戢楠楠，周業(yè)琴，林斌偉，譚榜憲

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川南充637000)

多原發(fā)惡性腫瘤(multiple primary malignant neoplasms，MPMNs)是指同一宿主的單個(gè)或多個(gè)器官同時(shí)或先后發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上的原發(fā)性惡性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制仍不明確，且極易與腫瘤的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)相混淆。隨著人類壽命的延長，二、三原發(fā)癌的報(bào)道逐漸增多，但三原發(fā)癌以上的癌臨床少見?，F(xiàn)將我院診治的1例五原發(fā)癌報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，51歲，1998年12月16日因發(fā)現(xiàn)右乳包塊7天余入院。包塊位于乳頭上方，大小約0．5cm×0．8cm，質(zhì)硬，無痛，邊界欠清。于 1998年12月18日行右乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理(F209-98)診斷為右乳浸潤性小葉癌，底切緣無浸潤，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移(0/9)。因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件限制未行乳腺腫瘤免疫組化檢查。術(shù)后予化療(具體不詳)及內(nèi)分泌治療。2005年4月8日因發(fā)現(xiàn)左大腿根部包塊10余天入院。包塊大小約3cm×4cm，無痛，活動(dòng)差。于4月11號(hào)行左大腿根部包塊切除術(shù)。術(shù)后病檢(2005-F164):“左大腿”惡性纖維組織細(xì)胞瘤;免疫組化:S-100(-)、NF(-)、desmin(-)、A-AT(+++)、CD68(+++)，支持惡性纖維細(xì)胞瘤。術(shù)后未定期隨訪。2006年6月3日因左乳包塊5年，長大1周入院。包塊位于左乳上方，大小約2cm×2cm，質(zhì)韌，邊界清，活動(dòng)差。于2006年6月6日行左乳包塊活檢及左乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后病檢(2006-06538)為“左乳”浸潤性導(dǎo)管癌(圖1)，底切緣未見腫瘤累及，淋巴結(jié)13枚均未見癌轉(zhuǎn)移;免疫組化:ER(-)、PR(-)、CerB-2(+++)、Ki-67(-)。術(shù)后予“紫杉醇+替加氟”方案化療6周期。

圖1 左乳浸潤性導(dǎo)管癌(編號(hào):2006-06538 HE染色×100倍)

2010年7月26日患者因右側(cè)頸部包塊3年，左大腿根部內(nèi)側(cè)再發(fā)包塊半月入院。右頸部包塊大小約2cm×3cm，質(zhì)韌，邊界清，活動(dòng)差;左大腿根部內(nèi)側(cè)包塊大小約3cm×3cm，邊界欠清，活動(dòng)尚可。于2010年8月3日行左大腿腫瘤切除術(shù)及右甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)后病檢(2010-F1094)“甲狀腺右葉”小結(jié)節(jié)為乳頭狀癌，大結(jié)節(jié)為腺瘤(圖2);(2010-13970):“左大腿”粘液型惡性纖維組織細(xì)胞瘤(圖3)。建議患者可行大腿肉瘤術(shù)后輔助放化療等綜合治療，患者及家屬拒絕進(jìn)一步治療，術(shù)后亦未定期隨訪。2014年5月28日患者因左大腿根部再次發(fā)現(xiàn)包塊3天入院。胸部CT提示:右肺中葉外側(cè)段軟組織包塊，考慮周圍型肺癌伴阻塞性肺炎。于2014年6月6日行開胸右肺中葉切除，左大腿包塊切除術(shù)。病理檢查(2014-F1036):“右側(cè)”肺低分化癌(大小約3．2cm×3cm×2cm)(圖4)，支氣管切緣及血管切緣均未見癌殘留，葉間淋巴結(jié)2枚未見腫瘤轉(zhuǎn)移;免疫組化:高分子CK(+)、CK7(+)、CK20(-)、P63少部分腫瘤細(xì)胞(+)、TTF-1(+)、Ki-67陽性細(xì)胞約20%，支持“右肺”肺低分化癌，傾向腺癌?！白蟠笸葍?nèi)側(cè)病變組織”病檢(2014-14068):“左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)根部”梭形細(xì)胞腫瘤(圖5);免疫組化結(jié)果支持“左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)根部”粘液纖維肉瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后予GP方案化療4周期?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，行左大腿根部肉瘤的術(shù)后輔助放療住入我科。現(xiàn)采用6-MV X線三維調(diào)強(qiáng)技術(shù)針對(duì)左大腿內(nèi)側(cè)根部瘤床區(qū)放療，目前患者放療中。

