范丹峰，孟祥恩，胡慧軍，李 娜，潘樹(shù)義

中青年出血性腦卒中的高壓氧綜合治療分析

范丹峰，孟祥恩，胡慧軍，李 娜，潘樹(shù)義

目的 探討中青年出血性腦卒中的高壓氧綜合治療，強(qiáng)調(diào)以基本醫(yī)學(xué)治療為基礎(chǔ)，總結(jié)中青年出血性腦卒中的治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析海軍總醫(yī)院高壓氧科收治的56例中青年出血性腦卒中患者資料。在行高壓氧治療前及治療期間，重點(diǎn)對(duì)肺部感染、血壓控制、心理狀態(tài)及康復(fù)鍛煉進(jìn)行全面綜合治療，同時(shí)給予2個(gè)療程以上高壓氧治療。采用格拉斯哥昏迷量表評(píng)分、Lovett肌力分級(jí)、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分別判斷意識(shí)、肌力及肺部感染的好轉(zhuǎn)情況。結(jié)果 所有患者順利完成高壓氧治療。56例中，意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)86.2%，治療后格拉斯哥評(píng)分顯著高于治療前(P＜0.05)；肢體功能好轉(zhuǎn)88.9%，治療后Lovett肌力分級(jí)較治療前顯著提高(P＜0.05)；肺部感染治療總有效率100%，其中氣管切開(kāi)患者順利拔除氣管套管為82.5%；所有患者血壓均達(dá)到控制目標(biāo)；治療過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 高壓氧配合基礎(chǔ)療法治療中青年出血性腦卒中效果滿意。高壓氧治療必須建立在對(duì)患者全身傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，感染的控制、血壓的穩(wěn)定、康復(fù)的介入以及心理的疏導(dǎo)等都為神經(jīng)損傷的恢復(fù)創(chuàng)造了條件、提供了機(jī)會(huì)。

出血性腦卒中；高壓氧；綜合治療；中青年

中青年出血性腦卒中，是指45周歲以下發(fā)生非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血[1]，近年來(lái)發(fā)病呈現(xiàn)升高趨勢(shì)。高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)作為出血性腦卒中治療的方法之一，目前在國(guó)內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用。作者總結(jié)分析海軍總醫(yī)院高壓氧科收治的56例中青年出血性腦卒中患者HBO臨床治療特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2014年6月海軍總醫(yī)院高壓氧科收治的中青年出血性腦卒中患者56例，男性38例、女性18例，年齡(37.2±6.8)歲，發(fā)病時(shí)間(20.3±7.3)d。

所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為出血性腦卒中，不包括外傷性腦出血和單純性蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血部位主要為基底節(jié)區(qū)出血42例(75.0%)，腦干出血7例(12.5%)，腦實(shí)質(zhì)出血4例(7.1%)，其他部位出血3例(5.4%)。

外院行微創(chuàng)血腫清除術(shù)30例，去骨瓣減壓術(shù)＋血腫清除術(shù)7例，動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)1例，動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)2例，未行手術(shù)治療16例。

入科時(shí)意識(shí)障礙29例，其中輕度昏迷11例、中度昏迷12例、重度昏迷6例[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分]；意識(shí)清醒患者中，肢體功能障礙27例。經(jīng)肺CT檢查證實(shí)所有患者均存在肺部感染。其中，行氣管造口術(shù)留置塑料套管38例(67.9%)，入院后因肺部感染加重行氣管切開(kāi)術(shù)2例，未行氣管切開(kāi)術(shù)16例。其中，高血壓38例、糖尿病8例、動(dòng)脈瘤1例、動(dòng)靜脈畸形2例，吸煙史30例。

1.2 綜合治療方法

1.2.1 肺部感染治療 給予患者基本醫(yī)學(xué)綜合治療。根據(jù)患者肺部感染情況，給予物理排痰，結(jié)合體溫、血常規(guī)及痰培養(yǎng)結(jié)果，酌情予以抗感染治療。其中，2例由于肺部感染加重、排痰困難行氣管切開(kāi)術(shù)。本組患者都由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院而來(lái)，肺部感染以院內(nèi)感染為主，給予對(duì)癥、對(duì)因抗感染治療?；颊呤罩胃邏貉蹩茣r(shí)都已長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素抗感染治療，治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)真菌感染指標(biāo)，必要時(shí)予以抗真菌藥物治療。總有效率(%)＝[(治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.2.2 血壓的控制 個(gè)性化給予血壓控制治療，以血壓平穩(wěn)及血壓達(dá)標(biāo)為目標(biāo)。降壓藥物的選擇遵循小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合用藥及個(gè)體化原則?；颊呔哂懈哐獕翰∈坊蛘呷朐汉蟊O(jiān)測(cè)診斷高血壓38例(67.9%)。這些患者平時(shí)對(duì)于血壓的控制重視不足，高血壓的知曉率和治療率低，一般需要聯(lián)合用藥才能達(dá)到血壓控制目標(biāo)。在血壓控制相對(duì)平穩(wěn)后，予以安排HBO治療。

