徐大啟，陳華斌，戴祝，瞿瑾，李雄，孫德毅，邱續(xù)強(qiáng)，呂紅斌

［1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（中南大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究中心），湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽(yáng) 421000］

·臨床研究·

關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療B型脛骨平臺(tái)骨折的長(zhǎng)期療效分析*

徐大啟1，陳華斌1，戴祝2，瞿瑾1，李雄1，孫德毅1，邱續(xù)強(qiáng)1，呂紅斌1

［1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（中南大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究中心），湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽(yáng) 421000］

目的探討關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療B型脛骨平臺(tái)骨折的長(zhǎng)期療效。方法選擇2010年7月-2014年7月該科診治的B型脛骨平臺(tái)骨折的患者，共16例，均無(wú)其他部位骨折。術(shù)前行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片、C T平掃及三維重建明確診斷及骨折分型。術(shù)中首先進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下探查，明確關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況，處理合并損傷的半月板等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。然后經(jīng)小切口在平臺(tái)骨折側(cè)建立復(fù)位隧道，并在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行復(fù)位，再以鋼板螺釘固定。復(fù)位骨隧道內(nèi)植骨預(yù)防塌陷。術(shù)畢患膝加壓包扎，留置傷口引流1～2 d，并持續(xù)冰敷。術(shù)后第3天開(kāi)始CP M機(jī)輔助行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。第7～10天出院，佩戴可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)支具積極無(wú)負(fù)重康復(fù)鍛煉。術(shù)后6～8周支具保護(hù)下開(kāi)始負(fù)重行走。術(shù)后6、12和24周定期隨訪。術(shù)后1年左右，待骨折愈合再次手術(shù)取除內(nèi)固定。結(jié)果所有患者無(wú)圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥。初次術(shù)后定期隨訪，所有患者均在術(shù)后9～12個(gè)月內(nèi)獲得骨性愈合，未出現(xiàn)患膝疼痛等癥狀。再次取內(nèi)固定手術(shù)順利。L y s h o lm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分取除內(nèi)固定術(shù)后（92.5±5.7）和骨折術(shù)后（90.5±7.0）均較骨折術(shù)前（50.6±6.3）明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療B型脛骨平臺(tái)骨折創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、骨折愈合率高，長(zhǎng)期療效良好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)節(jié)鏡；脛骨平臺(tái)；骨折

膝關(guān)節(jié)是下肢重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，脛骨平臺(tái)骨折尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能，大多需要手術(shù)治療以達(dá)到解剖復(fù)位，從而最大可能的保護(hù)和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。脛骨平臺(tái)骨折的創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)雜，骨折模式多樣，多伴隨膝關(guān)節(jié)內(nèi)以及周?chē)能浗M織結(jié)構(gòu)損傷［1］。若治療不力，則有長(zhǎng)期的疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和畸形等遠(yuǎn)期并發(fā)癥［2］。但是常規(guī)的開(kāi)放性手術(shù)存在手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大和手術(shù)顯露困難等缺點(diǎn)，尤其對(duì)半月板及韌帶等合并傷的處理有著較大的局限性［3］。膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，已經(jīng)成為了運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常規(guī)開(kāi)展的成熟技術(shù)，也給脛骨平臺(tái)骨折的治療提供了微創(chuàng)的新思路。2010年7月-2014年7月，筆者采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療B型脛骨平臺(tái)骨折16例，定期隨訪，術(shù)后1年左右取除內(nèi)固定，其療效滿意，預(yù)后良好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者16例。其中，男11例，女5例，年齡21～65歲，平均41.2歲；致傷原因均為車(chē)禍外傷。按AO分型均為B型骨折，所有患者均為新鮮閉合性損傷，其中合并半月板損傷12例。按照S C H A T Z K ER分型標(biāo)準(zhǔn)［4］為：Ⅰ型外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折5例，Ⅱ型外側(cè)平臺(tái)劈裂合并關(guān)節(jié)面塌陷骨折7例，Ⅲ型外側(cè)平臺(tái)中央單純塌陷骨折4例。骨折時(shí)間超過(guò)3周、單純脛骨髁間棘撕脫骨折、復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折、合并需要重建的前、后交叉韌帶斷裂未納入本組統(tǒng)計(jì)范圍。初次手術(shù)治療在傷后5～10 d，平均為傷后6.5 d。再次手術(shù)取除內(nèi)固定均為初次術(shù)后骨折愈合，約12～13個(gè)月，平均為內(nèi)固定術(shù)后12.6個(gè)月。

