王金偉，張雅敏（.天津市西青醫(yī)院外三科，天津 300380；.天津市第一中心醫(yī)院肝膽外科，天津市器官移植重點(diǎn)實驗室，天津 3009）

自1887年德國完成世界首例肝臟切除術(shù)后，肝臟外科已經(jīng)走過百年多歷程。近年來肝臟外科發(fā)展迅速，精準(zhǔn)肝切除、解剖性肝切除已成為肝切除的主流手術(shù)方式，要求手術(shù)者在追求徹底清除目標(biāo)病灶的同時，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性體積最大化，并最大限度控制手術(shù)出血和全身性創(chuàng)傷侵襲，最終使手術(shù)患者獲得最佳康復(fù)效果［1-2］。

1 肝臟儲備功能的測定

肝臟儲備功能是指肝臟應(yīng)對生理負(fù)荷增加時可動員的額外代償潛能。肝臟在受到損傷的病理狀態(tài)下，肝臟儲備功能除了需應(yīng)對機(jī)體代謝、免疫和解毒等功能需求，還需滿足肝臟自身組織修復(fù)和再生的需要。其解剖生理基礎(chǔ)主要取決于功能性肝細(xì)胞群的數(shù)量及其組織結(jié)構(gòu)的完整性［3-4］。評估肝臟儲備功能的方法很多，可分為5類：① 肝臟血清生化試驗；② 綜合評分系統(tǒng)；③ 肝臟功能定量試驗；④ 肝實質(zhì)及脈管病變的影像學(xué)評估；⑤ 肝臟體積測量。目前臨床多利用計算機(jī)輔助肝體積精確測量及血管重建，將個體的肝臟斷層圖像數(shù)據(jù)重建成數(shù)字化三維可視化肝臟模型，進(jìn)而對肝臟解剖結(jié)構(gòu)和病變形態(tài)特征進(jìn)行精確定量分析，并結(jié)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)進(jìn)行虛擬肝切除和手術(shù)規(guī)劃［5-8］。

肝切除術(shù)后肝功能衰竭依然是肝臟手術(shù)后死亡的主要因素，術(shù)前準(zhǔn)確全面地評估肝臟功能儲備尤為重要。術(shù)前肝臟功能以及術(shù)后殘留肝臟體積是肝臟手術(shù)后患者恢復(fù)的重要影響因素。術(shù)前準(zhǔn)確評估肝臟儲備功能以及預(yù)測殘留肝臟體積對于預(yù)測肝切除術(shù)后患者肝功能衰竭具有極為重要的作用。肝臟儲備功能的評估是安全開展肝切除手術(shù)的基礎(chǔ)與技術(shù)保證，是預(yù)防肝切除術(shù)后肝功能衰竭的根本措施，是肝臟外科的核心問題之一。

2 吲哚菁綠（ICG）在肝功能儲備測定中的應(yīng)用

ICG清除率測定能夠更好更直接地實時評估肝功能，是目前最為實用的評估肝臟儲備功能的方法，有助于準(zhǔn)確掌握患者的病情和預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療或手術(shù)方案。IGG是一種特殊的熒光染料，目前廣泛用于臨床肝臟儲備功能評價［9］，是被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于臨床的唯一熒光染料［10］。注射入人體后會被肝細(xì)胞全部選擇性攝入，經(jīng)肝細(xì)胞分泌至膽汁，由膽道快速排出。ICG在體內(nèi)不參與任何化學(xué)反應(yīng)，無肝腸循環(huán)、無淋巴逆流、不從腎等其他肝外器官排泄，是一種非常安全的染料性藥物。故ICG排泄的快慢主要取決于肝臟血流量、功能肝細(xì)胞群數(shù)量和肝實質(zhì)細(xì)胞體積、膽汁排泄通暢情況。若肝臟血流量和膽汁排泄處于正常狀態(tài)，那么ICG排泄情況就能夠反映肝儲備功能情況，肝臟儲備功能主要取決于功能性肝細(xì)胞群的數(shù)量及其組織結(jié)構(gòu)的完整性。ICG在體內(nèi)被肝細(xì)胞以一級動力學(xué)清除，即成指數(shù)函數(shù)衰減，連續(xù)測定可描繪出血中ICG濃度-時間曲線，該曲線起初呈近直線下降，15分鐘后逐漸趨于平緩，故臨床上通常以ICG 15分鐘滯留率（ICG-R15）作為反映肝臟排泄功能和儲備能力的指標(biāo)。此外，臨床常用的指標(biāo)還有ICG清除率常數(shù)K值和ICG血清清除率（ICG-PDR）。當(dāng)肝臟病變，即肝有效血流量減少、功能性肝細(xì)胞總數(shù)降低、膽汁排泄障礙時，K值和ICG-PDR明顯降低，而血ICG-R值則明顯升高。

當(dāng)肝細(xì)胞功能降低時，ICG攝取能力也減低，肝細(xì)胞壞死時則無法攝取及轉(zhuǎn)運(yùn)ICG。當(dāng)ICG用于清除率計算時，其結(jié)果受肝臟血流量及肝細(xì)胞活力兩種因素影響，可全面地反映肝細(xì)胞活力［11］。2005年日本Makuuchi提出的安全肝切除Decision tree理論（圖1），就是以ICG-R15為核心的，還包含腹腔積液及總膽紅素水平，可以將肝切除術(shù)后肝功能衰竭以及死亡發(fā)生風(fēng)險降為最低［12-15］。