圖2 “甲狀腺右葉”小結(jié)節(jié)為乳頭狀癌，大結(jié)節(jié)為腺瘤(編號(hào):2010-F1094 HE染色×200倍)

圖3 “左大腿”粘液型惡性纖維組織細(xì)胞瘤(編號(hào):2010-13970 HE染色×200倍)

圖4 “右側(cè)”肺低分化癌(編號(hào):2014-F1036 HE染色×200倍)

2 討論

MPMNs診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:(1)每個(gè)腫瘤必須都是惡性;(2)每個(gè)腫瘤必須有其獨(dú)特的病理形態(tài);(3)每個(gè)腫瘤必須發(fā)生在不同的部位;(4)必須排除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。本病例五種癌符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者16年來不同部位發(fā)生5種原發(fā)惡性腫瘤，均經(jīng)病理證實(shí)，先后發(fā)生右乳浸潤性小葉癌、左大腿粘液纖維肉瘤、左乳浸潤性導(dǎo)管癌、甲狀腺乳頭狀癌、肺腺癌，實(shí)屬少見。

MPMNs發(fā)病原因尚不明確?？赡苤虏∫蛩赜校?-4］:(1)免疫功能缺陷;(2)家族基因的缺陷;(3)醫(yī)源因素:放療、化療;(4)不良的生活方式:吸煙、飲酒;(5)職業(yè)因素、環(huán)境、內(nèi)分泌因素等。該患者母親與姐姐死于乳腺癌，分析其發(fā)病原因，可能與基因缺陷有關(guān)。前面癌癥的多次手術(shù)及多次化療藥物的應(yīng)用致機(jī)體免疫力下降可能是后面幾種癌癥相繼發(fā)生的原因之一。

有資料顯示，乳腺是MPMNs的高發(fā)器官，一側(cè)乳腺癌治療后，對(duì)側(cè)乳腺發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是有乳腺癌家族史的女性，其患對(duì)側(cè)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)甚至是普通女性的2～4倍［5］。該患者有乳腺癌家族史，且一側(cè)乳腺癌后對(duì)側(cè)乳腺包塊5年后惡變病史，給我們提示對(duì)于有乳腺癌病史的患者，如有對(duì)側(cè)乳腺的可疑病灶應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除，排除惡性可能。

越來越多文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌與甲狀腺癌存在一定聯(lián)系［6-7］，但是否確有聯(lián)系尚存在爭議。目前認(rèn)為甲狀腺癌和乳腺癌相關(guān)性機(jī)制可能與遺傳、雌激素和放射等因素有關(guān)［8］。該患者乳腺癌術(shù)后未行放療，有乳腺癌家族史，其患乳腺癌后繼發(fā)甲狀腺癌是否與遺傳及雌激素等因素有關(guān)有待學(xué)者進(jìn)一步研究闡明。

MPMNs需與腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移相鑒別，兩者治療原則不同。MPMNs與第1原發(fā)癌治療相同，趨向于手術(shù)為主的綜合治療，而復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的腫瘤多為晚期腫瘤，往往采取化療為主的綜合治療。該患者所有癌均經(jīng)病理證實(shí)，早期被發(fā)現(xiàn)，及時(shí)手術(shù)切除并輔以化療，至今已存活16年，支持MPMNs患者合理診療后預(yù)后并不差的觀點(diǎn)。

總之，對(duì)有癌癥病史的人群應(yīng)加強(qiáng)隨訪，如有新的腫瘤病灶應(yīng)與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤相鑒別。早期發(fā)現(xiàn)病灶配合手術(shù)并輔以合理的化放療及免疫治療，可提高患者生存質(zhì)量并改善其預(yù)后。

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