張雅萍 趙振華 劉芳 黃黎明 楊立銘 孟利偉

[摘要] 目的 分析乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌（DCIS）和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（BIDP）的MRI影像學(xué)特點(diǎn)，探討磁共振成像對DCIS、BIDP的鑒別診斷價(jià)值。 方法 收集2012年1月～2014年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的DCIS 50例、BIDP 48例，依據(jù)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS MRI），分析病灶的數(shù)量、分布、信號、形態(tài)、強(qiáng)化方式及時(shí)間-信號曲線（TIC）類型。 結(jié)果 動態(tài)增強(qiáng)掃描，98例患者中點(diǎn)狀/灶狀強(qiáng)化病灶4例（4.1%），非腫塊樣強(qiáng)化81例（82.7%），腫塊樣強(qiáng)化13例（13.3%）。DCIS組點(diǎn)狀/灶狀強(qiáng)化病灶2例（4.0%），非腫塊樣強(qiáng)化43例（86.0%），腫塊樣強(qiáng)化5例（10.0%）。BIDP組點(diǎn)狀/灶狀強(qiáng)化病灶2例（4.2%），非腫塊樣強(qiáng)化38例（79.2%），腫塊樣強(qiáng)化8例（16.7%）。TIC曲線：DCIS I型13例（26.0%）、Ⅱ型28例（56.0%）、Ⅲ型9例（18.0%）；BIDP Ⅰ型9例（18.8%）、Ⅱ型27例（56.3%）、Ⅲ型12例（25.0%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 DCIS與BIDP的磁共振動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)均以非腫塊樣強(qiáng)化為主，DCIS主要表現(xiàn)為段樣強(qiáng)化或區(qū)域狀強(qiáng)化，多不伴導(dǎo)管擴(kuò)張，BIDP主要表現(xiàn)為沿乳腺導(dǎo)管分布的小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化及導(dǎo)管樣強(qiáng)化，多伴導(dǎo)管擴(kuò)張。DCIS TIC常表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ型，以Ⅱ型居多；BIDP TIC常表現(xiàn)為Ⅱ型、Ⅲ型，以Ⅱ型居多。

[關(guān)鍵詞] 乳腺；磁共振成像；導(dǎo)管內(nèi)原位癌；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

[中圖分類號] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）29-0099-04

Value of MRI in differential diagnosis of breast intraductal papillomatosis and ductal carcinoma in situ

ZHANG Yaping1 ZHAO Zhenhua1 LIU Fang2 HUANG Liming3 YANG Liming1 MENG Liwei3

1.Radiology Department， Shaoxing City People's Hospital， Shaoxing Hospital of Zhejiang University， Shaoxing 312000， China； 2.Pathology Department， Shaoxing City People's Hospital， Shaoxing Hospital of Zhejiang University， Shaoxing 312000， China； 3.Breast Surgery Department， Shaoxing City People's Hospital， Shaoxing Hospital of Zhejiang University， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To analyze the imaging features of ductal carcinoma in situ and breast intraductal papillomatosis， to investigate the value of MRI in differential diagnosis of DCIS and BIDP. Methods A total of 50 patients with DCIS and 48 patients with BIDP confirmed by pathologically were collected from January 2012 to December 2014， the quantity， distribution， morphology， signal intensity， enhancement pattern and time-signal intensity curve （TIC） types of lesions were analyzed according to breast imaging reporting and data system （BI-RADS）. Results During dynamic enhanced scan of 98 patients， 4 cases （4.1%） with focal point and focal lesion， 81 cases （82.7%） with non mass-like enhancement， 13 cases （13.3%） with mass-like enhancement. Two patients （4.0%） showed punctate/focal enhancement， 43 patients （86.0%） non-mass-like enhancement and 5 patients （10.0%） mass-like enhancement in group DCIS. Two patients （4.2%） showed punctate/focal enhancement， 38 patients （79.2%） non-mass-like enhancement and 8 patients （16.7%） mass-like enhancement in BIDP group. As for TIC， 13 patients （26.0%） showed type Ⅰ， 28 patients （56.0%） of type Ⅱ， and 9 patients （18.0%） of type Ⅲ in DCIS group. 9 patients （18.8%） showed type I， 27 patients （56.3%） of type Ⅱ， and 12 patients （25.0%） of type Ⅲ in BIDP group. There was no significantly difference （P>0.05）. Conclusion Both DCIS and BIDP demonstrate non-mass-like enhancement during dynamic enhancement. DCIS mainly demonstrate segmental or regional enhancement without ductal ectasia. BIDP mainly demonstrate tuberculous or tubular enhancement along lactiferous ducts with ductal ectasia. TIC of DCIS is type Ⅰ or Ⅱ， type Ⅱ predominantly. TIC of BIDP is type Ⅱ or Ⅲ， type Ⅱ predominantly.

