鄭微唯，王加強(qiáng)，王 丹，周 琴，許 穎

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 610500)

下呼吸道感染是臨床上最為常見(jiàn)的感染疾患，下呼吸道感染的病原多種多樣，醫(yī)院內(nèi)獲得性感染者以混合感染居多［1］，是導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)病率和病死率增高的重要原因之一［2-3］。惡性腫瘤患者由于自身免疫力較差，加之手術(shù)、放療、化療等各種治療措施都會(huì)對(duì)患者的免疫系統(tǒng)造成影響，因此，惡性腫瘤患者是醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的重點(diǎn)及高危人群［4］，與此同時(shí)，抗生素不合理使用增多，耐藥菌株明顯增多，需要結(jié)合病原菌的分布特點(diǎn)，在經(jīng)驗(yàn)治療基礎(chǔ)上根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)，規(guī)范化選擇抗生素［5］;而對(duì)腫瘤患者發(fā)生下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討則有助于對(duì)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。本研究對(duì)成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2011年1月至2014年6月收治的1 040例惡性腫瘤患者中并發(fā)下呼吸道感染的168例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性配對(duì)病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，回顧性收集成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2011年1月至2014年6月間收治的1 040例惡性腫瘤患者(分布來(lái)自各個(gè)?？?中發(fā)生院內(nèi)下呼吸道感染的168例患者的臨床資料，并對(duì)呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。其中男性90例，女性78例;年齡32～82歲，平均年齡(63．3±13．8)歲;所有患者均經(jīng)病理確診為惡性腫瘤，腫瘤類型構(gòu)成比由高到低依次為消化系統(tǒng)腫瘤(43 例，占 25．6%)、肺癌(29 例，占 17．3%)、宮頸癌(23 例，占 13．7%)、鼻咽癌(18 例，占 10．7%)、乳腺癌(15例，占 8．9%)，其他 40例，占 23．8%。同時(shí)按照1:2的比例隨機(jī)選擇同時(shí)期住院、相同癌種(分期一致)且未發(fā)生下呼吸道感染的住院患者作為對(duì)照。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染的診斷按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2001年版)進(jìn)行診斷。

1.3 病原菌檢測(cè)

全部168例病例組分泌物標(biāo)本由專職護(hù)士使用一次性無(wú)菌吸痰管對(duì)患者下呼吸道分泌物進(jìn)行采集，按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》(第3版)對(duì)送檢的合格痰液標(biāo)本進(jìn)行分離、培養(yǎng)。所有菌株均采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATB型全自動(dòng)微生物鑒定分析儀以及其配套試劑盒對(duì)病原菌進(jìn)行鑒定。

1.4 資料收集

回顧性收集下呼吸道感染惡性腫瘤患者的臨床資料。包括患者一般資料(性別、年齡、身高、體重、感染部位等)、疾病及治療情況(是否伴有慢性疾病、慢性疾病種數(shù)、是否化療、是否放療、抗生素使用、抗生素聯(lián)合使用(這兩者是耐藥的因素，是下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素［7］)、是否留置導(dǎo)管、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、住院季節(jié)、住院條件等)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

將患者全部臨床資料及病原菌檢測(cè)結(jié)果錄入Epidata3．10數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用 SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn);對(duì)非正態(tài)計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位間距(M，P25～P75)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。在單因素分析基礎(chǔ)上變量篩選(P＜0．2)，采用多因素Logistic回歸分析(Forwald LR，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)0．05，剔除標(biāo)準(zhǔn) 0．1)篩選惡性腫瘤患者發(fā)生下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

168例下呼吸道感染患者病例送檢標(biāo)本中，共分離出病原菌224株。其中檢出革蘭氏陰性菌144株，占64．3%;革蘭氏陽(yáng)性菌 42 株，占 18．8%;真菌38株，占16．96%;檢出率前5位的病原菌依次為:銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、白色假絲酵母菌、鮑氏不動(dòng)桿菌。見(jiàn)表1。

表1 惡性腫瘤下呼吸道感染患者病源分布及構(gòu)成比

病原菌 株數(shù) 構(gòu)成比(%)3．13肺炎鏈球菌 4 1．79腸球菌屬 3 1．34真菌 38 16．96白色假絲酵母菌 29 12．95光滑假絲酵母菌 6 2．68平滑假絲酵母菌 3 1．34合計(jì)表皮葡萄球菌7 224 100．0

2.2 下呼吸道感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

對(duì)168例惡性腫瘤并發(fā)下呼吸道感染患者的相關(guān)可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示與腫瘤患者下呼吸道感染有關(guān)(P＜0．05)的因素有:年齡、慢性阻塞性肺病、糖尿病、化療、放療、留置導(dǎo)管、抗生素使用、抗生素聯(lián)合使用、臥床時(shí)間、住院時(shí)間。見(jiàn)表2。

表2 惡性腫瘤患者下呼吸道感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.3 下呼吸道感染危險(xiǎn)因素的多因素分析

