文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》蘇 暄

8項(xiàng)首次報(bào)告研究公布CIT 2015：中國(guó)重要原創(chuàng)研究“展示臺(tái)”

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》蘇 暄

又是一個(gè)明媚的春天，中國(guó)介入心臟病學(xué)大會(huì)（CIT）于2015年3月19日在北京隆重開幕。

大會(huì)秘書長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院徐波教授介紹，12年來，CIT已成為具有廣泛國(guó)際學(xué)術(shù)影響力的品牌會(huì)議，是國(guó)內(nèi)介入心臟病學(xué)領(lǐng)域規(guī)模最大的國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議；CIT已成為展示、宣傳、促進(jìn)、構(gòu)建我國(guó)介入心血管原創(chuàng)數(shù)據(jù)庫，弘揚(yáng)推進(jìn)原創(chuàng)研究對(duì)臨床實(shí)踐指導(dǎo)意義的重要平臺(tái)。

作為CIT大會(huì)一直以來的關(guān)注焦點(diǎn)，特色臨床研究再次凸顯其魅力。在今年的CIT大會(huì)上，8項(xiàng)首次報(bào)告研究公布引發(fā)討論熱潮。盡管樣本量不大，但也在一定程度上彰顯了我國(guó)臨床研究和介入治療的強(qiáng)大實(shí)力。

在針對(duì)介入治療技術(shù)的有效和安全性評(píng)價(jià)方面，本次CIT大會(huì)發(fā)布了兩項(xiàng)最新臨床研究：一個(gè)是Parachute研究，另一個(gè)是經(jīng)皮腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融治療重度心衰的研究。

心衰治療新方法：心臟“降落傘”手術(shù)

我國(guó)心力衰竭患者迫切需要更好的治療。近年來興起的心力衰竭治療新策略——經(jīng)皮左心室重塑術(shù)（percutaneous ventricular restoration，PVR），是經(jīng)導(dǎo)管指引于左心室植入心室隔離裝置——“降落傘”（Parachute）裝置的一種微創(chuàng)手術(shù)，明顯優(yōu)于藥物治療策略的局限性及外科手術(shù)較大的創(chuàng)傷性。前壁心肌梗死后，心尖部運(yùn)動(dòng)減弱或消失導(dǎo)致心臟射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭高?；颊呤荘VR治療的目標(biāo)人群。該裝置通過隔離左心室無功能的心室腔，減少心臟收縮和舒張容積，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，提高心臟射血分?jǐn)?shù)，改善患者心臟功能。

在主要研究者高潤(rùn)霖院士牽頭下，2014年，評(píng)估降落傘裝置經(jīng)導(dǎo)管左心室減容術(shù)安全性和有效性的前瞻性、多中心、單組臨床研究啟動(dòng)（clinicaltrials.gov/ NCT02240940）。研究入選左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVi）=（14±14）mL/m2患者30例，該研究主要終點(diǎn)是3個(gè)月時(shí)的左室收縮末期容積指數(shù)（LVESVi）降幅，其他關(guān)鍵終點(diǎn)包括功能性轉(zhuǎn)歸、生活質(zhì)量和心臟超聲圖衡量的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。主要分析指標(biāo)包括脫落病例和出院3個(gè)月隨訪病例數(shù)據(jù)。納入國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院9例，北京大學(xué)第一醫(yī)院6例，上海第十人民醫(yī)院6例，浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院4例，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院3例，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2例以及第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海瑞金醫(yī)院1例患者。治療過程中1例患者器械移除，1例死亡，最終隨訪3個(gè)月患者29例，無患者器械脫落。

入組時(shí)患者平均年齡（57.1±10.4）歲，男性29例，平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（25.0±2.2），均有缺血癥狀。入組紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能Ⅱ級(jí)至可行走Ⅳ級(jí)缺血性心力衰竭患者。29例患者為NYHA心功能Ⅱ級(jí)，2例為NYHAⅢ級(jí)，6min步行試驗(yàn)平均（478.9±81.4）m。20例患者有吸煙史及高血壓史，9例患者有糖尿病，28例患者曾接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），無冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）治療史。

□CIT20155大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)

