程 亮，俞偉男，柏 鳳，郝海榮，胡 文

·甲狀腺疾病·

超聲彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的臨床應(yīng)用

程 亮，俞偉男，柏 鳳，郝海榮，胡 文

目的 探討超聲彈性成像在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價值。方法 依據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果，將152個甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性和惡性，分析比較2組間的常規(guī)超聲特征與超聲彈性成像特征。結(jié)果良性甲狀腺結(jié)節(jié)104個，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)48個。與良性甲狀腺結(jié)節(jié)相比，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲特征多為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化、縱橫比＞1，而超聲彈性成像分級多位于Ⅲ～Ⅳ級。超聲彈性分級Ⅲ～Ⅳ級診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性和特異性分別為85.57%和79.17%。結(jié)論 超聲彈性成像在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)方面有較高的臨床應(yīng)用價值。

甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲彈性成像；鑒別診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床常見病，通過觸診發(fā)現(xiàn)普通人群中甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3%～7%，而頸部超聲檢查則發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率高達20%～70%，且臨床確診的甲狀腺結(jié)節(jié)中約有5%為惡性[1]。早期明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)有助于指導(dǎo)臨床診療方案的制訂，給予可疑惡性結(jié)節(jié)早期臨床干預(yù)，從而改善甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床預(yù)后。當前，臨床工作中常常通過超聲檢查，依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、包膜光帶、暈環(huán)、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化特征進行鑒別，但該法的局限性是診斷敏感性和特異性低[2]。近年來，隨著超聲彈性成像技術(shù)的發(fā)展，已廣泛應(yīng)用于乳腺、前列腺、肝臟疾病的診斷，對這些器官良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別產(chǎn)生深遠的臨床意義。本研究通過觀察比較甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的超聲彈性成像特征，旨在探討超聲彈性成像檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2014年12月淮安市第二人民醫(yī)院住院治療的甲狀腺結(jié)節(jié)112例，男性48例、女性64例，年齡18～70(42.1±11.7)歲。入選標準為住院期間行甲狀腺常規(guī)超聲和彈性超聲檢查，并接受甲狀腺手術(shù)治療的患者。排除結(jié)節(jié)囊性成分大于20%、結(jié)節(jié)最大徑＞4 cm以及結(jié)節(jié)有蛋殼樣鈣化的患者，最終共有152個甲狀腺實性結(jié)節(jié)入選。

1.2 方法

1.2.1 超聲彈性成像檢查 使用GE LOGIQ彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為5～15 MHz。將儀器設(shè)定為甲狀腺探查條件，囑患者仰臥位、平靜呼吸。首先，采用常規(guī)超聲檢查，測量甲狀腺雙側(cè)葉大小及峽部厚度，記錄結(jié)節(jié)所在位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲衰減、結(jié)節(jié)內(nèi)有無鈣化及內(nèi)部血流特征；之后，切換到彈性超聲模式，以結(jié)節(jié)為中心，感興趣區(qū)包括病灶及其周圍少量正常組織，總面積約為病灶的1.5～2倍，并盡量避開頸部大血管和氣管。操作期間探頭盡量與結(jié)節(jié)垂直，使被檢組織受力均勻，探頭在結(jié)節(jié)部位做微小震動，控制壓力及壓放頻率，壓力指數(shù)控制在3～4之間。動態(tài)觀察彈性成像聲像圖，選取穩(wěn)定性、重復(fù)性好的彈性圖像，比較結(jié)節(jié)與周圍組織的相對硬度。

1.2.2 彩色多普勒超聲血流分級判定標準 Ⅰ級為無血流；Ⅱ級為結(jié)節(jié)周邊有血流，內(nèi)部無血流；Ⅲ級為結(jié)節(jié)內(nèi)部有血流。

1.2.3 超聲彈性成像判斷標準 綠色表示感興趣區(qū)內(nèi)組織的平均硬度，紅色區(qū)域表示組織硬度比平均硬度軟，而藍色區(qū)域則表示組織硬度比平均硬度硬。根據(jù)超聲彈性圖像中結(jié)節(jié)的顏色差異，將其分為5級:0級，結(jié)節(jié)整體或大部分顯示為綠色；Ⅰ級，結(jié)節(jié)中心呈藍色，周邊為綠色；Ⅱ級，結(jié)節(jié)范圍內(nèi)綠色和藍色所占比例相近；Ⅲ級，結(jié)節(jié)整體顯示為藍色，內(nèi)部有少許綠色；Ⅳ級，結(jié)節(jié)及周邊組織都顯示為藍色，內(nèi)部伴或不伴綠色。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲特征與彈性超聲特征比較采用χ2及軼和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查 入組152個甲狀腺結(jié)節(jié)中，術(shù)后病理結(jié)果為惡性48個(31.6%)，其中甲狀腺乳頭狀癌44個、髓樣癌1個、濾泡狀癌3個；術(shù)后病理結(jié)果為良性104個(68.4%)，其中腺瘤或腺瘤樣增生結(jié)節(jié)41個、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫63個。