以下呼吸道感染作為因變量(感染:Y=1，對(duì)照:Y=0)，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(P＜0．2)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(Forwald LR，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 0．05，剔除標(biāo)準(zhǔn) 0．1)，結(jié)果顯示，患者年齡越大、化療、使用抗生素、抗生素聯(lián)合使用、住院時(shí)間長(zhǎng)是惡性腫瘤患者并發(fā)下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 惡性腫瘤患者下呼吸道感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

惡性腫瘤患者在術(shù)前檢查、住院治療期間會(huì)經(jīng)歷各種有創(chuàng)性檢查與治療，手術(shù)治療會(huì)讓切口與外界環(huán)境直接接觸，而長(zhǎng)期放化療會(huì)嚴(yán)重影響患者的免疫系統(tǒng)導(dǎo)致機(jī)體免疫力顯著下降，加之醫(yī)療環(huán)境中存在著各種病原微生物，使得腫瘤患者極易發(fā)生感染性疾病，而下呼吸道感染是最為常見(jiàn)的感染類型，約占感染疾病的30%～40%。因此，了解惡性腫瘤患者下呼吸道感染的病原菌種類，分析發(fā)生感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)有效指導(dǎo)臨床合理用藥及識(shí)別高感染風(fēng)險(xiǎn)患者具有重要意義。對(duì)惡性腫瘤下呼吸道感染患者的病原菌檢測(cè)結(jié)果顯示，主要為革蘭氏陰性菌(占64．3%)，其中又以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑氏不動(dòng)桿菌等為主;這與李邕善報(bào)道的125例肺癌患者，革蘭氏陰性桿菌約71%，且以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌居多的研究結(jié)論一致;而與袁博報(bào)道的431例胃癌患者，革蘭陰性菌株約占37%，以表皮葡萄球菌、溶血鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主的研究結(jié)論不一致［6-7］?？梢?jiàn)不同癌種，下呼吸道感染的病原菌種類有所不同。

本研究對(duì)惡性腫瘤住院患者并發(fā)下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素包括抗生素聯(lián)合使用、使用抗生素、化療、住院時(shí)間和年齡。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，抗生素的種類不斷增多，更新?lián)Q代也愈發(fā)頻繁，與此同時(shí)，由于抗生素的不合理應(yīng)用尤其是多種抗生素的聯(lián)合使用，導(dǎo)致的不良反應(yīng)、細(xì)菌耐藥性、導(dǎo)致感染的例子也越來(lái)越多［8］。抗菌藥物應(yīng)用不當(dāng)可導(dǎo)致菌群失調(diào)，引起潛在的耐藥菌株產(chǎn)生二重感染，因此耐藥性是下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素［7］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制定的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確指出，聯(lián)合使用抗生素，必須有嚴(yán)格的指征，不可無(wú)根據(jù)的隨意聯(lián)合用藥。化療是利用化學(xué)藥物阻止癌細(xì)胞的增殖、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，直至最終殺滅癌細(xì)胞的一種治療方式，已經(jīng)成為惡性腫瘤患者治療的必要環(huán)節(jié)，由于化療藥物的選擇性不強(qiáng)，在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)不可避免地?fù)p傷人體正常的細(xì)胞，從而出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，破壞機(jī)體免疫力，使得患者發(fā)生感染的幾率大大增加［9］?；颊咦≡簳r(shí)間越長(zhǎng)，暴露在各類病原微生物的環(huán)境中的時(shí)間也越長(zhǎng)，另一方面，抗菌藥物使用時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)也就越大。高齡是腫瘤患者下呼吸道感染的又一重要因素，因?yàn)楦啐g患者自身機(jī)體抵抗力較低，再加上手術(shù)及各種治療對(duì)機(jī)體免疫力的進(jìn)一步破壞，而使得自身攜帶的病原菌更易于成為條件致病菌，引發(fā)感染［10］。

綜上所述，惡性腫瘤下呼吸道感染患者主要以革蘭氏陰性菌為主;抗生素聯(lián)合使用、使用抗生素、化療、住院時(shí)間和年齡是惡性腫瘤患者并發(fā)下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床上應(yīng)認(rèn)真掌握抗生素的使用指征，針對(duì)病原菌分布特點(diǎn)，合理規(guī)范使用抗生素;同時(shí)，應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，如嚴(yán)格按照抗生素應(yīng)用指導(dǎo)原則合理使用抗生素，并且還應(yīng)注意抗生素的合理聯(lián)合使用，合理評(píng)估患者身體承受能力謹(jǐn)慎選擇化療方案，規(guī)范治療縮短住院時(shí)間等，最終達(dá)到預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生。當(dāng)然，本研究存在一定的局限性是沒(méi)有對(duì)不同腫瘤類型的下呼吸道感染情況進(jìn)行比較，可進(jìn)一步進(jìn)行相應(yīng)的研究。

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