[Key words] Breast； MRI； Ductal carcinoma in situ； Breast intraductal papillomatosis

乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）又稱單純導(dǎo)管內(nèi)癌，是一種導(dǎo)管內(nèi)腫瘤性病變，14%～75%可能發(fā)展成為浸潤性乳腺癌[1]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（breast intraductal papillomatosis，BIDP）是一種發(fā)生于導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，是乳頭溢液的最常見原因之一[2]。DCIS及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤在預(yù)后上有較大的差別，而有時(shí)根據(jù)臨床和鉬靶、超聲等影像學(xué)表現(xiàn)鑒別困難。磁共振成像（magnetic reso-nance imaging，MRI）在乳腺疾病的診斷、術(shù)前評估及新輔助化療療效監(jiān)測中的作用日益受到重視[3]。本文主要探討乳腺磁共振成像對導(dǎo)管內(nèi)原位癌與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的鑒別診斷價(jià)值，以期提高診斷正確率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我院2012年1月～2014年12月的乳腺DCIS患者50例和BIDP患者48例，全部手術(shù)取得病理結(jié)果，所有DCIS均不伴微浸潤。兩組患者均為女性。年齡29～76歲，平均（56.0±0.3）歲。所有患者均于3.0T磁共振動態(tài)增強(qiáng)掃描后1周內(nèi)手術(shù)。

1.2 方法

使用Siemens Verio 3.0T超導(dǎo)MRI成像系統(tǒng)，乳腺專用線圈，圖像后處理工作站及隨機(jī)動態(tài)增強(qiáng)分析軟件?；颊吒┡P位，雙乳自然懸垂。兩組患者均行常規(guī)平掃、動態(tài)增強(qiáng)掃描。軸位平掃：（1）T2WI壓脂，SE（TR/TE4300/61 ms）；（2）T1WI不壓脂，（TR/TE6.0/2.5 ms）；層厚5 mm，層間距1 mm。隨后團(tuán)注順磁性造影劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）20 mL，注射速率2.5 mL/s，采用T1WI壓脂成像技術(shù)動態(tài)增強(qiáng)掃描，行軸位5期、矢狀位1～2期不間斷掃描，獲得的原始數(shù)據(jù)輸入圖像工作站進(jìn)行處理。

1.3 資料分析

將MRI平掃及動態(tài)增強(qiáng)原始數(shù)據(jù)傳輸至圖像后處理工作站，嚴(yán)格遵循美國放射學(xué)會乳腺M(fèi)RI影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（MRI breast imaging reporting and data system，BI-RADS MRI）標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，記錄如下：病灶特點(diǎn)把<5 mm的點(diǎn)狀強(qiáng)化描述為“點(diǎn)狀/灶狀強(qiáng)化”，將具有三維空間占位效應(yīng)的強(qiáng)化灶描述為“腫塊樣強(qiáng)化”，將既不是點(diǎn)狀強(qiáng)化也不具備腫塊特征、被正常乳腺組織所分隔的強(qiáng)化區(qū)域描述為“非腫塊樣強(qiáng)化”。選取病變強(qiáng)化最顯著的區(qū)域繪制時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線（TIC），感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）≥3個(gè)像素。時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線分為3型：I型為持續(xù)上升型，強(qiáng)化呈漸進(jìn)持續(xù)強(qiáng)化；Ⅱ型為上升平臺型，早期明顯強(qiáng)化，中晚期維持在峰值上下約10%；Ⅲ型為快進(jìn)快出型，早期迅速強(qiáng)化后又迅速下降。由影像科兩位副主任醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，以BI-RADS MRI為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病灶的數(shù)量、分布、信號、形態(tài)、強(qiáng)化方式、時(shí)間-信號曲線類型作出影像診斷，如同一患者多發(fā)病灶的TIC曲線不同，則以最大級別為準(zhǔn)。最終診斷結(jié)果以兩人意見一致為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