2.2 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲特征 依據(jù)術(shù)后病理檢查，將152個甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性和惡性。從表1可見，良性甲狀腺結(jié)節(jié)邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，結(jié)節(jié)內(nèi)少有鈣化，且縱橫比多≤1；而惡性甲狀腺結(jié)節(jié)大多邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化者居多，且縱橫比多＞1。

表1 152個甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲特征(例)

2.3 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的彈性超聲特征 良性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲彈性分級多位于0～Ⅱ級，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲彈性分級Ⅲ～Ⅳ級者居多，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 152個甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)超聲彈性成像分級(例)

2.4 超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的臨床價值 常規(guī)超聲通過比較形態(tài)、邊界、結(jié)節(jié)內(nèi)有無鈣化和縱橫比，診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性和特異性分別是71.15%和68.75%；而超聲彈性分級Ⅲ～Ⅳ級診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性和特異性分別是85.57%和79.17%(表3)。

表3 常規(guī)超聲與超聲彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)中的診斷

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)的進步，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率呈上升趨勢。及時明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)有助于指導(dǎo)臨床制訂合理的治療方案，對于改善患者預(yù)后具有非常重要的意義。X線僅能初步觀察有無氣管受壓、移位以及結(jié)節(jié)內(nèi)部有無粗大鈣化情況，對甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的價值有限[3]；CT和MRI在檢測結(jié)節(jié)大小、數(shù)目和性質(zhì)方面并不優(yōu)于常規(guī)超聲，僅在超聲探查受限或觀察腫瘤對周圍組織的侵犯程度時才具備優(yōu)勢，且檢查費用較為昂貴[4]；甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查雖有助于明確多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但甲狀腺結(jié)節(jié)常常為多發(fā)結(jié)節(jié)，很難對每個結(jié)節(jié)都進行穿刺[5]。相比這些檢查方法，超聲檢查具有無輻射、無創(chuàng)傷的優(yōu)點，被視為是一種簡便、效果優(yōu)良且經(jīng)濟的檢查方法。常規(guī)超聲檢查可依據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲衰減、縱橫比、血流特征初步判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性[6]。但是，甲狀腺結(jié)節(jié)的組織結(jié)構(gòu)多種多樣，良、惡性結(jié)節(jié)的特征常常交叉重疊，最終導(dǎo)致常規(guī)超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷方面的敏感性和特異性均未能令人滿意[7]。本研究中，基于術(shù)后病理檢查結(jié)果，將152個甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性和惡性。研究發(fā)現(xiàn)，良性甲狀腺結(jié)節(jié)多為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化少、縱橫比≤1，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)常常邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化常見、縱橫比多＞1，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而在結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、后方回聲衰減、暈環(huán)和血流分級情況特征方面，良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進一步分析發(fā)現(xiàn)，通過上述特征判斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性為71.15%，特異性為68.75%。

近年來，有學(xué)者提出，組織結(jié)構(gòu)硬度可以反映組織的病理性質(zhì)，有助于鑒別組織的良、惡性質(zhì)[8]?；谶@一理論，Ophir等[9]于1991年提出了彈性超聲成像這一概念，其基本原理是利用不同微觀結(jié)構(gòu)和不同硬度組織彈性系數(shù)方面的差異。當給予組織施加一定強度的壓力時，不同性質(zhì)組織反饋的變形程度有差異。通常，組織越硬，其彈性系數(shù)越大；組織越軟，其彈性系數(shù)越小[10]。給予組織施加同等強度壓力情況下，組織的變形程度與彈性系數(shù)具有負相關(guān)關(guān)系，即彈性系數(shù)越小的組織變形程度越大，而彈性系數(shù)越大的組織變形程度越小[11]。而這種差異可通過彩色圖像的形式標注出來，例如:彈性系數(shù)小、且受壓后組織變形明顯的組織標注為紅色，表示組織較軟；反之則標注為藍色，表示組織較硬。臨床醫(yī)師可以通過觀察這種顏色的差異，作出組織良、惡性的初步鑒別。隨著超聲檢查技術(shù)的進步，超聲彈性成像檢查在乳腺疾病、前列腺疾病、肝臟病變以及血管病變等方面得到了廣泛的應(yīng)用，對臨床診療產(chǎn)生顯著影響。甲狀腺良性結(jié)節(jié)多質(zhì)地柔軟，內(nèi)部結(jié)構(gòu)松散，以濾泡為主，富含膠質(zhì)，因而彈性系數(shù)小。由于惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部癌細胞排列紊亂，呈異常分化、增殖狀態(tài)，多富含纖維和砂粒體，呈浸潤性生長，邊界不規(guī)則，呈星狀或蟹足樣，與鄰近組織交叉粘連，因而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬、彈性系數(shù)大[12]，通過甲狀腺病變組織的硬度可以初步判斷其良、惡性質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲彈性成像多位于0～Ⅱ級，與之相比甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲彈性成像多位于Ⅲ～Ⅳ級，且兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z＝－7.456，P＜0.01)。進一步分析發(fā)現(xiàn)，超聲彈性分級Ⅲ～Ⅳ級診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性和特異性分別是85.57%和79.17%，略高于常規(guī)超聲檢查。