1.2 術(shù)前處理

手術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)損傷過(guò)程和仔細(xì)體格檢查，進(jìn)行L ysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分［5］，并初步判斷肢體神經(jīng)和血管是否受損?；贾L(zhǎng)腿石膏或者可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具妥善固定，并適當(dāng)抬高，患肢明顯腫脹者予消腫后手術(shù)治療，一般為傷后5～10 d，平均為6.5 d。術(shù)前常規(guī)攝患膝正側(cè)位X線片，必要時(shí)包括脛腓骨全長(zhǎng)平片，以了解下肢力線情況，并避免遺漏遠(yuǎn)端骨折；必要時(shí)行CT平掃和三維重建，以詳細(xì)了解骨折塊數(shù)量、大小、移位或塌陷的方向與程度，以利于進(jìn)行骨折分型，指導(dǎo)手術(shù)；對(duì)于膝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)者行M R I檢查以進(jìn)一步觀察半月板、側(cè)副韌帶及交叉韌帶等軟組織損傷情況，從而確定手術(shù)方案。取內(nèi)固定手術(shù)前拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，明確骨折愈合后則可擇期手術(shù)取除內(nèi)固定。手術(shù)均在小切口下進(jìn)行。

1.3 手術(shù)方法

控制室溫在20℃左右，采取仰臥位，麻醉方法選用全身麻醉。麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪單，患肢驅(qū)血后常規(guī)用大腿根部充氣止血帶，壓力為50～55 k Pa左右。一般手術(shù)時(shí)間不超過(guò)90min。常規(guī)做膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查，探查順序?yàn)椋后x上囊-髕股關(guān)節(jié)-內(nèi)外側(cè)溝-髁間窩-內(nèi)外側(cè)間室。探查時(shí)重點(diǎn)了解骨折塊形態(tài)、移位方向和程度、塌陷骨塊位置和塌陷深度，以及骨缺損及其程度、合并損傷的半月板和前、后交叉韌帶等情況。根據(jù)損傷情況進(jìn)行相應(yīng)的處理，如半月板成形或縫合、小的游離骨或軟骨碎片以及大的血凝塊的取出等。手術(shù)過(guò)程中注意保持鏡下視野清晰。

根據(jù)術(shù)前檢查和術(shù)中觀察，采取下述手術(shù)方式：①對(duì)伴有前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折者，予以行I期修復(fù)；②對(duì)合并半月板損傷者，予行I期半月板成形或縫合術(shù)；③若交叉韌帶挫傷而非完全斷裂，韌帶張力良好時(shí)，則不予處理；④對(duì)小的移位骨折，予以充分清理骨折塊間血痂及軟組織，在適當(dāng)牽引作用下，以探鉤或鈍性骨膜剝離器進(jìn)行試行復(fù)位，確認(rèn)復(fù)位滿意后，經(jīng)皮鉆入克氏針臨時(shí)固定骨折塊，C形臂X光機(jī)正側(cè)位透視進(jìn)一步確認(rèn)骨折塊復(fù)位情況，再沿克氏針旋入空心松質(zhì)骨拉力螺釘，始終注意鏡下監(jiān)視防止螺釘穿透關(guān)節(jié)面，恰當(dāng)加壓，以達(dá)到關(guān)節(jié)面平整，又不致發(fā)生骨折塊碎裂；⑤對(duì)于骨折塊較大、關(guān)節(jié)面塌陷者，則于脛前做小切口，在平臺(tái)骨折側(cè)建立復(fù)位隧道，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下以小骨膜剝離器或斯氏針經(jīng)復(fù)位隧道進(jìn)行撬拔復(fù)位，達(dá)到解剖復(fù)位后，復(fù)位骨隧道內(nèi)植入自體髂骨或同種異體骨預(yù)防塌陷。然后經(jīng)小切口插入鋼板，經(jīng)皮螺釘固定骨折塊。最后鏡下觀察骨折塊固定穩(wěn)妥，患膝屈伸活動(dòng)無(wú)障礙。再次C形臂X光機(jī)透視，以證實(shí)骨折復(fù)位位置良好，固定牢靠。術(shù)畢常規(guī)留置關(guān)節(jié)腔引流裝置。再次手術(shù)取內(nèi)固定均在小切口下進(jìn)行，可采用神經(jīng)阻滯麻醉或硬膜外麻醉。X光透視下確定螺釘位置，取除螺釘及鋼板。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，予吸氧、消腫、止血、抗炎等對(duì)癥處理。患肢彈力繃帶適度加壓包扎，患膝持續(xù)冰敷48～72 h，以達(dá)到止血和減輕疼痛的目的。關(guān)節(jié)腔引流裝置于術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除。抬高患肢，并根據(jù)術(shù)中情況選用可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具進(jìn)行保護(hù)。術(shù)后可以立即開(kāi)始練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮以及踝泵訓(xùn)練，并盡可能早地進(jìn)行直腿抬高鍛煉，防止股四頭肌萎縮，同時(shí)利于患肢消腫，避免下肢深靜脈血栓形成。及時(shí)復(fù)查X線平片。