在有效性方面，接受Parachute左心室輔助裝置進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)支持后，隨訪3個(gè)月，患者收縮末期容量指數(shù)和舒張末期容量指數(shù)（LVESVI）均顯著降低。Parachute手術(shù)改善了患者NYHA分級(jí)和生命質(zhì)量評(píng)分。治療前，90%的患者處于NYHAⅡ級(jí)，隨訪3個(gè)月后，60%的患者已達(dá)NYHAⅠ級(jí)，6min步行試驗(yàn)也有顯著改善；患者生命質(zhì)量評(píng)分（EQ-5D）達(dá)標(biāo)率增至75.6%。

在安全性方面，患者器械或手術(shù)相關(guān)的心臟主要不良事件發(fā)生率為3%，死亡率為3%，其中1例為顱內(nèi)出血后多系統(tǒng)組織衰竭而導(dǎo)致；卒中發(fā)生率為3%，其中1例為顱內(nèi)出血導(dǎo)致。研究顯示，Parachute左心室輔助裝置多學(xué)科術(shù)者共同協(xié)作促成較高的手術(shù)成功率，心臟主要不良事件發(fā)生率較低，左心室收縮功能顯著改善，但舒張功能無相應(yīng)改善。目前正在進(jìn)行6 ～ 12個(gè)月隨訪研究。

上海同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心臟中心主任兼心內(nèi)科主任徐亞偉指出，使用Parachute行PVR術(shù)式安全并有效。目前我國(guó)PVR開展的并不多，從臨床效益上看，PVR可以減少左心室容量，降低左心室壓力，提高射血分?jǐn)?shù)，從而達(dá)到改善患者心力衰竭癥狀的目的。由于裝置形狀規(guī)格的限制，只有部分前壁心肌梗死患者可以接受PVR手術(shù)。在驗(yàn)證了Parachute經(jīng)皮介入左心室隔離系統(tǒng)的有效性和安全性后，或許今后通過進(jìn)一步的改良可以使更多的患者獲益。

經(jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)：中重度心衰治療

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心內(nèi)科戴啟明教授指出：心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，為各種心臟病的嚴(yán)重階段。當(dāng)起始損傷因素出現(xiàn)后，在多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活下促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，加重心肌損害，形成惡性循環(huán)。

隨著充血性心力衰竭的進(jìn)展和利尿劑的長(zhǎng)期使用，交感神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)被過度激活。尤其是增加的腎交感神經(jīng)活性可使腎血管阻力增加、腎素水平升高和鈉水潴留，導(dǎo)致無法清除體內(nèi)過剩的液體容量，產(chǎn)生利尿劑抵抗，使心力衰竭難以控制。在常規(guī)口服及靜脈藥物收效甚微的情況下，通過局部對(duì)交感神經(jīng)阻滯從而改善心力衰竭中過度激活的交感神經(jīng)活性，成為目前研究的一個(gè)方向。

盡管2014年SMPLICITY-HTN3研究結(jié)果的出臺(tái)對(duì)經(jīng)皮腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（RDN）的發(fā)展造成了消極影響，但仍有很多專家認(rèn)為，該治療不能因此而停止探索。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，RDN能改善心力衰竭時(shí)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能；改善利鈉利尿作用，改善左心室功能，抑制心肌重塑，對(duì)于心力衰竭的危險(xiǎn)因素血壓、血糖、心律失常等具有一定防治作用。我們?cè)俅翁剿髁嗽撔g(shù)式對(duì)重度心力衰竭患者的療效。目前通過大量的腎交感神經(jīng)射頻消融阻滯術(shù)治療難治性高血壓已證實(shí)其可行性和安全性。本研究就是要通過對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行經(jīng)皮雙側(cè)腎交感神經(jīng)消融，來觀察該方法治療中重度心衰的臨床療效和可行性。

本研究入選 20 例中重度心力衰竭患者，分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療，治療組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上實(shí)施經(jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)合理藥物治療反應(yīng)差的中或重度心力衰竭患者。20 例患者年齡在 47～75歲，平均（62±10） 歲，男性 15 例，女性5 例；其中，擴(kuò)張型心肌病 8 例，缺血性心肌病 8 例，高血壓性心臟病 4 例。在透視引導(dǎo)下送入的射頻消融電極在腎動(dòng)脈內(nèi)壁上進(jìn)行局部射頻消融。