MRI動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)：DCIS多發(fā)病灶28例（56.0%），單發(fā)病灶22例（44.0%）；BIDP多發(fā)病灶35例（72.9%），單發(fā)病灶13例（27.1%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.1 點(diǎn)狀/灶狀強(qiáng)化

DCIS組50例中，點(diǎn)狀/灶狀強(qiáng)化2例（4.0%）；BIDP組48例中，點(diǎn)狀/灶狀強(qiáng)化2例（4.2%）。采用Fisher確切概率法統(tǒng)計(jì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 非腫塊樣強(qiáng)化

DCIS與BIDP的磁共振動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)均以非腫塊樣強(qiáng)化為主，DCIS主要表現(xiàn)為段樣強(qiáng)化或區(qū)域狀強(qiáng)化（封三圖6～7）；BIDP主要表現(xiàn)為沿乳腺導(dǎo)管分布的簇狀小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化及導(dǎo)管樣強(qiáng)化（封三圖8～9）。DCIS組與BIDP組除多灶性區(qū)域狀強(qiáng)化及散在分布小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化外余非腫塊樣強(qiáng)化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 DCIS組與BIDP組非腫塊樣強(qiáng)化比較[n（%）]

2.3 腫塊樣強(qiáng)化

DCIS組、BIDP組腫塊樣強(qiáng)化形態(tài)采用Fisher確切概率法統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。DCIS組腫塊樣強(qiáng)化5例，其中邊緣光滑3例（60%），不規(guī)則2例（40%）；BIDP組腫塊樣強(qiáng)化8例，其中邊緣光滑7例（87.5%），不規(guī)則1例（12.5%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DCIS組3例（60%）均勻強(qiáng)化，2例（40%）不均勻強(qiáng)化。BIDP組6例（75%）均勻強(qiáng)化，2例（25%）不均勻強(qiáng)化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 DCIS組與BIDP組腫塊樣強(qiáng)化形態(tài)比較[n（%）]

2.4 兩組導(dǎo)管擴(kuò)張比較

DCIS組1例（2%）伴導(dǎo)管擴(kuò)張，BIDP組29例（60.4%）伴導(dǎo)管擴(kuò)張，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=39.34，P<0.01）。

2.5 兩組時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線（TIC）比較

DCIS組、BIDP組均以平臺型（Ⅱ型）多見，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 DCIS組與BIDP組時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線（TIC）比較[n（%）]

3 討論

3.1 DCIS與BIDP的病理學(xué)對照

DCIS是一種非浸潤性惡性病變，基底膜完整，主要發(fā)生在終末導(dǎo)管小葉單位內(nèi)的小導(dǎo)管或腺泡化的小導(dǎo)管，可沿導(dǎo)管系統(tǒng)播散，可位于近乳頭的大導(dǎo)管或遠(yuǎn)離乳頭的小導(dǎo)管，起源于一個(gè)導(dǎo)管束[4]。DCIS有發(fā)展為浸潤性乳腺癌的趨勢，早期診斷、預(yù)測病理分級能更好地指導(dǎo)臨床治療，提高生存率。

BIDP是乳腺中小導(dǎo)管及末梢小導(dǎo)管上皮呈乳頭狀增生而形成的一種良性病變，特征是多個(gè)導(dǎo)管腔同時(shí)發(fā)生導(dǎo)管上皮乳頭狀增生[5]。BIDP根據(jù)部位可分為中央型和周圍型兩種，中央型起源于乳腺大導(dǎo)管上皮，位于乳腺中央?yún)^(qū)或乳暈后區(qū)，周圍型起源于終末導(dǎo)管小葉單位[6]。BIDP又可分為孤立型和多發(fā)型，孤立導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤常位于乳暈后區(qū)和中央?yún)^(qū)，常見乳頭溢液。多發(fā)BIDP又稱為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病，常位于乳腺周邊區(qū)域。