堅(jiān)持“早活動(dòng)、晚負(fù)重”的原則。初次骨折內(nèi)固定術(shù)后2～3 d即開(kāi)始主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，必要時(shí)在CP M機(jī)輔助下行無(wú)痛的患膝被動(dòng)屈伸功能鍛煉；3～5 d后在可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下扶拐下床，患膝無(wú)負(fù)重適當(dāng)行走；術(shù)后7～10 d出院，繼續(xù)佩戴可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具，積極無(wú)負(fù)重康復(fù)鍛煉。4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90°，術(shù)后4～6周左右支具保護(hù)下開(kāi)始扶拐負(fù)重行走。術(shù)后定期隨訪。取內(nèi)固定術(shù)后予以冰敷、止痛等處理。不限制負(fù)重活動(dòng)，一般術(shù)后1～3 d左右出院。門(mén)診復(fù)查、隨訪。

2 結(jié)果

術(shù)前影像學(xué)檢查明確診斷，了解骨折塊位置及塌陷情況，利于制定手術(shù)方案。見(jiàn)圖1。術(shù)中仔細(xì)探查，再次明確關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷及骨折情況。見(jiàn)圖2。

術(shù)后所有病例均達(dá)到解剖復(fù)位。見(jiàn)圖3。16例患者全部定期門(mén)診隨訪，時(shí)間13～15個(gè)月，平均13.8個(gè)月。隨訪時(shí)定期X線平片檢查以動(dòng)態(tài)觀察骨折愈合情況。本組患者脛骨平臺(tái)骨折均達(dá)到骨性愈合，愈合時(shí)間為9～12個(gè)月，平均為9.2個(gè)月。骨性愈合時(shí)X線顯示患膝關(guān)節(jié)面平整，關(guān)節(jié)間隙無(wú)狹窄，測(cè)量雙下肢力線正常；患肢膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)伸0～5°（平均2.8°），屈120～135°（平均131.1°）；主動(dòng)活動(dòng)時(shí)伸0～5°（平均0.2°），屈120～130°（平均125.6°）。L ysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分取除內(nèi)固定術(shù)后（92.5± 5.7）、骨折術(shù)后（90.5±7.0）均較骨折術(shù)前（50.6± 6.3）均有明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者無(wú)如皮膚壞死、下肢血栓、軟組織感染和骨筋膜室綜合征等圍手術(shù)期并發(fā)癥。取除內(nèi)固定術(shù)后，終末隨訪時(shí)均無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻畸形（見(jiàn)圖4和5），無(wú)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛。

圖1 術(shù)前C T平掃+三維重建

圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下探查

圖3 定期復(fù)查觀察骨折愈合情況

圖4 術(shù)后12個(gè)月擬行取除內(nèi)固定手術(shù)前平片

圖5 再次手術(shù)取除內(nèi)固定術(shù)后平片

3 討論

隨著現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷理論和創(chuàng)傷外科技術(shù)的發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的外科治療技術(shù)不斷更新發(fā)展，從堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定轉(zhuǎn)變到生物學(xué)固定，從開(kāi)放解剖復(fù)位到微創(chuàng)小切口內(nèi)固定。除了注重骨折的治療，也同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)韌帶、半月板等組織的保護(hù)和治療，有限切開(kāi)、最大可能保護(hù)軟組織和血供、直接或間接復(fù)位。生物學(xué)固定是目前脛骨平臺(tái)骨折治療的新方向，包括關(guān)節(jié)鏡下輔助手術(shù)、經(jīng)皮螺釘和接骨板微創(chuàng)固定、環(huán)狀和組合式外固定器應(yīng)用、臨時(shí)跨越式外固定支架固定、內(nèi)固定與外固定器的聯(lián)合使用等，或?qū)⑸鲜霾煌潭ǚ椒ǚ制谶M(jìn)行治療［6-10］。由于不同類(lèi)型的骨折存在獨(dú)特的創(chuàng)傷機(jī)制和病理解剖特點(diǎn)，而且每一種治療方式都有其優(yōu)點(diǎn)與局限性，在確定治療方案時(shí)必須予以充分綜合考慮上述因素。