1.2.3 康復(fù)訓(xùn)練 患者在HBO治療前或者HBO治療期間，安排符合患者病情的康復(fù)訓(xùn)練。在患者意識(shí)障礙或疾病早期，康復(fù)訓(xùn)練以床旁肢體被動(dòng)活動(dòng)和關(guān)節(jié)活動(dòng)、逐漸增加床頭角度和坐位時(shí)間等為主，在達(dá)到肢體功能訓(xùn)練目標(biāo)的同時(shí)，有效防止深靜脈血栓形成及肺部感染加重。在患者意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)、肢體力量逐漸恢復(fù)時(shí)，給予患者安排站床邊、輔助站立及輔助行走等康復(fù)訓(xùn)練，使患者肢體功能得到有效恢復(fù)。

1.2.4 心理治療 密切關(guān)注患者及其家屬心理變化，通過(guò)《簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表》確診焦慮和(或)抑郁，予以積極的心理疏導(dǎo)和心理支持，幫助患者及其家屬樹(shù)立治療的信心。必要時(shí)予以藥物干預(yù)和心理?？漆t(yī)師會(huì)診，保證患者治療順利進(jìn)行。

1.2.5 HBO治療 在保證患者感染控制良好，血壓、血糖控制平穩(wěn)，腦水腫、癲癇得到有效控制，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)滿足生理及恢復(fù)需要，電解質(zhì)及酸堿平衡得到維持，無(wú)明顯并發(fā)癥，生命體征相對(duì)平穩(wěn)的情況下，積極安排HBO治療。治療方案:治療壓力196 kPa，加壓時(shí)間15 min，吸純氧時(shí)間為30 min＋30 min、中間呼吸艙內(nèi)空氣5 min，減壓時(shí)間20 min；每天1次，10次為1個(gè)療程，一般治療3個(gè)療程，每個(gè)療程間隔3～5 d，根據(jù)患者病情變化酌情增減。未行氣管切開(kāi)患者使用常規(guī)面罩吸氧。氣管切開(kāi)患者中，留置塑料套管者，塑料套管與標(biāo)準(zhǔn)接頭相連接；留置金屬套管者，使用高壓氧科自制簡(jiǎn)易連接裝置，保證患者完成HBO治療[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)的評(píng)估采用GCS評(píng)分，3～8分為重度昏迷，9～12分為中度昏迷，13～14分為輕度昏迷，15分為正常，昏迷程度提高1個(gè)級(jí)別視為好轉(zhuǎn)。意識(shí)清醒患者肌力好轉(zhuǎn)評(píng)估采用Lovett肌力分級(jí)。根據(jù)患者體溫、肺部癥狀和體征、肺CT檢查結(jié)果及血常規(guī)檢查綜合判斷肺部感染好轉(zhuǎn)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件，GCS評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示、組間比較采用t檢驗(yàn)，Lovett肌力分級(jí)采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

完成2個(gè)療程HBO治療8例(14.3%)，完成3個(gè)療程HBO治療43例(76.8%)，完成4、5個(gè)療程HBO治療5例(8.9%)，治療過(guò)程順利，無(wú)HBO治療并發(fā)癥發(fā)生。所有患者未發(fā)生深靜脈血栓及壓瘡并發(fā)癥。焦慮和(或)抑郁47例(83.9%)。

2.1 GCS評(píng)分 意識(shí)障礙患者GCS評(píng)分升高25例，占意識(shí)障礙患者86.2%(25/29)；治療后GCS評(píng)分(13.24±2.68)分，較治療前(10.52±3.07)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝8.102，P＜0.05，圖1)。

圖1 HBO綜合治療前后GCS評(píng)分

2.2 Lovett肌力分級(jí) 意識(shí)清醒患者肢體功能障礙27例中，肢體肌力提高1級(jí)8例，提高2級(jí)4例，提高3級(jí)6例，提高4級(jí)3例，提高5級(jí)3例，好轉(zhuǎn)率88.9%(24/27)。治療后Lovett肌力分級(jí)較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z＝－4.481，P＜0.05，表1)。