在腎神經(jīng)消融術(shù)前 24 小時(shí)和術(shù)后 24 小時(shí)后，分別抽血檢測(cè)血清電解質(zhì)、血肌酐和血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素：包括血清兒茶酚胺、腎素、醛固酮、血管緊張素Ⅱ及腦鈉肽。血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素采用放射免疫方法進(jìn)行檢測(cè)。術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查超聲心漿 BNP，并隨訪術(shù)后6 個(gè)月主要心血管事件的發(fā)生率。

和對(duì)照組相比，治療組患者腎神經(jīng)射頻消融術(shù)后，24 小時(shí)總尿量明顯增加（P＜0.05），血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平較腎神經(jīng)阻滯前降低（P＜0.05）；心率無明顯變化，平均動(dòng)脈壓有所下降，呼吸困難、水腫等心力衰竭癥狀改善，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。隨訪3～6個(gè)月，患者呼吸困難、浮腫等心力衰竭癥狀進(jìn)一步改善，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，主要心血管事件包括猝死、惡性心律失常發(fā)生率及因心力衰竭惡化再入院率均較對(duì)照組降低。

我們的研究初步證實(shí)，經(jīng)皮腎交感神經(jīng)阻滯作為一種新的治療慢性充血性心力衰竭的方法是安全和有效的，并且是可行的。本研究樣本數(shù)較少，仍需大樣本的臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)其安全性。

骨髓干細(xì)胞治療MI：CHINA-AMI隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王建安教授展示該臨床試驗(yàn)結(jié)果時(shí)表示，骨髓干細(xì)胞治療被認(rèn)為是心肌梗死（MI）后改善心功能、延緩左心室重構(gòu)和減少瘢痕組織的新治療手段。但近期的一些隨機(jī)對(duì)照研究及Meta分析結(jié)果并未觀察到一致的心功能改善結(jié)果，因此需探索新的方法以改善細(xì)胞移植療效。骨髓細(xì)胞（BMC）治療可能成為一種新的治療措施。部分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Meta分析，均未能證實(shí)能一致改善左心室功能或梗死面積的治療方法。骨髓細(xì)胞移植的成功和存活率低是有效細(xì)胞治療發(fā)展的主要局限。

CHINA-AMI研究旨在評(píng)價(jià)經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射自體低氧預(yù)處理骨髓干細(xì)胞治療急性ST段抬高M(jìn)I（STEMI）患者的安全性與可行性。

前期臨床研究顯示，缺氧預(yù)處理（HP）能增加細(xì)胞存活率，從而進(jìn)一步改善治療效能；但截至目前還沒有獲得任何人體內(nèi)研究數(shù)據(jù)。CHINA-AMI研究旨在調(diào)查缺氧預(yù)處理干細(xì)胞治療對(duì)急性ST段抬高心肌梗死患者的療效。

研究的主要重點(diǎn)為治療安全性，觀察治療相關(guān)的注射骨髓干細(xì)胞30天后主要心血管不良事件或血液動(dòng)力學(xué)，或持續(xù)心律失常（＞15s）發(fā)生率。次要重點(diǎn)為6個(gè)月隨訪后心肌血流灌注率。入選標(biāo)準(zhǔn)為18～75歲再灌注成功的ST段抬高心肌梗死，大量殘余左心室壁運(yùn)動(dòng)異常現(xiàn)象。排除重癥患者（預(yù)計(jì)生存期＜1年）、膿毒癥患者、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、中-重度腎功能損傷者、靜脈給正性肌力藥物后仍4級(jí)心力衰竭者，以及需要進(jìn)一步冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建和顯著瓣膜型心臟病者之后，研究共納入101例患者，最終有35例進(jìn)入主要終點(diǎn)評(píng)估。

與輸入常氧狀態(tài)細(xì)胞者相比，1個(gè)月后HP組患者死亡1例，常氧組死亡2例。因心力衰竭再住院者常氧組3例，HP組1例（P=0.09），靶血管血運(yùn)重建率相似。不良事件和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率無顯著差異。6個(gè)月后，HP組患者左心室射血分?jǐn)?shù)顯著優(yōu)于常氧組，后兩組類似，12個(gè)月后再次出現(xiàn)顯著差異。6個(gè)月后，HP組心肌灌注失敗率更低。

研究首次提供了人體冠狀動(dòng)脈內(nèi)HP骨髓細(xì)胞治療急性心肌梗死患者的安全性和有效性數(shù)據(jù)，證實(shí)HP骨髓細(xì)胞治療可能比常氧骨髓細(xì)胞治療更為有效。