沈 毅，莊 翔，△，肖 平，戴 維，李 強(qiáng)

(1．廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院南寧530021;2．四川省腫瘤醫(yī)院胸外科成都610041)

以手術(shù)為主的綜合治療是食管癌的主要治療方式［1］，而經(jīng)上腹-右胸路徑食管癌根治手術(shù)便于游離胃、胸段食管和腫瘤，并能做二野淋巴結(jié)清掃，目前已經(jīng)成為食管癌的主要手術(shù)方式之一，該術(shù)式常規(guī)放置一根胸腔引流管，以引流胸液和預(yù)防吻合口瘺，但如果手術(shù)后出現(xiàn)漏向縱隔的吻合口瘺，卻存在引流困難，甚至繼發(fā)吻合口-氣管、支氣管瘺等危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。本單位采用術(shù)中放置縱隔引流管的方法來防治吻合口縱隔瘺及其相關(guān)并發(fā)癥，并取得了一定的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

從2011年5月到2014年12月，本單位一個(gè)治療組行經(jīng)上腹右胸路徑食管癌根治手術(shù)405例，對照組術(shù)中安置胸腔引流管，共149例，研究組術(shù)中放置縱隔引流管和胸腔引流管，共256例。兩組性別、年齡、腫瘤部位及病理分期等均無顯著差異(P＞0．05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1．2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 入組標(biāo)準(zhǔn) 1．病變位于食管胸中下段且病理明確診斷為食管鱗癌，臨床分期為:cT1-3N0-1M0;擬行右胸-上腹兩切口食管癌切除術(shù);2．超聲內(nèi)鏡提示腫瘤未侵破纖維膜，CT顯示腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且未侵及氣管、主動(dòng)脈及心包等重要器官;3．術(shù)前均未接受過新輔助放化療;4．患者無嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病，能耐受手術(shù)。

1．2．2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1．胸上段食管癌，擬行頸 -右胸-上腹食管癌切除的患者;2．術(shù)后住院期間出現(xiàn)乳糜胸的患者。

1．3 手術(shù)方式

所有患者手術(shù)均由同一治療組施行。患者在全麻后，先經(jīng)腹游離胃，并行管胃成型，清掃胃周淋巴結(jié)。腹部操作完成后將患者擺為左側(cè)臥位，經(jīng)右胸游離胸段食管和腫瘤并切除、清掃縱隔淋巴結(jié)，最后行食管-管胃管狀機(jī)械吻合器吻合。手術(shù)結(jié)束時(shí)對照組患者于右胸腋中線第七肋間放置胸腔引流管，研究組患者于相同位置放置胸引管的同時(shí)，于右胸腋后線第8肋間放置一根乳膠引流管(一次性使用無菌梅花頭導(dǎo)尿引流管，規(guī)格:20Fr=20/3mm)，剪掉引流管梅花頭，并于頭端間斷剪開3個(gè)側(cè)孔，頭端置于縱隔食管床內(nèi)吻合口下方1cm處。

1．4 術(shù)后處理

所有患者均在術(shù)后行抗感染及營養(yǎng)支持治療，研究組患者胸引管于術(shù)后2～5天內(nèi)胸引量少于100ml拔出。所有患者于術(shù)后6天行76%泛影葡胺口服X線消化道造影，如未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，患者開始進(jìn)流質(zhì)飲食無異常后，于術(shù)后第6天:對照組拔除胸引管，研究組拔除縱膈管。如X線消化道造影未發(fā)現(xiàn)瘺，但患者進(jìn)流質(zhì)飲食后引流管內(nèi)有異常分泌物，或有發(fā)熱、氣緊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等感染癥狀，兩組則保留引流管以預(yù)防X線消化道造影不能發(fā)現(xiàn)的微小瘺發(fā)生，如排除瘺則在9～12天拔除引流管。對明確吻合口瘺的患者，行禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓，營養(yǎng)支持及抗感染治療。如吻合口瘺漏向胸腔:對照組保留胸引管;研究組則根據(jù)X線消化道造影的結(jié)果選擇胸部合適部位行胸腔引流。如吻合口瘺漏向縱膈:對照組根據(jù)瘺口大小及感染程度采用不同方法引流(對瘺口小、感染癥狀不重者采用不引流觀察的方法;對瘺口大、感染癥狀重的患者，采用再次手術(shù)引流或在術(shù)后14天后在胃鏡下放置引流管到瘺口的內(nèi)引流方式);而對研究組，則只需繼續(xù)保留縱膈管引流即可。兩組瘺的患者待透視提示吻合口無造影劑滲漏，引流管無分泌物引出，確定瘺口愈合后拔出引流管。