J ENN I N G S在1985年首次將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于一些相對(duì)簡(jiǎn)單的脛骨平臺(tái)骨折治療［11］。F O W B L E等［12］報(bào)告23例劈裂或劈裂塌陷型骨折的關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和經(jīng)皮固定，并與損傷程度相當(dāng)?shù)拈_(kāi)放性復(fù)位內(nèi)固定相比較，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的病例為10%，而開(kāi)放性復(fù)位僅5%；本組研究中，所有病例均達(dá)到解剖復(fù)位，可能與近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)技術(shù)更為純熟，以及輔以微創(chuàng)小切口復(fù)位有關(guān)。但同時(shí)F O W B L E等［12］發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡組平均住院日為5 d，開(kāi)放組為10 d；關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍更滿意，并發(fā)癥更少。O H D ER A等對(duì)比了19例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與9例開(kāi)放手術(shù)的療效，發(fā)現(xiàn)雖然兩組手術(shù)時(shí)間和療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療時(shí)，患者可以更早地獲得良好的關(guān)節(jié)功能，同時(shí)骨折解剖復(fù)位的比例也大為提高［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口內(nèi)固定微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和骨折愈合率高，具有較多優(yōu)勢(shì)：①提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，直觀了解并同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)的損傷；②直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面的復(fù)位，保證關(guān)節(jié)面的平整性；③直接觀察固定螺釘有否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，避免關(guān)節(jié)軟骨的副損傷；④反復(fù)沖洗，去除凝血塊、炎性挫傷滑膜，便于清除脫落的軟骨片、骨片和半月板碎片等；⑤手術(shù)創(chuàng)傷小，不剝離骨膜，對(duì)骨折血供影響?。虎揸P(guān)節(jié)腔暴露少，感染機(jī)會(huì)小，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并發(fā)癥少，明顯縮短住院時(shí)間。當(dāng)然，在本研究以及一些他人的研究中亦發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)也存在一些局限性，如：①需要手術(shù)醫(yī)師熟練掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)；②不能處理比較復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折；③探查時(shí)，若操作不當(dāng)甚或粗暴，可能使無(wú)移位的骨折產(chǎn)生分離移位。

脛骨平臺(tái)骨折目前尚無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療的主要手術(shù)指征包括：①不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；②骨折移位或塌陷超過(guò)5mm；③合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷。其治療原則為：盡量恢復(fù)下肢力線、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、合理地處理其他關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。但是關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療的適應(yīng)證選擇對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折而言是比較局限的，對(duì)于大部分高能量或者復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，可能并不適合選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

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（曾文軍編輯）

The long-term effect of arthroscopy assisted minimally invasive treatment of type B tibial plateau fractures*

Da-qi XU1，Hua-bin CHEN1，Zhu DAI2，Jin QU1，Xiong LI1，De-yi SUN1，Xu-qiang QIU1，Hong-bin LYU1
（1.Department of Sports Medicine and Research Center of Sports Medicine，Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410008，P.R.China；2.Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of University of South China，Hengyang，Hunan 421000，P.R.China）

【Objective】To investigate the long-term effect of arthroscopy assisted minimally invasive treatment of type B tibial plateau fractures.【Methods】16 cases diagnosed with type B tibial plateau fracture were collected from July 2010 to July 2014.Preoperative examinations such as anteroposterior and lateral radiographs of the knee，three-dimensional computed tomography（CT）scan were recommended to definitively understand the fracture pattern. Arthroscopy was firstly conducted to confirm intra-articular fractures and deal with concomitant pathology such as meniscal tear，followed by arthroscopy assisted minimally invasive surgery of fracture reduction and internal fixation. After operation，physical rehabilitation exercises and regular clinical follow-up were carried out as planned.About 1 year postoperation，internal fixation was removed after bone healing.【Results】No patient experienced any perioperative and postoperative complications，and without symptoms like knee pains，all cases received bone healing in 9 months.Internal fixation was removed successfully.Statistical analysis showed that the Lysholm knee score after removal of internal fixation and that after fracture surgery were significantly higher than that of preoperation（92.5± 5.7，90.5±7.0 vs 50.6±7.3，P＜0.05）.【Conclusion】Arthroscopy assisted treatment of type B tibial plateau frac－tures gains long-term beneficial effects for its minimal invasion，quick recovery，less complications and high rate of bone healing，which has high application value in clinic.

arthroscopy；tibial plateau；fracture

R 683.4

B

1007-1989（2015）12-1311-05

2015-09-18

湖南省自然科學(xué)基金（No：14JJ7005）

呂紅斌，E-mail：hong b in L u@hotmail.com