拉直腸袢角度［7］，增加進(jìn)鏡深度。另一方面在透明帽的幫助下，內(nèi)鏡與腸壁之間保持的固定距離不僅可以保證清晰的視野，提供足夠的空間，同時(shí)給內(nèi)鏡一個(gè)支點(diǎn)有利于內(nèi)鏡前端的固定使病變組織與治療附件通道位于同一軸線上［8］，方便內(nèi)鏡下的活檢及相應(yīng)治療。

本中心采用透明帽輔助下常規(guī)胃/腸鏡結(jié)合結(jié)腸鏡進(jìn)鏡方法可成功到達(dá)空腸上段，完成對(duì)十二指腸和空腸上段黏膜的觀察、活檢、息肉切除及其并發(fā)癥的處理。完成該項(xiàng)檢查大概費(fèi)用250～350元之間。而進(jìn)行小腸鏡檢查費(fèi)用5 000元左右。該技術(shù)可使這部分患者免除小腸鏡檢查需全麻、耗時(shí)長(zhǎng)和費(fèi)用高等弊端的諸多不利，能更廣泛地在臨床應(yīng)用，有利于早期發(fā)現(xiàn)并診治發(fā)生在空腸上段疾病。內(nèi)鏡前端加置透明帽的方法經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全，對(duì)部分小腸疾病的診治有較高的價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。

［1］袁捷，劉順英.電子腸鏡診斷回腸末端疾病的價(jià)值［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2002，4（30）∶125.

［2］楊根源，龔飛躍.內(nèi)鏡前端透明帽的特點(diǎn)和臨床應(yīng)用［J］.新醫(yī)學(xué)，2013，44（1）∶11-13.

［3］吳東海，楊兵，楊曙光，等.透明帽在內(nèi)鏡診治十二指腸病變中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19（6）∶652-653.

［4］劉素芹，劉冰熔.透明帽在消化內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2014，23（2）∶121-123.

［5］令狐恩強(qiáng)，劉杰，李惠凱，等.透明帽在無(wú)痛單人腸鏡操作中的作用［J］.中華腔鏡外科雜志（電子版），2011，4（5）∶365-367.

［6］DE WIJKERSLOOTH TR，STOOP EM，BOSSUYT PM，et al. A denoma detection with cap-assisted colonscopy versus regular colonoscopy∶a randomized controlled trial［J］.Gut，2012，61（10）∶1426-1434.

［7］KIM DH，PARK SY，PARK CH，et al.Cap-assisted gastroscope versus cap-assisted colonoscope forexamination of dif cult sigmoid colons in a nonsedated Asianfi population∶a randomized study［J］. Gastrointestinal Endoscopy，2014，79（5）∶790-797.

［8］SANCHEZ-YAGUE A，KALTENBACH T，YAMAMOTO H，et al. The endoscopic cap that can（with viodes）［J］.Gastrointest Endosc，2012，76（1）∶169-178.

（吳靜編輯）

Clinical value of transparent cap-assisted endoscope in upper intestine diseases（5 cases）

Tian-yu LU，Jin-hui WANG，Bai-li CHEN，Yi CUI
（Endoscopy Center，The First Affiliated Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou，Guangdong 510080，P.R.China）

【Objective】To evaluate the role and possibility of transparent cap-assisted endoscope in diagnosis and treatment of proximal jejuna lesion.【Methods】5 patients suspected to suffered with intestinal lesion，were examined or treatment by cap-assisted gastroscope or coloscope.【Results】All 5 patients were completely fulfilled upper gastrointestinal tract and proximal jejunum（0.8～1.5m remote from pylorus）examination with mucosa biopsy in 5 cases or polypectomy and titanium clip hemostasis after polypectomy in 1 patient.【Conclusion】It is possible to fulfilled successfully examination and treatment in diagnosis and treatment of proximal jejunum lesion by capassisted gastroscope or coloscope which may be popularized conveniently in basic hospitals.

transparent cap；intestine；gastroscope；coloscope

R 656.7

B

1007-1989（2015）12-1316-04

2015-06-02

王錦輝，E-mail∶jinhui w ang2009@163.com

魯天瑜為進(jìn)修醫(yī)生，原單位為：深圳市西麗人民醫(yī)院