但利用超聲彈性成像分級判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性可能會出現(xiàn)一定的漏診和誤診。本研究的48個惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中，有2個結(jié)節(jié)超聲彈性分級為Ⅰ級，病理結(jié)果都為甲狀腺濾泡狀癌，考慮可能濾泡狀癌呈濾泡狀排列，間質(zhì)內(nèi)常有淀粉樣物質(zhì)沉積，且纖維成分相對較少，導(dǎo)致其質(zhì)地較軟，彈性評分較低[13]。另有10個惡性結(jié)節(jié)的超聲彈性分級位于Ⅱ級，病理結(jié)果顯示為甲狀腺濾泡狀癌1個、甲狀腺髓樣癌1個、甲狀腺乳頭狀癌8個。進一步分析發(fā)現(xiàn)，在8個彈性評分為Ⅱ級的甲狀腺乳頭狀癌中，有2個位于峽部，由于緊靠氣管，無法精確選擇結(jié)節(jié)感興趣區(qū)，且周圍也缺少正常甲狀腺組織可以進行對比，導(dǎo)致彈性成像無法真實反映結(jié)節(jié)硬度；有4個結(jié)節(jié)位于甲狀腺下極，受鎖骨影響，不易于超聲操作，影響彈性評分；有1個結(jié)節(jié)體積較大，且位置較為表淺，檢查過程中受壓不均勻，導(dǎo)致彈性評分較低；另有1例結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲不均勻，其內(nèi)可見較多無回聲區(qū)，可能與該結(jié)節(jié)病程長，發(fā)生囊性變有關(guān)，導(dǎo)致質(zhì)地偏軟，彈性評分較低[14]。此外，在104個良性甲狀腺結(jié)節(jié)中，甲狀腺腺瘤的超聲彈性評分常常低于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，考慮可能與腺瘤的細胞和濾泡一樣排列比較均勻，常伴有包膜，與周圍正常甲狀腺組織分界清楚。與之相比，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫往往是由濾泡樣上皮組成，反復(fù)發(fā)生局灶型增生、復(fù)舊或萎縮，導(dǎo)致濾泡內(nèi)膠質(zhì)分布不均，形成大小不等的結(jié)節(jié)[15]。

超聲彈性成像檢查作為一種新興的超聲成像技術(shù)，能夠準確地評估甲狀腺結(jié)節(jié)的相對硬度，在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷方面的敏感性和特異性略高于常規(guī)超聲，尤其是對于診斷甲狀腺乳頭狀癌具有較高的應(yīng)用價值。

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The clinical application of ultrasound elastography in the differential diagnosis of thyroid nodules

CHENG Liang，YU Weinan，BAI Feng，HAO Hairong，HU Wen
(Department of Endocrinology，the Second People's Hospital of Huai'an，Huai'an Jiangsu 223000，China)

Objective To evaluate the value of ultrasound elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.Methods According to the result of pathological examination，152 thyroid nodules were devided into two types:benign and malignant，compared the characteristics of conventional ultrasound imaging and ultrasound elastography imaging between the two groups.Results Based on histopathological examination，104 thyroid nodules were diagnosed as benign nodules，while 48 thyroid nodules were diagnosed as malignant ones.Compared with benign thyroid nodules，most thyroid malignant nodules were observed as irregular shape，ill-defined margins，microcalcification，ratio of anteroposterior/transverse＞1，and ultrasound elasticity gradeⅢ—Ⅳ.Elasticity gradeⅢ—Ⅳwas highly predictive of malignancy，with the sensitivity and specificity of 85.57%and 79.17%，respectively.Conclusion Ultrasound elastography has higher value in differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.

Thyroidnodule；Ultrasonic elastography；Differential diagnosis

R581.3；R445.1

A

2095-3097(2015)04-0223-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.04.009

2015-04-09 本文編輯:徐海琴)

223000江蘇淮安，淮安市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科(程亮，俞偉男，柏 鳳，郝海榮，胡 文)