表1 27例意識(shí)清醒患者HBO綜合治療前后Lovett肌力分級(jí)(例)

2.3 肺部感染 56例中，肺部感染治療總有效率100%；氣管切開(kāi)的40例中，成功拔除氣管套管33例(82.5%)。

2.4 血壓 伴有高血壓的38例，均達(dá)到血壓控制目標(biāo)；其中，使用1種降壓藥物4例，聯(lián)合2種降壓藥物8例、3種降壓藥物19例、4種降壓藥物7例。

3 討論

HBO治療是指機(jī)體處于大于98 kPa的環(huán)境中，呼吸與環(huán)境等壓的純氧治療方式。HBO治療主要用于急性一氧化碳中毒、心肺復(fù)蘇后急性腦功能障礙、斷肢(指、趾)再植、突發(fā)性耳聾、糖尿病足、厭氧菌感染疾病。近年來(lái)，出血性腦卒中的HBO治療基礎(chǔ)研究及療效研究表明，HBO對(duì)于出血性腦卒中具有很好的治療作用[3-5]，其主要機(jī)制包括改善腦缺血、減輕腦水腫、抗自由基作用、減輕炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)血管新生[6]。本組患者進(jìn)行HBO治療，配合基本醫(yī)學(xué)綜合治療后，意識(shí)障礙得到明顯改善，GSC評(píng)分顯著升高，臨床療效明顯。

本組患者在基本醫(yī)學(xué)綜合治療的基礎(chǔ)上，通過(guò)HBO獨(dú)特的治療作用，獲得了綜合臨床效果。在肯定HBO的治療作用同時(shí)，不能排除更不能否定基本醫(yī)學(xué)治療的重要作用。HBO治療并不是治療的關(guān)鍵和全部，HBO治療必須建立在按照指南常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，不能因?yàn)榧庇诨蜻^(guò)度關(guān)注HBO治療而忽視重要的常規(guī)治療。此外，由于HBO治療是在高壓環(huán)境中的特殊治療，艙內(nèi)搶救設(shè)備及處置突發(fā)事件能力有限，必須在基本醫(yī)學(xué)綜合治療、患者病情相對(duì)平穩(wěn)基礎(chǔ)上進(jìn)行。

3.1 肺部感染控制是治療的難點(diǎn) 肺部感染是腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為7%～21%[7]，是病情加重、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加及死亡的重要原因。肺部感染發(fā)生主要與意識(shí)障礙、吞咽功能障礙、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、長(zhǎng)期臥床、反流誤吸有關(guān)[8]。本研究中收治的中青年出血性腦卒中患者，主要來(lái)自北京及周邊其他醫(yī)院，入院時(shí)氣管切開(kāi)比例達(dá)67.9%，所有患者均有肺部感染；入院后2例因肺部感染加重、排痰困難，行氣管切開(kāi)術(shù)。嚴(yán)重肺部感染影響肺部氣體交換，全身消耗嚴(yán)重，必須在肺部感染得到基本控制后給予安排HBO治療。如果盲目給予HBO治療，可能會(huì)導(dǎo)致肺部感染加重；反之，嚴(yán)重的肺部感染會(huì)影響HBO治療效果，并且易在艙內(nèi)出現(xiàn)痰痂窒息等風(fēng)險(xiǎn)。本組患者在予以抗感染、物理排痰、藥物化痰積極治療，肺部感染得到有效控制后，安排HBO治療，未出現(xiàn)上述不良情況。

