李菊香，唐纓（天津市第一中心醫(yī)院超聲科，天津 300192）

肝移植術(shù)是終末期肝病唯一有效的治療方法，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進步及新型免疫抑制劑的應用，越來越多的嬰幼兒接受了肝移植術(shù)。根據(jù)美國國家器官獲取和移植網(wǎng)絡/器官移植受者科學登記系統(tǒng)（Organ Procurement and Transplantation Network/Scientific Registry of Transplant Recipients，OPTN/SRTR）的數(shù)據(jù)顯示，受體1年存活率達到83%～91%，5年存活率達到82%～84%［1］。

由于大部分患兒術(shù)前已有不同程度的生理功能紊亂及重要器官功能的損傷，再加上手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后更易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。動脈并發(fā)癥是最常見也是最嚴重的并發(fā)癥之一。本研究通過總結(jié)分析57例接受肝移植術(shù)患兒在術(shù)后進行肝動脈檢測的情況，探討彩色多普勒超聲的臨床應用價值。

1 資料與方法

收集天津市第一中心醫(yī)院2014年1月至8月期間進行肝移植術(shù)的57例患兒的臨床資料，其中活體肝移植39例，全肝移植18例。患兒年齡5個月～5歲，平均11個月；男性31例，女性26例。術(shù)前診斷為膽道閉鎖55例，1例為進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積，1例為先天性膽總管囊腫。接受過葛西手術(shù)者27例。

所有患兒術(shù)前均進行常規(guī)超聲檢查，術(shù)中行超聲檢查進行指導，術(shù)后第1周每天進行監(jiān)測，1周后每2天監(jiān)測1次，以后根據(jù)病情需要隨時進行檢查。檢查前患兒需禁食4～6小時，使用鎮(zhèn)靜劑在安靜睡眠狀態(tài)下檢查。儀器采用西門子ACUSON 2000彩色超聲掃描儀，探頭頻率3～5 MHz。觀察移植肝肝動脈有無血流信號，肝動脈收縮期流速（S）、舒張期流速（D）、S/D情況，門靜脈、肝靜脈血流情況、膽道情況以及胸腹腔積液。術(shù)后監(jiān)測時間最短2個月，最長9個月，收集這期間所有的動脈檢測數(shù)據(jù)進行分析。

2 結(jié) 果

52例患兒彩色多普勒超聲提示肝動脈未見明顯異常，其中包括39例活體肝移植患兒。18例全肝移植中陽性患兒5例（包括假陽性1例）。5例陽性患兒肝動脈血流情況見表1。超聲多普勒對肝動脈檢測的診斷符合率達98%。

3例陽性患兒分別于術(shù)后第5～7天內(nèi)行常規(guī)超聲檢查時發(fā)現(xiàn)肝門及肝內(nèi)未見動脈血流信號，提示肝動脈閉塞。隨即行血管造影證實，即刻手術(shù)取栓。術(shù)后復查超聲，動脈血流恢復，但是肝內(nèi)均發(fā)現(xiàn)多發(fā)低回聲區(qū)，考慮為壞死灶（圖1）。

1例陽性患兒于術(shù)后第8天檢查時未探及動脈血流信號，考慮閉塞，后經(jīng)增強CT及超聲造影檢查證實，同時肝內(nèi)可見低回聲病灶?；純何醋鍪中g(shù)，行保守治療，轉(zhuǎn)天再復查時右肝內(nèi)見纖細動脈，呈低速低阻動脈頻譜，再過1天復查時左右肝內(nèi)均可探及纖細的動脈分支，頻譜呈低速低阻表現(xiàn)，考慮側(cè)支形成（圖2）。

表1 5例陽性患兒肝動脈血流情況

圖1 1例陽性患兒（a）術(shù)后7天，肝門處未探及動脈血流信號；（b）動脈取栓后復查，肝門處可測定動脈血流信號頻譜

1例假陽性患兒于術(shù)后第7天發(fā)現(xiàn)動脈異常，隨后行血管造影，提示肝動脈未見明顯異常。轉(zhuǎn)天復查超聲時，肝門區(qū)動脈未見明顯異常，左右分支管腔不清。再過1天復查時，肝門區(qū)及左右肝內(nèi)均可探及清晰動脈血流信號（圖3）。

3 討 論

圖2 1例陽性患兒（a）術(shù)后8天，肝門處未探及動脈血流信號；（b）超聲造影顯示動脈血流信號消失；（c）術(shù)后10天，復查肝門處可探及動脈血流信號頻譜，考慮側(cè)支形成

