張憲芬 高文根 孟海英 宋 丹 陶歡歡 張殿寶

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，河南洛陽(yáng)471003

早期俯臥位通氣在主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥患者中的應(yīng)用

張憲芬 高文根 孟海英 宋 丹 陶歡歡 張殿寶▲

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，河南洛陽(yáng)471003

目的 探討早期實(shí)施俯臥位通氣對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥（PaO2/FiO2＜100）患者呼吸參數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)的影響。 方法 對(duì)9例Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥患者早期實(shí)施俯臥位通氣，對(duì)比四個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者呼吸參數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況。 結(jié)果 俯臥位通氣30min（T2）、2h（T3）、實(shí)施后1h（T4）患者氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（OI）、靜態(tài)肺順應(yīng)性（Clst）較實(shí)施前（T1）均明顯上升，呼吸指數(shù)（RI）下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)施后1h（T4）患者PaO2較實(shí)施30min（T2）、2h（T3）時(shí)有所下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)施后30min（T2）患者收縮壓（SAP）較實(shí)施前（T1）有所升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 早期實(shí)施俯臥位通氣可以有效改善主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥患者氧合狀況，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)不良影響。

主動(dòng)脈夾層；低氧血癥；氧合指數(shù)；俯臥位通氣；肺靜態(tài)順應(yīng)性

急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥發(fā)生率高達(dá)50%左右[1-2]，不僅增加術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間和ICU停留時(shí)間，而且增加患者術(shù)后病死率。俯臥位通氣作為一種輔助治療技術(shù)，能顯著改善急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的氧合狀態(tài)，其臨床應(yīng)用效果較為滿意[3]。本研究經(jīng)前期研究已證實(shí)俯臥位通氣可以有效改善主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥患者氧合指數(shù)、靜態(tài)肺順應(yīng)性，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間。這與Girdauskas等[4]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于嚴(yán)重缺氧（PaO2/FiO2＜80mm Hg）的急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者使用間歇性仰臥位-俯臥位通氣可改善患者呼吸情況相一致。但該實(shí)驗(yàn)是術(shù)后24h開始實(shí)施，早期實(shí)施俯臥位通氣是否可以更早改善患者氧合，從而改善患者預(yù)后，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)研究。本研究通過(guò)對(duì)9例Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥（PaO2/FiO2＜100mm Hg）患者術(shù)后6h開始實(shí)施俯臥位通氣，對(duì)比俯臥位前、中、后患者呼吸指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)變化情況，以探討早期實(shí)施俯臥位通氣對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥患者的影響。

表1 俯臥位通氣對(duì)呼吸參數(shù)的影響

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1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年7月～2015年1月期間Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后6h內(nèi)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜100的嚴(yán)重低氧血癥患者9例，其中男7例，女2例，年齡37～73歲，平均（46.2±11.1）歲。全部行升主動(dòng)脈人工血管替換術(shù)加全主動(dòng)脈弓替換術(shù)及降主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)，同時(shí)行主動(dòng)脈根部人工血管和瓣膜替換術(shù)4例，同期行冠脈搭橋術(shù)1例。9例患者均在深低溫停循環(huán)下完成，手術(shù)時(shí)間（451.67±54.20）min，體外循環(huán)時(shí)間（224.89±12.02）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（149.89±10.23）min。術(shù)后采用MAQUET SERVO-i V5.0呼吸機(jī)，壓力控制通氣，潮氣量6～8mL/kg理想體重，呼氣末正壓（PEEP）5～15cm H2O，維持氣道峰壓≤35cm H2O。對(duì)診斷為嚴(yán)重低氧血癥患者術(shù)后6h開始實(shí)施俯臥位通氣。