3.2 DCIS與BIDP的磁共振成像鑒別診斷

3.2.1 MRI動態(tài)增強(qiáng)形態(tài)學(xué) Facius等[7]學(xué)者認(rèn)為，55.4%的DCIS在MRI上表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、顆粒狀、節(jié)段性強(qiáng)化。Yamada[8]、Westerhof JP等[9]學(xué)者認(rèn)為，DCIS的典型征象為節(jié)段性或線樣分布的非腫塊樣強(qiáng)化，約60%～80%的DCIS表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化，其中節(jié)段性強(qiáng)化占33%～77%，表現(xiàn)為線狀、邊界清晰的短分枝狀、分散的小斑片或片狀均勻強(qiáng)化等。本研究DCIS非腫塊樣強(qiáng)化占43例（86.0%），其中段樣強(qiáng)化21例（48.8%），局灶區(qū)域狀強(qiáng)化13例（30.2%），多灶性區(qū)域狀強(qiáng)化4例（9.3%），導(dǎo)管樣強(qiáng)化2例（4.7%），簇狀小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化2例（4.7%），散在分布小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化1例（2.3%），與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

王麗君等[10]學(xué)者認(rèn)為，乳腺BIDP多表現(xiàn)為導(dǎo)管樣強(qiáng)化伴散在小結(jié)節(jié)，多伴導(dǎo)管擴(kuò)張。本文BIDP組48例中，非腫塊樣強(qiáng)化38例。其中簇狀小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化19例（50.0%），導(dǎo)管樣強(qiáng)化15例（39.5%），散在分布小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化2例（5.3%），段樣強(qiáng)化2例（5.3%），局灶區(qū)域狀強(qiáng)化1例（2.6%），與文獻(xiàn)相符[11，12]。BIDP偶爾可伴腫瘤兩端導(dǎo)管閉塞擴(kuò)張，表現(xiàn)為呈囊狀擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)見突入腔內(nèi)的結(jié)節(jié)樣病灶，形成所謂“囊內(nèi)乳頭狀瘤”。

總之，DCIS與BIDP的磁共振動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)以非腫塊樣強(qiáng)化為主，DCIS主要表現(xiàn)為段樣強(qiáng)化或區(qū)域狀強(qiáng)化，BIDP主要表現(xiàn)為沿乳腺導(dǎo)管分布的小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化及導(dǎo)管樣強(qiáng)化，多伴導(dǎo)管擴(kuò)張。

3.2.2 MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)間-信號曲線（TIC） Kuhl等[11]發(fā)現(xiàn)DCIS會導(dǎo)致受累導(dǎo)管基底膜通透性增高，對比劑從血管內(nèi)滲透入血管外間隙，然后進(jìn)入受侵導(dǎo)管內(nèi)，可能是DCIS動力學(xué)曲線形成的原因。本研究DCIS的TIC曲線主要為Ⅰ、Ⅱ型，占82.0%，其中Ⅱ型居多，為56.0%。這種不同形態(tài)學(xué)類型的TIC曲線差異，推測可能與其受累導(dǎo)管基底膜通透性增高程度不同有關(guān)。本組BIDP的TIC曲線主要為Ⅱ、Ⅲ型，占81.3%，其中Ⅱ型居多，為27例（56.3%）。中央型BIDP和周圍型BIDP的TIC曲線差異本次未列入統(tǒng)計(jì)范圍，有待進(jìn)一步研究。

總之，DCIS的TIC曲線常表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ型；BIDP的TIC曲線常表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ型；兩者均以Ⅱ型為主要表現(xiàn)。在動態(tài)增強(qiáng)形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上，TIC曲線可在一定程度上提高鑒別DCIS和BIDP的準(zhǔn)確性。

