張勇　史福東　李長江

[摘 要] 目的：比較關(guān)節(jié)鏡下雙束解剖重建與單束解剖重建對(duì)于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶功能重建及穩(wěn)定性影響。方法：將我院2012年1月至2014年1月收治的67例ACL損傷患者，按照手術(shù)方式不同分為單束組（n=34）和雙束組（n=33），比較兩組術(shù)前、術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定度及活動(dòng)度，功能評(píng)分，康復(fù)情況。結(jié)果：術(shù)后Tegner評(píng)分、Lysholm評(píng)分明顯提高。術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，單束數(shù)組正常者（A級(jí)）67.65%，雙束組正常者（A級(jí)）78.79%，Tegner評(píng)分：單束組為（6.03±0.78），雙束組為（6.10±0.88），Lysholm評(píng)分：單束組為（92.29±3.67），雙束組為（93.12±2.45），上述術(shù)后指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以50N、100N的不同拉力測量患膝平均前移，在相同拉力下雙束組前移均低于單束組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：雙束重建比單束重建更能滿足膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡狀態(tài)，對(duì)于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更具有優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 雙束解剖重建；單束解剖重建；膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶

中圖分類號(hào)：R684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）06-053-03

DOI：10.11876/mimt201506021

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament， ACL）損傷大多數(shù)發(fā)生在運(yùn)動(dòng)時(shí)，尤其是方向快速變化和跳躍時(shí)，可單獨(dú)損傷，常與膝關(guān)節(jié)其他靜力結(jié)構(gòu)同時(shí)發(fā)生損傷[1-2]。臨床上ACL損傷包括急性損傷和慢性功能失衡，治療關(guān)鍵在于重建韌帶穩(wěn)定性[3-4]。

本研究對(duì)關(guān)節(jié)鏡下雙束重建與單束重建前交叉韌帶臨床效果進(jìn)行比較，結(jié)果如下。

1 一般資料

1.1 資料和方法

病例來源于我院2012年1月至2014年1月收治ACL損傷需行ACL重建術(shù)患者，排除：1）患者年齡>50歲，伴有明顯骨質(zhì)疏松；2）伴有中重度半月板損傷；3）進(jìn)行再次ACL修復(fù)者；4）患者年齡<16歲，脛骨及股骨干骺端未封閉。共67例患者入組，按隨機(jī)數(shù)字表法分為單束重建組和雙束重建組，單束重建組（單束組）34例，男30例，女4例；年齡16～48歲，平均年齡（29.7±3.9）歲；雙束重建組（雙束組）33例：男29例，女4例；年齡18～45歲，平均年齡（30.1±2.0）歲；兩組患者在性別、年齡、間隔時(shí)間、致傷因素等方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

單束重建術(shù)：仰臥位，大腿上側(cè)綁充氣止血帶，常規(guī)消毒。如合并有半月板損傷，則先進(jìn)行半月板成形術(shù)，在肌腱兩端用強(qiáng)生二號(hào)線進(jìn)行雙重Krackow型縫合，然后將縫合肌腱折疊為四股。用刨削器修整前交叉韌帶殘端，一般保留2mm，將脛骨隧道內(nèi)口置于半月板前角后側(cè)，最好距離后交叉韌帶前方7mm，將脛骨導(dǎo)向器尖端固定于內(nèi)口定位點(diǎn)，在關(guān)節(jié)接近脛骨結(jié)節(jié)處進(jìn)行進(jìn)針，再取與移植肌腱直徑相同空心鉆鉆取隧道，然后在脛骨隧道中放入克氏定位針，取空心鉆鉆取股骨隧道。之后拉入帶有鋼板腘繩肌腱，在鋼板穿過隧道后翻轉(zhuǎn)鋼板，將鋼板固定在股骨端，然后屈膝關(guān)節(jié)30°，用磷灰石擠壓齒狀螺釘固定脛骨，沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口，繃帶包扎。

雙束重建術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備與單束組相同，在患者脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一個(gè)由上內(nèi)斜向下外切口，然后在切口深面切取股薄肌腱和半腱肌腱，必要時(shí)可取腓骨長肌腱，將肌腱上肌肉組織清理干凈，在肌腱兩端采用二號(hào)不可吸收線進(jìn)行雙重縫合，再將肌腱折疊成兩股，然后修復(fù)前交叉韌帶，首先經(jīng)過前內(nèi)入路建立股骨隧道，然后使用比移植物直徑略小空心鉆鉆取隧道，再建立脛骨隧道，隨后進(jìn)行股骨隧道鉆孔，插入導(dǎo)針，用空心鉆鉆入40mm左右，用擴(kuò)張器擴(kuò)張隧道，選擇適宜長度鋼板，在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下，經(jīng)過隧道牽引線將移植物放入股骨隧道，待鋼板穿過隧道后翻轉(zhuǎn)過來，并固定在股骨方向，用磷灰石擠壓螺釘來對(duì)脛骨端進(jìn)行固定，之后操作步驟同上。