1.2 俯臥位通氣的實(shí)施

充分吸凈氣道及口鼻腔分泌物，適當(dāng)肌松及鎮(zhèn)靜（咪達(dá)唑侖、芬太尼、維庫(kù)溴胺）前提下，由5名醫(yī)護(hù)人員協(xié)作，將患者置于俯臥位，1人站在床頭負(fù)責(zé)頭面部并注意保護(hù)氣管導(dǎo)管，床兩側(cè)各站2人，先將患者移到床的一側(cè)，然后將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，進(jìn)而俯臥于氣墊床上。兩旁人員給予足夠支撐，同時(shí)要注意理順各管道，防止身體管道或儀器脫落，頭偏向一側(cè)，雙肩下墊軟枕，骨盆下兩邊各墊一軟枕，避免腹部受壓，影響靜脈回流，同時(shí)可改善胸腹部運(yùn)動(dòng)。心電圖電極及導(dǎo)線安置于背部。4h后變換為仰臥位。

終止俯臥位通氣標(biāo)準(zhǔn)：心跳驟停，人工氣道脫出或移位，收縮壓下降超過(guò)30mm Hg，心率減慢＜40次/min或突然出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄第一次俯臥位通氣實(shí)施前（T1）、俯臥位30min（T2）、俯臥位2h（T3）、實(shí)施后1h（T4）患者氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度（FiO2）、PEEP、氧合指數(shù)（OI）、呼吸指數(shù)（RI）、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（PA-aO2）、靜態(tài)肺順應(yīng)性（Clst）、心率（HR）、收縮壓（SAP）、中心靜脈壓（CVP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)后采用多變量重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 俯臥位通氣對(duì)患者呼吸參數(shù)的影響

經(jīng)多變量重復(fù)測(cè)量方差分析，PaO2、FiO2、OI、RI、Clst不同時(shí)間F值分別為10.005、7.851、12.177、29.510、22.443，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，可以認(rèn)為不同時(shí)間患者PaO2、FiO2、OI、RI、Clst不全相同。PA-aO2不同時(shí)間F值為1.346，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

四個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，俯臥位通氣30min（T2）、2h（T3）、實(shí)施后1h（T4）患者PaO2、OI、Clst較實(shí)施前（T1）均明顯上升（P＜0.05），RI下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)施后1h（T4）患者PaO2較實(shí)施30min（T2）、2h（T3）時(shí)有所下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由上可知，實(shí)施俯臥位通氣30min（T2）后，患者氧合明顯改善，變?yōu)檠雠P后（T4）患者氧合比俯臥位通氣時(shí)稍有下降，但較實(shí)施前（T1）仍明顯改善。見(jiàn)表1。

2.2 俯臥位通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響

經(jīng)多變量重復(fù)測(cè)量方差分析，SAP不同時(shí)間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.591，P=0.005），可以認(rèn)為不同時(shí)間患者SAP不全相同。而患者HR、CVP不同時(shí)間F分別為1.565、1.360，P值分別為0.224，0.279，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)施后30min（T2）患者SAP較實(shí)施前（T1）有所升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.660，P=0.003）。見(jiàn)表2。

表2 俯臥位通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響

表2 俯臥位通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響

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3 討論

低氧血癥是急性主動(dòng)脈夾層常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[5]，Nakajima等[2]發(fā)現(xiàn)Stanford A型夾層術(shù)后低氧血癥發(fā)生率高達(dá)51.6%，不僅增加術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間和ICU停留時(shí)間，而且增加患者術(shù)后病死率[6]。全身炎癥反應(yīng)在主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥中的作用已經(jīng)被證實(shí)[7-8]，夾層撕裂，導(dǎo)致血管壁中層組織中大量細(xì)胞外基質(zhì)廣泛暴露于血液中，中性粒細(xì)胞系統(tǒng)激活，釋放一系列炎性因子，直接并間接引起肺毛細(xì)胞血管床破壞，肺間質(zhì)水腫，呼吸膜面積減少，通氣/血流比異常，從而引起患者低氧血癥。已有研究證實(shí)俯臥位通氣能顯著改善急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的氧合狀態(tài)[9]。Girdauskas等[4]對(duì)于嚴(yán)重缺氧（PaO2/FiO2＜80mm Hg）的急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者使用間歇性仰臥位-俯臥位通氣可改善患者呼吸情況。因此，我們嘗試在臨床上對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥患者采用俯臥位通氣，多數(shù)患者氧合在30min內(nèi)明顯改善，時(shí)間越長(zhǎng)，氧合改善越明顯。