圖3 1例假陽性患兒（a）術(shù)后7天，肝門處未探及肝動脈血流信號；（b）轉(zhuǎn)天復查，肝門處可見清晰動脈血流信號（箭頭所示）

嬰幼兒肝移植的原發(fā)病主要為終末期先天性肝臟疾病，其中最常見的是膽道閉鎖，其次為代謝性肝?。?］。肝移植的受者往往年齡小，體重低，發(fā)育遲緩，還有著復雜手術(shù)史及重要器官的損傷，與成人肝移植比較，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也明顯增加。肝移植術(shù)的成功除了與外科技術(shù)有關(guān)外，術(shù)后并發(fā)癥的早期診斷與治療也是手術(shù)成功的關(guān)鍵［3］。肝動脈栓塞是嬰幼兒肝移植早期最常見的血管并發(fā)癥，往往發(fā)生于術(shù)后1個月內(nèi)，造成移植肝纖維化甚至移植肝功能喪失，嚴重者可導致死亡，早期發(fā)現(xiàn)并再次手術(shù)吻合是治療關(guān)鍵。目前，關(guān)于肝移植術(shù)后肝動脈并發(fā)癥已有大量的研究結(jié)果報道，超聲造影的應用，更使肝動脈并發(fā)癥的檢出率明顯提高，能更準確地診斷肝動脈血栓。有學者提出，如超聲造影提示肝動脈血流通暢，無需進行有創(chuàng)的數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查［4］。但是，因為目前超聲造影劑還不建議應用于嬰幼兒，沒有家屬及臨床醫(yī)師的簽字許可，一般是無法進行超聲造影檢查的。所以，彩色多普勒超聲的應用對于嬰幼兒而言就顯得極為重要。

Bekker等［5］分析了999篇文獻中的71項研究，發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后早期肝動脈血栓的發(fā)生率為4.4%，其中成人患者為2.9%，兒童患者為8.3%；也有文獻報導，小兒肝移植術(shù)后肝動脈栓塞的發(fā)生率可高達18%［6］，所以早期診斷對于手術(shù)的成功尤為重要。肝動脈發(fā)生血栓或狹窄的最常見的因素為肝動脈折疊、扭曲，排異反應，血流速度慢、黏滯性大，手術(shù)吻合狹窄等［7］。彩色多普勒超聲以其無創(chuàng)、便捷及有效的特點，已成為肝移植術(shù)后隨訪移植肝血管通暢性的主要影像學手段［8］。

本組病例中39例活體肝移植肝動脈均未見明顯異常，陽性病例均為心臟死亡器官捐獻（DCD）供體。分析原因可能是因為活體肝移植術(shù)前患兒等待時間短、移植物缺血時間短，術(shù)后血管等并發(fā)癥的發(fā)生風險相對減少［9-10］。而DCD供體在心臟停搏過程中不可避免要經(jīng)歷低血壓、休克、缺氧等熱缺血損傷。長時間的熱缺血損傷可能導致原發(fā)性移植肝無功能、肝動脈血栓形成、缺血性膽道病變等嚴重并發(fā)癥，與活體肝移植相比發(fā)生并發(fā)癥的風險也相對增高。

本組病例中出現(xiàn)了1例假陽性，分析原因可能由于患兒腹腔脹氣、肝動脈痙攣，肝動脈折疊等因素影響動脈檢查，使其不能清楚顯示。所以對于肝動脈閉塞的診斷一定要慎重，尋找肝動脈血流信號一定要耐心、仔細，儀器設備也起著重要的作用。

本組病例中，超聲發(fā)現(xiàn)動脈異常時，肝動脈已經(jīng)完全閉塞。能否預測肝動脈血栓的發(fā)生一直是研究較多的課題，Nolten等［11］指出，肝動脈血栓形成時，先表現(xiàn)為肝動脈舒張期血流減少，逐漸肝動脈收縮期流速降低，最后，血栓完全形成而不能檢出肝動脈血流。但是Propeck等［12］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期舒張期出現(xiàn)無血流或反向血流的患者與肝動脈流速正?；颊呦啾雀蝿用}血栓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。本組病例中肝動脈血栓患者于發(fā)現(xiàn)前舒張期血流均表現(xiàn)為正常血流信號，也符合上述觀點?？傊噬嗥绽粘暰哂休^高的敏感性、特異性及方便無創(chuàng)等優(yōu)點，在監(jiān)測嬰幼兒肝移植術(shù)后動脈血流情況具有無可替代的作用。