1．5 吻合口瘺的診斷

吻合口瘺主要表現(xiàn)為:高熱(＞39．0℃)、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)升高、胸背部疼痛、呼吸急促、心率增快、呼吸困難、煩躁不安;胸腔引流管或縱膈引流管內(nèi)有混濁液體或引出患者進(jìn)食殘?jiān)?X消化道造影有造影劑溢出［2-5］。

1．6 觀察指標(biāo)

術(shù)后吻合口瘺、心律失常、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率，吻合口瘺確診時(shí)間，吻合口瘺患者體溫及WBC計(jì)數(shù)，術(shù)后帶管時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料的比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組所有患者術(shù)中順利安置引流管，對照組術(shù)后共發(fā)生食管-胃胸內(nèi)吻合口瘺5例，其中4例為吻合口縱膈瘺，1例為吻合口胸腔瘺。在4例吻合口縱膈瘺的處理中:1例采用再次開胸放置縱膈引流管引流;2例采用胃鏡將引流管送入瘺口的內(nèi)引流方式;1例由于瘺口小未引流。對1例吻合口胸腔瘺的患者采用其在食管癌手術(shù)中放置的胸引管引流。研究組共發(fā)生瘺8例，其中7例為吻合口縱膈瘺，1例為吻合口胸腔瘺。對7例吻合口縱膈瘺的患者，采用其在食管癌術(shù)中放置的縱膈管引流;對1例胸腔瘺的患者，根據(jù)X線消化道造影所顯示的瘺腔最低位置，在胸壁上選擇合適位置安放胸引管引流。

兩組食管胸內(nèi)吻合口瘺、心律失常、肺部感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);但對照組吻合口瘺確診時(shí)間顯著長于研究組(P＜0．05)，吻合口瘺患者平均體溫，WBC計(jì)數(shù)顯著高于研究組(P＜0．05)，帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著長于研究組(P ＜0．05)，見表2，3。

表2 研究組與對照組并發(fā)癥比較

表3 研究組與對照組發(fā)生吻合口瘺相關(guān)情況比較(±s)

表3 研究組與對照組發(fā)生吻合口瘺相關(guān)情況比較(±s)

指標(biāo) 對照組(n=5)研究組(n=8) t值 P值10．4 ±1．2 6．4 ±1．1 -4．010 0．026體溫(℃) 38．7 ±0．5 36．8 ±0．3 8．162 0．000 WBC 計(jì)數(shù)(109/L)16．2 ±2．06．4 ±1．8 9．214 0．000帶管時(shí)間(d) 35．0 ±7．2 17．6 ±0．9 5．335 0．006術(shù)后住院時(shí)間(d)確診時(shí)間(d)37．8 ±9．6 18．2 ±1．6 -4．010 0．026

3 討論

食管癌切除術(shù)后吻合口瘺是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率在3%～5%，而病死率可高達(dá)40%［6］。經(jīng)上腹-右胸入路的食管癌手術(shù)，在游離胃并作管胃成型、游離胸段食管、清掃腹部及縱膈兩野淋巴結(jié)上具有較大優(yōu)勢［7］，目前已經(jīng)成為食管癌根治術(shù)的主要術(shù)式之一。

吻合口瘺的防治重點(diǎn)在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早處理，食管癌患者在術(shù)中放置引流管的重要目的之一就是在于盡早地發(fā)現(xiàn)瘺，以往手術(shù)后只放置一根胸腔引流管，只針對吻合口胸腔瘺有預(yù)警的作用，但如果發(fā)生吻合口縱膈瘺，則達(dá)不到“預(yù)警”的目的。本研究中，研究組吻合口瘺的平均確診時(shí)間顯著短于對照組(t=-4．010，P ＜0．05)。由于放置縱膈引流管的患者發(fā)生吻合口瘺后，只要有膿液、食物殘?jiān)鼜目v膈引流管流出就可早期診斷，而放置胸腔引流管的患者如果發(fā)生縱膈瘺，需與肺部感染等鑒別診斷，故研究組患者吻合口瘺能更早確診，這對及時(shí)診斷和處理吻合口縱膈瘺有重要的意義。

