郝曉曄，唐纓（天津市第一中心醫(yī)院超聲科，天津 300192）

肝移植手術(shù)是目前治療終末期肝病的最有效手段，肝硬化失代償期的終末期肝病是肝移植手術(shù)最主要的適應(yīng)證。肝硬化失代償期可引起全身各器官功能的改變，肝硬化性心肌結(jié)構(gòu)和功能損傷是肝硬化的重要并發(fā)癥［1］，這類心肌損害在靜息狀態(tài)下并不明顯，但在應(yīng)激時（如肝移植手術(shù)等）就會表現(xiàn)出來。因此，肝移植術(shù)前評價由于肝硬化所導(dǎo)致的心臟功能改變及其儲備能力是保證肝移植手術(shù)成功與否的重要環(huán)節(jié)。超聲心動圖可用來評價腎移植術(shù)后患者的左心結(jié)構(gòu)及功能［2］。本科應(yīng)用彩色多普勒超聲心動圖對原位肝移植（OLT）術(shù)前的肝硬化患者進(jìn)行心臟超聲檢查，并以Tei指數(shù)評價左、右心功能，旨在對OLT患者的手術(shù)風(fēng)險做出更好評估，為臨床診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇2014年5月至9月天津市第一中心醫(yī)院收治的OLT術(shù)前肝硬化患者38例作為肝硬化組，其中男性25例，女性13例，年齡33～73歲，平均（51.5±9.9）歲。病種包括慢性乙型肝炎肝硬化25例，慢性丙型肝炎肝硬化6例，酒精性肝硬化2例，自身免疫性肝硬化1例，藥物性肝硬化1例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例，隱源性肝硬化2例。按Child-Pugh分級B級20例，C級18例。38例患者中無腹腔積液8例，合并少量腹腔積液12例，中量腹腔積液11例，大量腹腔積液7例。所有患者根據(jù)臨床癥狀、查體及輔助檢查明確診斷。選擇27例年齡、心率相匹配的正常人作為正常對照組，其中男性16例，女性11例，年齡36～70歲，平均（51.4±9.5）歲。排除先天性心臟病、高血壓、瓣膜病、嚴(yán)重肺部疾病及腎臟疾病等。

1.2 儀器與方法：應(yīng)用HP SONO 5500、Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲儀，頻率3～4 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，平穩(wěn)呼吸，連接同步心電圖。應(yīng)用常規(guī)超聲心動圖及脈沖多普勒測量以下指標(biāo)：① 左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）和左心房收縮末期內(nèi)徑（LADs），右心室舒張末期內(nèi)徑（RVDd）和右心房收縮末期內(nèi)徑（RADs）。② 雙平面Simpson法測量左、右心室舒張末期容積和收縮末期容積，計算左、右心室射血分?jǐn)?shù)（EF）。EF＝（心室舒張末期容積-心室收縮末期容積）/心室舒張末期容積（主要反映心室收縮功能）。③ 舒張期二、三尖瓣口血流頻譜E峰、A峰及E/A比值（主要反映心室舒張功能）。④ A峰終止處至下一個心動周期E峰開始處的時間（a），主動脈瓣、肺動脈瓣收縮期射血時間（b）（ET），計算Tei指數(shù)。Tei指數(shù)＝（a-b）/b＝（ICT+IRT）/ET，其中a-b為ICT與IRT之和，ICT為心室等容收縮時間，IRT為心室等容舒張時間，ET為心室射血時間（主要反映心室整體功能）。連續(xù)測量3個心動周期，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，各項計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心臟結(jié)構(gòu)的比較（表1）：肝硬化組患者LVDd、LADs、RVDd、RADs與正常對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明其左、右房室大小與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組心臟結(jié)構(gòu)的比較（±s，mm）

表1 兩組心臟結(jié)構(gòu)的比較（±s，mm）

組別 例數(shù)（例） LVDd LADs RVDd RADs正常對照組 27 47.35±4.36 36.50±2.73 20.63±3.50 36.38±3.25肝硬化組 38 48.47±4.50 35.05±3.88 20.50±3.25 33.88±1.64

2.2 兩組心肺功能的比較（表2）：代表心室收縮功能、舒張功能的傳統(tǒng)指標(biāo)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、右心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、E/A比值兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；代表心室整體功能的左心室及右心室Tei指數(shù)在肝硬化組均較正常對照組增高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討 論

肝移植術(shù)前肝硬化患者存在明顯的高動力循環(huán)，即肝硬化性心肌?。╟irrhotic cardiomyopathy，CCM）［3-4］，這是一種在高動力循環(huán)基礎(chǔ)上出現(xiàn)的心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，表現(xiàn)為特殊的血流動力學(xué)異常，體循環(huán)高動力、血容量異常分布，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)異常，某些血管活性物質(zhì)水平升高，內(nèi)臟血管舒張使周圍血管阻力下降，血容量增加促使心排血量持續(xù)性增加，結(jié)果造成心肌超負(fù)荷和心肌收縮力下降，心肌收縮和舒張功能的損傷［5］。1953年kowalski等［6］首次報道肝硬化患者QT間期延長，存在心血管功能異常。近年來，Ma等［7］發(fā)現(xiàn)，有許多肝硬化患者最終死亡是由于肝硬化所導(dǎo)致的心臟損傷，而非肝硬化本身所導(dǎo)致的疾病。本研究評價OLT術(shù)前失代償期肝硬化患者的心臟功能改變及儲備能力，以期完善患者的術(shù)前評估，更加客觀準(zhǔn)確地進(jìn)行術(shù)后監(jiān)測。

表2 兩組心臟功能的比較

傳統(tǒng)評價心功能的超聲心動圖指標(biāo)中，心室收縮功能常采用EF評價，心室舒張功能常采用E/A比值評價。這些指標(biāo)受很多因素的影響，包括年齡、性別、心率、心臟前后負(fù)荷、瓣膜反流及心排血量等，誤差較大，有一定的局限性，很難早期檢測到亞臨床的心肌損害。Tei指數(shù)是心室等容收縮時間（ICT）與等容舒張時間（IRT）之和與心室射血時間（ET）的比值［8］。其不受年齡、心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心室收縮壓和舒張壓的影響，是定量評估心室整體功能可靠而敏感的指標(biāo)［9-11］。

以往研究表明，肝硬化患者左心室整體功能狀態(tài)與正常人相比存在異常，但右心室功能變化不明顯，雖然肝硬化患者右心室Tei指數(shù)與正常對照組相比較略有升高，但兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［12］。本研究應(yīng)用脈沖多普勒Tei指數(shù)評價OLT術(shù)前肝硬化患者的左、右心功能發(fā)現(xiàn)，肝硬化組左、右心室Tei指數(shù)均高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明OLT術(shù)前失代償期肝硬化患者的左、右心整體功能與正常人比較均存在異常。分析其原因，可能與研究對象Child分級、合并腹腔積液量的不同有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。另一方面，代表心臟收縮和舒張功能的傳統(tǒng)指標(biāo)EF值、E/A比值，肝硬化組與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明脈沖多普勒Tei指數(shù)評價心臟功能較傳統(tǒng)超聲心動圖更準(zhǔn)確、更靈敏。

綜上所述，脈沖多普勒測量Tei指數(shù)是評估心功能的一種簡便易行的可靠方法，可評價OLT術(shù)前肝硬化患者的心臟整體收縮和舒張功能，為臨床提供診療指導(dǎo)。