3.2 血壓管理是關(guān)注的重點(diǎn) 血壓的管理是出血性腦卒中患者治療過(guò)程中必須關(guān)注的重點(diǎn)，是防止再出血的重要手段。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦概括了根據(jù)個(gè)體化因素(如基線血壓、假定的出血病因、年齡和顱內(nèi)壓增高)選擇目標(biāo)血壓的重要概念[9]。根據(jù)不同患者、不同病情，制定適合臨床的血壓管理目標(biāo)[10]。然而，降壓目標(biāo)、療程及早期強(qiáng)效降壓能否改善臨床預(yù)后，尚未可知。此外，HBO可以刺激體內(nèi)內(nèi)皮素-1、血栓烷血管活性物質(zhì)合成和釋放增加，引起外周血管收縮、血管阻力增加，在HBO治療過(guò)程中血壓出現(xiàn)升高[11]。因此，在安排HBO治療前，需要將患者血壓穩(wěn)定在合適的水平，確保HBO治療安全。一般認(rèn)為，HBO治療前，應(yīng)將患者血壓控制在160/100 mmHg以下；對(duì)于平時(shí)血壓控制不好的患者，在進(jìn)艙治療過(guò)程中準(zhǔn)備降壓藥物，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化；若監(jiān)測(cè)血壓升高超過(guò)安全范圍，及時(shí)停止吸氧，并酌情服用降壓藥。本組患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，足量且合理應(yīng)用3種降壓藥物后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)的難治性高血壓7例(18.4)%。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》推薦的治療方案[12]，對(duì)高血壓患者進(jìn)行精細(xì)的血壓管理，根據(jù)檢測(cè)血壓的結(jié)果，適時(shí)合理調(diào)整降壓藥物，達(dá)到適合臨床的個(gè)體化血壓管理目標(biāo)。

3.3 康復(fù)訓(xùn)練是機(jī)體功能恢復(fù)的必要前提 腦可塑性和大腦功能重組理論是康復(fù)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的最重要的理論基礎(chǔ)。通過(guò)反復(fù)的、特定的康復(fù)訓(xùn)練，可使腦損傷區(qū)喪失的神經(jīng)功能由原來(lái)不承擔(dān)該區(qū)域功能的腦組織部分予以代償[13]。但是目前對(duì)于康復(fù)治療介入的時(shí)機(jī)尚未達(dá)成一致，康復(fù)訓(xùn)練介入時(shí)間的早晚可能會(huì)影響康復(fù)治療的效果。研究表明，出血性腦卒中后，早期康復(fù)治療可以降低患者的臨床神經(jīng)功能缺損程度、提高生活質(zhì)量[14]。但也有研究持相反意見(jiàn)，認(rèn)為過(guò)早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練會(huì)阻礙神經(jīng)功能恢復(fù)、影響康復(fù)效果[15]。比較公認(rèn)的觀點(diǎn)認(rèn)為在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h后開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練[16]。本組患者入院時(shí)發(fā)病時(shí)間超過(guò)48 h，積極開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練非常必要。合理安排康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，循序漸進(jìn)，避免操之過(guò)急；同時(shí)，注意安排康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間以及與HBO治療的間隔時(shí)間，避免患者過(guò)度疲勞導(dǎo)致不良事件發(fā)生。本組患者在進(jìn)行HBO治療的同時(shí)，適時(shí)盡早介入康復(fù)鍛煉，使患者的肌力得到明顯改善，Lovett肌力分級(jí)顯著提高，為患者回歸社會(huì)打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

3.4 心理干預(yù)是促進(jìn)康復(fù)的重要組成部分 目前在我國(guó)出血性腦卒中后患者焦慮、抑郁發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，特別是患者在渡過(guò)急性期、意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)后，對(duì)于自身生活能力喪失、偏癱現(xiàn)實(shí)逐漸認(rèn)識(shí)的情況下，焦慮、抑郁將表現(xiàn)的越發(fā)明顯。焦慮、抑郁的負(fù)性心理狀態(tài)，會(huì)影響患者的病情、療效和預(yù)后。研究表明，抑郁是影響生活質(zhì)量滿意度的最重要和最危險(xiǎn)的因素之一，已證實(shí)負(fù)性情緒能促發(fā)或加重腦卒中后抑郁的危險(xiǎn)性[17]。本組患者中，經(jīng)《簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表》確診焦慮和(或)抑郁的患者達(dá)83.9%，患者對(duì)于治療信心不足，康復(fù)鍛煉積極性低，情緒波動(dòng)明顯，對(duì)生活失去希望。同時(shí)，患者家屬是其最主要的照顧者和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)支持來(lái)源，在患者的康復(fù)過(guò)程中起著重要作用。然而有研究表明，出血性腦卒中患者家屬較正常健康人具有明顯的心理健康問(wèn)題，抑郁和焦慮是最明顯的心理狀態(tài)[18]。中青年擔(dān)負(fù)著多種社會(huì)角色，承擔(dān)著重要的家庭和社會(huì)責(zé)任，一旦患病其家屬易背負(fù)沉重的心理負(fù)擔(dān)。加之患者對(duì)出血性腦卒中缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，常常認(rèn)為是生命的終結(jié)，這種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)加重了其心理應(yīng)激反應(yīng)。此外，抑郁或焦慮患者對(duì)于HBO治療所處的密閉艙室和吸氧面罩具有恐懼感和抵觸情緒。在臨床治療過(guò)程中，除了關(guān)注患者疾病本身的治療之外，患者及其家屬心理狀態(tài)的關(guān)注及積極干預(yù)也是十分必要的。建立良好的醫(yī)患關(guān)系，耐心聽(tīng)取患者及其家屬的傾訴，普及疾病相關(guān)知識(shí)，積極予以鼓勵(lì)和心理支持，必要時(shí)請(qǐng)心理?？漆t(yī)師介入，或給予相關(guān)藥物干預(yù)，積極促進(jìn)患者的康復(fù)。