對發(fā)生吻合口瘺的患者，由于再次手術(shù)，重新吻合的治療方式存在創(chuàng)傷大，再次吻合后瘺的發(fā)生率高，病死率高的弊病［8］，因此多數(shù)學(xué)者主張采用引流、抗感染、營養(yǎng)支持等保守手段治療［8-12］，其中吻合口瘺的引流是治療的“核心環(huán)節(jié)”［13-14］，瘺口如果引流不暢可導(dǎo)致胸腔、肺部及縱膈感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。吻合口胸腔瘺的引流較為簡單，但由于縱膈解剖的特殊性，吻合口縱膈瘺的患者在術(shù)后放置引流管困難大，如果采用再次手術(shù)放置引流管的方法會(huì)加重創(chuàng)傷;采用胃鏡將引流管送入瘺口的內(nèi)引流方式雖然能夠減輕創(chuàng)傷，但此方法需在術(shù)后14天才能進(jìn)行，不能處理早期縱膈瘺，也受操作者技術(shù)熟練程度、瘺口位置等因素影響，如操作不當(dāng)可能導(dǎo)致瘺口進(jìn)一步擴(kuò)大［15］。在本研究的對照組中，4例吻合口縱膈瘺的患者中，有1例采用再次開胸放置縱膈引流管，2例采用胃鏡將引流管送入瘺口的內(nèi)引流方式，而研究組中的7例吻合口縱膈瘺患者只需要保留食管癌術(shù)中放置的縱膈引流管引流，在不加重創(chuàng)傷的同時(shí)又能得到最充分的引流。

本研究中，研究組與對照組食管胸內(nèi)吻合口瘺、心律失常、肺部感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，說明是否放置縱隔引流管對患者吻合口瘺、心律失常、肺部感染的發(fā)生率無關(guān)，在吻合口瘺的類型上，兩組都以吻合口縱膈瘺為主。我們認(rèn)為，上腹右胸管胃成型、食管癌根治術(shù)后的吻合口瘺多為縱膈瘺的原因與管胃成型和機(jī)械吻合的方式可能有關(guān)，在機(jī)械吻合時(shí)，其面向縱膈的吻合口后壁常規(guī)是不做加固處理，而面向胸腔的吻合口前壁常規(guī)需要將管胃與胸膜懸吊，其被管胃所覆蓋，因此后壁縱膈瘺的概率相對較高。管胃成型后，胃小彎側(cè)的吻合釘常面向氣管膜部，有可能導(dǎo)致其損傷，因此一旦發(fā)生吻合口縱膈瘺，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，引流不暢，更容易導(dǎo)致氣管膜部感染并發(fā)生氣管瘺。在本研究對照組中，有2例患者出現(xiàn)氣管瘺，其中1例因呼吸衰竭死亡，而研究組中吻合口瘺的患者由于引流通暢，沒有發(fā)生氣管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，這提示放置縱膈引流管對預(yù)防經(jīng)上腹右胸食管癌根治術(shù)后吻合口瘺引起的相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥有積極的意義。

對發(fā)生吻合口縱膈瘺的患者，由于研究組能盡早引流并且引流通暢，其相比對照組在體溫，WBC計(jì)數(shù)，帶管時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，這提示放置縱膈引流管能減輕上腹右胸食管癌根治術(shù)后吻合口縱膈瘺的中毒癥狀，促進(jìn)吻合口縱膈瘺的愈合，從而縮短住院時(shí)間。

由于食管癌術(shù)中放置縱膈引流管相比傳統(tǒng)只放置胸引管多放置了一根管道，因此應(yīng)該注重引流管的選擇，以減輕其疼痛。我們采用的縱膈引流管為20Fr的乳膠引流管，相對于塑膠引流管引起的疼痛較輕。在縱膈引流管放置的位置上也應(yīng)注意，避免損傷吻合口。在研究組發(fā)生吻合口瘺的8例患者中，有2例在做胃鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)縱膈引流管頭經(jīng)吻合口瘺伸入食管腔，我們考慮放置的縱隔引流管頭與吻合口太近，使其與吻合口后壁產(chǎn)生摩擦損傷有關(guān)。故在術(shù)中放置縱膈引流管時(shí)應(yīng)注意乳膠管的頭端放置于縱隔食管床內(nèi)吻合口下方1cm。

綜上所述，術(shù)中留置縱隔引流管能早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，及時(shí)有效地引流，減輕縱隔感染，避免二次開胸手術(shù);在避免吻合口瘺引起的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥中有積極的作用，并能促進(jìn)瘺口的愈合。因此，我們認(rèn)為值得臨床推廣應(yīng)用。

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