術(shù)后康復(fù)：采用可調(diào)節(jié)支具固定膝關(guān)節(jié)，術(shù)后24h開始進(jìn)行鍛煉，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能至少鍛煉10個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后隨訪12個(gè)月以上，以KNEELAX3關(guān)節(jié)測量儀測量不同拉力下患者屈膝前后位移程度，評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程定。膝關(guān)節(jié)IKDC標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)、Tegner評(píng)分、Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)表示，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后主觀評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者IKDC評(píng)分、Tegner評(píng)分（1.88±0.98 vs 1.85±0.78）、Lysholm評(píng)分（41.67±8.75 vs 44.89±8.34）差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后Tegner評(píng)分、Lysholm評(píng)分明顯提高。術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，單束數(shù)組正常（A級(jí)）67.65%，雙束組正常（A級(jí)）78.79%，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；Tegner評(píng)分：單束組為（6.03±0.78），雙束組為（6.10±0.88），兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；Lysholm評(píng)分：單束組為（92.29±3.67），雙束組為（93.12±2.45），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組術(shù)后12個(gè)月客觀指標(biāo)比較

如表1所示，應(yīng)用KNEELAX3關(guān)節(jié)測量儀以50N、100N的不同拉力測量患膝平均前移，在相同拉力下患膝脛骨前移度，雙束組前移均低于單束組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

前交叉韌帶損傷單束解剖重建是臨床重建常用方法[5]，但研究表明，部分患者術(shù)后出現(xiàn)了關(guān)節(jié)退變[6]。Mohtadi等 [7]對(duì)104例進(jìn)行單束解剖重建患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，只有60%患者恢復(fù)了正常，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)80%患者出現(xiàn)了關(guān)節(jié)退變。

相比于單束重建，雙束重建能夠獲得更好生物力學(xué)療效，對(duì)于膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性尤其具有優(yōu)勢。Nyland 等[8]研究表明，在膝關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲30°時(shí)，給脛骨施加120N拉力，采用雙束解剖重建手術(shù)比采用單束重建能獲得更小前移度；此外，如果對(duì)脛骨施加旋轉(zhuǎn)拉力和前拉力，雙束重建相比單束重建具有更好生物力學(xué)特性；Maestro等 [9]通過利用三維CT掃描配合動(dòng)態(tài)立體X光片發(fā)現(xiàn)非雙束解剖ACL重建無法恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常性，而如果采用解剖雙束重建ACL，其恢復(fù)膝關(guān)節(jié)緊密程度相當(dāng)于正常膝關(guān)節(jié)。

現(xiàn)在臨床采用ACL雙束重建術(shù)為雙隧道懸吊式雙束重建技術(shù)，可以避免單隧道雙束重建時(shí)ACL在高屈曲位時(shí)膝關(guān)節(jié)被過度束縛[10-12]。在進(jìn)行術(shù)中鉆取骨道時(shí)，應(yīng)使鉆取骨道方向與解剖測量方向相同，這樣獲得重建ACL才會(huì)與解剖更加符合，同時(shí)也有助于減少移植物與骨道之間相互摩擦，避免了術(shù)后隧道增寬[13-14]。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后兩組患者Tegner評(píng)分、Lysholm評(píng)分等主觀評(píng)價(jià)差異不顯著， 但KNEELAX3測試結(jié)果表明，重建術(shù)后12個(gè)月，雙束組患膝穩(wěn)定度明顯高于單束組。表明了采用雙束解剖重建有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，促進(jìn)了患者運(yùn)動(dòng)水平早期恢復(fù)。

ACL重建術(shù)獲得良好治療效果與理想移植物選擇和術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)?；颊咴谛g(shù)后1個(gè)月其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度應(yīng)達(dá)到90°，患者從早期在支具保護(hù)作用下進(jìn)行非負(fù)重活動(dòng)、部分負(fù)重、完全負(fù)重，這樣循序漸進(jìn)練習(xí)，可以不斷刺激移植肌腱塑形和改造，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)[15-16]。在重建過程中，移植肌腱對(duì)于旋轉(zhuǎn)能力抗性較弱，如果過早進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或是運(yùn)動(dòng)不規(guī)范會(huì)造成韌帶損傷，會(huì)縮短重建肌腱使用年限并影響其長期效果。

綜上所述，雙束重建比單束重建更能滿足膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡狀態(tài)，對(duì)于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更具有優(yōu)勢。

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