3.5 全身狀況的把握是HBO治療的基礎(chǔ) 深靜脈血栓、壓瘡并發(fā)癥的預(yù)防，營(yíng)養(yǎng)支持，電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境平衡，腦積水的判斷，泌尿系感染控制等其他基本醫(yī)學(xué)狀況也需要重點(diǎn)關(guān)注。出血性腦卒中后的治療必須是全方位綜合治療，不能只關(guān)注一個(gè)方面而忽視了其他因素。所有的基本醫(yī)學(xué)治療，都是HBO治療的基礎(chǔ)，HBO的治療必須建立在對(duì)患者全身治療的基礎(chǔ)上，不能因?yàn)橐晃稄?qiáng)調(diào)HBO的治療，而不管全身情況。感染的控制、血壓的穩(wěn)定、康復(fù)的介入及心理疏導(dǎo)等，都為神經(jīng)損傷的恢復(fù)創(chuàng)造了條件、提供了機(jī)會(huì)，這對(duì)于HBO科醫(yī)師提出了更高要求。

隨著HBO醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，HBO在各種疾病中，特別是腦血管疾病中的治療作用將會(huì)更加突顯。但是，對(duì)于HBO治療出血性腦卒中的介入時(shí)機(jī)、療程及方案還存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)行更多的基礎(chǔ)研究和臨床對(duì)照研究。

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Analysis of hyperbaric oxygen comprehensive therapy on young and middle-age patients with hemorrhagic stroke

FAN Danfeng，MENG Xiang'en，HU Huijun，LI Na，PAN Shuyi
(Department of Hyperbaric Oxygen，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Objective To discuss the hyperbaric oxygen(HBO)comprehensive therapy for young and middle-age patients with hemorrhagic stroke，to emphasis on the foundation of conventional treatment，and to sum up the clinical experiences to hemorrhagic stroke in young and middle-aged patients.Methods Retrospective analysis of 56 young and middle-age patients with hemorrhagic stroke admitted in department of HBO，Navy General Hospital was made.Before and during the HBO therapy，comprehensive treatments were given on pulmonary infection，blood pressure control，psychological state adjustment，rehabilitation exercise and so on.Meanwhile，more than 2 courses of HBO therapies were given to the patients.Glasgow coma scale，Lovett muscle force，clinical manifestations plus laboratory，inspection results were used to assess the improvement of consciousness，muscle force and pulmonary infection respectively.Results All the patients were successfully subjected to HBO therapies.The improvement rate of disturbance of consciousness was 86.2%，and the GCS after treatment was significantly higher than that before treatment(P＜0.05).The improvement rate of limbs dysfunction 88.9%，and the Lovett muscle force was significantly improved after treatment compared with that before treatment(P＜0.05).The total effective rate of pulmonay infection was 100%，and 82.5%patients receiving tracheotomy were decannulated successfully.100%of patients with hypertension got the goal of pressure control，and no complications occurred during the treatements.Conclusion With the foundation of conventional treatment，HBO therapy could make the satisfactory progress in the treatment of young and middle-age patients with hemorrhagic stroke.It should be on the basis of conventional treatment.All of the infection control，blood pressure stable，rehabilitation and psychological counseling provide the opportunities and create the conditions for the recovery of nerve injury.

Hemorrhagic stroke；Hyperbaric oxygen；Comprehensive therapy；Young and middle-age

R743.3；R459.6

B

2095-3097(2015)04-0218-05

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.04.008

2014-10-23 本文編輯:馮 博)

100048北京，海軍總醫(yī)院高壓氧科(范丹峰，孟祥恩，胡慧軍，李 娜，潘樹(shù)義)

潘樹(shù)義，E-mail:psy9992011＠163.com