3 術(shù)前肝功能儲備測定存在的問題

當(dāng)患者患慢性肝炎或者肝硬化時，肝實質(zhì)受到損傷，因此造成肝臟體積及功能均受到影響，且分布不均勻；而發(fā)生肝癌時，腫瘤周圍肝實質(zhì)細(xì)胞遭到腫瘤自身的機(jī)械性壓迫，以及血管、膽管受壓等，其功能也受到一定程度的損傷，肝臟的受損并不是均勻一致的，此時肝臟容積評估的精確性受到影響［16-17］。

目前國內(nèi)外對ICG清除率的測定主要集中在術(shù)前，依據(jù)術(shù)前ICG-R15結(jié)果，規(guī)定相應(yīng)的肝切除安全范圍。術(shù)前ICG 清除試驗可有效評價肝臟儲備功能，肝臟功能越差，其儲備功能越差。但是術(shù)前的整肝儲備功能評估并不代表切除后剩余肝的肝功能。而由于國內(nèi)患者大多數(shù)合并由于慢性乙肝病毒感染、肝硬化、脂肪肝對于肝實質(zhì)功能不均勻的損傷，因此對術(shù)前ICG清除率的精確性也提出挑戰(zhàn)，術(shù)前的ICG -R15或K值并不能準(zhǔn)確反映出肝臟切除以后殘余肝臟準(zhǔn)確的儲備功能。研究表明，即使是術(shù)前ICG-R15＜10%的患者，術(shù)后仍然存在一定的病死率［18-20］。一般認(rèn)為，對于ChiId-Pugh A級肝硬化患者，ICG-R15＜10%，預(yù)留肝臟體積必須≥標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%；ICG-R15 10%～20%，預(yù)留肝臟體積必須≥標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的60%；ICG-R15 21%～30%，預(yù)留肝臟體積必須≥標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的80%。Child-Pugh A級，ICG-R15 31%～40%，可行限量肝切除；ICG-R15＞40%或Child-Pugh B級，只能行腫瘤切除術(shù)。

圖1 Makuuchi提出的安全肝切除Decision tree理論

4 術(shù)中肝功能儲備的測定

2014年3月澳大利亞奧斯汀大學(xué)的Lawrence等［21］在外科著名雜志Annals of Surgery撰文認(rèn)為，術(shù)中在擬切除肝臟血流阻斷后，進(jìn)行殘余肝臟的ICG-R15或ICG-K值測定，將會直接并準(zhǔn)確地反映殘余肝臟功能，更大程度地降低術(shù)后肝功能不全的風(fēng)險。

既往日本光電的DDG-3300K肝功能分析儀是國內(nèi)開展ICG清除試驗的主要設(shè)備，DDG-3300K采用的方法是脈沖燃料光密度（PDD法），其原理是當(dāng)血液中存在兩個不同的吸光物質(zhì)時，用兩個不同的波長照射組織獲得透過光的脈沖，可以求出血液中的這兩個吸光物質(zhì)的濃度比，這稱為脈搏分光光度測定法（pulse spctrophotometry，PSP），簡稱為脈搏光度法（pulsep hotometry）。但是DDG-3300K肝功能分析儀體積龐大，價格比較昂貴，因此無法在病房或手術(shù)室使用，而肝功能監(jiān)測光學(xué)傳感器（PULSION-Limon-ICG）監(jiān)護(hù)儀正解決了這些缺陷，也使術(shù)中肝功能測定得以實現(xiàn)。

在肝切除手術(shù)中，采用肝門板分離技術(shù)，游離并阻斷供應(yīng)擬切除肝段的門靜脈及肝動脈分支，經(jīng)肘正中靜脈留置針推注ICG，劑量0.5 mg/kg，其后用10 ml生理鹽水沖盡殘余藥物。注射ICG后，大約6分鐘由PULSION-Limon-ICG監(jiān)護(hù)模塊自動計算出血漿ICG消失率（K值）和ICG-R15。這樣可以得到按照目前手術(shù)切除范圍所剩余的、準(zhǔn)確的肝功能儲備情況。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)評估、術(shù)前及術(shù)中ICG-R15及ICG-K值，整體評估剩余肝臟功能。

5 結(jié) 語

綜上所述，由于慢性乙肝病毒感染、肝硬化、脂肪肝等原因?qū)τ诟螌嵸|(zhì)功能不均勻地?fù)p傷，術(shù)前肝功能儲備的測定無法準(zhǔn)確反映出肝臟切除以后殘余肝臟準(zhǔn)確的儲備功能。對于術(shù)后患者肝功能不全的預(yù)測僅可起到部分提示作用，無法精確提示術(shù)后患者剩余肝功能情況。術(shù)中在擬切除肝臟血流阻斷以后，對剩余肝臟進(jìn)行實時ICG-R15或ICG-K值測定，并與術(shù)前相應(yīng)值進(jìn)行對比分析，從而更加準(zhǔn)確及時地調(diào)整手術(shù)方案，徹底清除腫瘤病灶并充分保證剩余肝臟結(jié)構(gòu)和功能，最大程度地降低術(shù)后肝功能不全的風(fēng)險。與現(xiàn)有的術(shù)前檢測技術(shù)比較，具有實時、動態(tài)、精確的優(yōu)勢，術(shù)中剩余肝臟ICG清除率監(jiān)測更加準(zhǔn)確、合理。