然而，主動(dòng)脈夾層患者何時(shí)可開始實(shí)施俯臥位通氣，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，早期實(shí)施俯臥位通氣，是否可以更早改善患者氧合，是否會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)造成影響是我們關(guān)注的重點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)將主動(dòng)脈夾層術(shù)后6h氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜100mm Hg，定義為嚴(yán)重低氧血癥[10-12]。對(duì)嚴(yán)重低氧血癥患者術(shù)后6h開始實(shí)施俯臥位通氣，記錄患者的呼吸參數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)實(shí)施俯臥位通氣30min（T2）后，患者氧合明顯改善，實(shí)施2h（T3）時(shí)患者氧合進(jìn)一步改善，變?yōu)檠雠P后（T4）患者氧合比俯臥位通氣時(shí)稍有下降，但較實(shí)施前（T1）仍明顯改善。實(shí)施后30min（T2）患者收縮壓（SAP）較實(shí)施前（T1）有所升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

氧合指數(shù)（OI）是反映肺彌散及肺內(nèi)分流的重要指標(biāo)，呼吸指數(shù)（RI）可較準(zhǔn)確的反映肺的通氣功能、氧氣交換是否正常的簡(jiǎn)單而實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（PA-aO2）是評(píng)價(jià)和反映肺換氣與彌散功能的指標(biāo)，其值增高時(shí)表明低氧血癥主要由通氣/血流比例失調(diào)或彌散障礙、肺內(nèi)分流引起。

本研究通過(guò)以上指標(biāo)的觀察，進(jìn)一步明確俯臥位通氣30min即可改善患者的氧合指數(shù)，呼吸指數(shù)及肺順應(yīng)性，從而改善患者肺通氣及換氣功能，考慮其機(jī)制為：增加功能殘氣量；改變隔肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置；有利于分泌物的引流；改善肺依賴區(qū)的通氣血流灌注；減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫；改變胸壁的順應(yīng)性。

術(shù)后6h患者血流動(dòng)力學(xué)基本平穩(wěn)，選擇6h開始俯臥位通氣可減少血流動(dòng)力學(xué)紊亂，實(shí)驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣實(shí)施前30min患者血壓略有上升，可能與患者體位改變刺激患者覺(jué)醒有關(guān)，同時(shí)，患者氧合改善，酸中毒得到糾正，也是患者血壓上升的可能原因。

由上可知，早期實(shí)施俯臥位通氣可以有效改善主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥患者氧合狀況，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)不良影響。

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The application of early prone ventilation in postoperative hypoxemia patients with aortic dissection

ZHANG Xianfen GAO Wengen ME NG Haiying SONG Dan TAO Huanhuan ZHANG Dianbao
Department of Cardiovascular Surgery, the Frist Affiliated Hospital of He'nan University of Science and Technology, Luoyang 471003, China

Objective To study the influence of early prone ventilation on severe hypoxemia (PaO2/FiO2＜100) patient's respiratory and hemodynamic parameters after Stanford Type A aortic dissection operation. Methods To apply early prone ventilation in 9 postoperative hypoxemia patients with Stanford Type A aortic dissection and then compare the changes of respiratory and hemodynamic parameters in four time points. Results The patients' oxygen partial pressure (PaO2), oxygen index (OI) and static lung compliance (Clst) 30 minutes (T2), 2 hours (T3) and 1 hour after prone ventilation (T4) increased significantly comapared with those before the implementation (T1); while the respiratory index (RI) decreased significantly (P＜0.05). The PaO2after 1 h (T4) was significantly lower than that after 30 min (T2) and 2h (T3) (P＜0.05). The systolic blood pressure (SAP) after 30 min (T2) increased significantly while the heart rate (HR) and the central venous pressure (CVP) showed no statistically significant differences. Conclusion The early implementation of prone ventilation can improve the postoperative hypoxemia in patients with aortic dissection oxygenation and had no adverse effect on hemodynamics.

Aortic dissection; Hypoxemia; Oxygenation index; Prone Ventilation; Static lung compliance

R654.3

A

2095-0616（2015）07-16-04

2014-12-24）

▲通訊作者