尤超等[13]認(rèn)為，對DCIS、BIDP等導(dǎo)管內(nèi)病變進(jìn)行MRI診斷時(shí)應(yīng)更注重形態(tài)學(xué)分析，不能僅根據(jù)病灶有無強(qiáng)化、TIC類型判斷其良惡性，特別是多數(shù)DCIS的腫瘤血管數(shù)量不一，TIC不一定表現(xiàn)為流出型。Kuhl等[14]也認(rèn)為，形態(tài)特征評價(jià)的權(quán)重要大于TIC的評價(jià)。雖然本研究顯示TIC對于DCIS與BIDP的鑒別有一定幫助，但在臨床工作中完成DCIS與BIDP的定性診斷仍需依賴形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。

綜上所述，MRI檢查以其極高的靈敏度在診斷乳腺導(dǎo)管病變中具有重要意義，MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描在顯示病灶范圍和大小方面更準(zhǔn)確，將病灶的形態(tài)學(xué)特征、動態(tài)增強(qiáng)及TIC曲線相結(jié)合可提高M(jìn)RI診斷的靈敏度和特異度[15]。MRI檢查對于乳腺導(dǎo)管病變的檢出率和定性價(jià)值是其他影像學(xué)檢查不能比擬的，能顯著提高DCIS和BIDP鑒別診斷的準(zhǔn)確率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Leonard GD，Swain SM. Ductal carcinoma in situ：Complexities and challenges[J]. J Natl Cancer Inst，2004，96（12）：906-920.

[2] 雙萍，喬鵬崗，秦永超，等. 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤MRI表現(xiàn)及診斷價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，25（2），258-261.

[3] 汪登斌. 乳腺M(fèi)RI應(yīng)用現(xiàn)狀和我國乳腺M(fèi)RI應(yīng)用中存在的問題[J]. 中華放射學(xué)雜志，2014，48（3）：177-179.

[4] Jvirnig BA，Tuttle TM，Shamliyan T，et al. Ductal carcinoma in situ of the breast：A systematic review of Incidence，treatment，and outcomes[J]. Natl Cancer Inst，2010， 102（3）：170-178.

[5] Jadamovich TL，Simmons RM. Ductal carcinoma in situ with microinvastion[J]. Am J Surg，2003，186（2）：112-116.

[6] Hungermann D，Decker T，Btirger H，et al. Papillary tumors of the breast[J]. Pathologe，2006，27（5）：350-357.

[7] Facius M，Renz DM，Neubauer H，et al. Characteristics of ductal carcinoma in situ in magnetic resonance imaging[J]. Clin Imaging，2007，31（6）：394-400.

[8] Yamada T，Mori N，Watanabe M，et al. Radiologic pathologic correlation of ductal carcinoma in situ[J]. Radiographics，2010，30（5）：1183-1198.

[9] Westerhof JP，F(xiàn)ischer U，Moritz JD，et al. MR imaging of mammographically detected clustered microcalcificatious：Is there any value？[J]. Radiology，1998，207（5）：675-681.

[10] 王麗君，汪登斌，李志，等. MRI非腫塊樣強(qiáng)化對乳腺導(dǎo)管原位癌與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的鑒別診斷[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（2）：215-219.

[11] Kuhl CK. Why do purely intraductal cancers enhance on breast MR images[J]. Radiology，2009，253（2）：281-283.

[12] Sinha S，Lucas Quesada FA，Sinha U，et al. In vivo diffusion weighted MRI of the breast：Potential for lesion eharacterization[J]. J Magn Reson Imaging，2002，15（6）：693-704.

[13] 尤超，顧雅佳，彭衛(wèi)軍，等. MRI鑒別乳腺導(dǎo)管原位癌與其他導(dǎo)管內(nèi)病變的價(jià)值[J]. 中國癌癥雜志，2014，24（6）：463-468.

[14] Kuhl CK，Schrading S，Bieling HB，et al. MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ：A prospective observational study[J]. Lancet，2007，370（9586）：485-492.

[15] 吳瑜，孫靜，王蔚，等. DWI聯(lián)合DCE MRI對乳腺非腫塊樣強(qiáng)化病灶的診斷價(jià)值[J]. 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，36（1）：67-71.

（收稿日期：2015-06-10）