龍淼淼，李艷艷，牟玲，于文娟，劉鐵，沈文（.天津市第一中心醫(yī)院，天津3009；.日照市人民醫(yī)院，山東 日照 76800）

肝體積影像學(xué)測(cè)量已經(jīng)取得了廣泛的臨床應(yīng)用，與實(shí)際測(cè)量肝體積具有很好的一致性［1］，在輔助選擇肝移植供體，計(jì)劃肝切除手術(shù)切除范圍，監(jiān)測(cè)病程變化方面具有重要意義。肝體積的影像學(xué)測(cè)量可以采用體層攝影術(shù)（CT）圖像，也可以使用磁共振成像（MRI）圖像，CT采集圖像有層面分辨力高，采集速度快，圖像偽影小，患者依從性好的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)在于CT掃描存在電離輻射，不適合病程監(jiān)測(cè)及術(shù)后的多次復(fù)查。MRI采集圖像的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)輻射，但是層面分辨力、采集速度、圖像偽影方面均不如CT，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為采用MRI圖像進(jìn)行體積測(cè)量的準(zhǔn)確性不占優(yōu)勢(shì)。本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法，系統(tǒng)性收集采用CT、MRI圖像進(jìn)行全肝肝體積測(cè)量的研究，比較基于CT、MRI圖像進(jìn)行肝體積測(cè)量的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選

1.1.1 文獻(xiàn)檢索：采用英文檢索策略“l(fā)iver + volume +animals + CT或computed tomography或MR或MRI或magnetic resonance imaging和中文檢索策略肝+體積+動(dòng)物+ CT或MR或MRI或磁共振電子檢索Cochrane圖書館、中英文文摘數(shù)據(jù)庫(kù)（Medline、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)）和期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（Springer、OVID、Sciencedirect、Ebsco、CNKI、萬(wàn)方、維普等），并篩查納入文獻(xiàn)、相關(guān)綜述和專家述評(píng)的參考文獻(xiàn)，對(duì)電子檢索結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充。

1.1.2 文獻(xiàn)篩選：首先由2名評(píng)價(jià)員進(jìn)行初步檢索、篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，根據(jù)每一步驟的核實(shí)結(jié)果，和第三名評(píng)價(jià)員一起討論分歧、查找原因后，制定正式的檢索、篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取方案，然后前述2名評(píng)價(jià)員根據(jù)正式方案獨(dú)立收集、整理資料，并逐步核實(shí)、相互補(bǔ)充結(jié)果，和前述第三名評(píng)價(jià)員一起討論分歧，達(dá)成一致意見(jiàn)。評(píng)價(jià)員為放射診斷專業(yè)4年資主治醫(yī)師和5年資住院醫(yī)師，第三名評(píng)價(jià)員為高年資主任醫(yī)師。文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)篩選與診斷試驗(yàn)方法組中診斷試驗(yàn)性研究納入標(biāo)準(zhǔn)制定：① 人類全肝體積測(cè)量研究；② 中英文文獻(xiàn)；③ 有影像學(xué)測(cè)量肝體積和“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查實(shí)際肝體積（排水法或重量轉(zhuǎn)換法）；④ 影像學(xué)肝體積測(cè)量基于CT和（或）MRI圖像；⑤ 能夠提取或計(jì)算出平均值、標(biāo)準(zhǔn)差；⑥ 相同數(shù)據(jù)發(fā)表的研究，選擇最詳盡的報(bào)道；具有補(bǔ)充數(shù)據(jù)再次發(fā)表的研究，選擇補(bǔ)充數(shù)據(jù)后的研究；同時(shí)報(bào)道多位研究者或多種不同方法的結(jié)果時(shí)，按照多個(gè)研究進(jìn)行處理。

1.2 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)：納入文獻(xiàn)提取信息包括作者、國(guó)家、發(fā)表年份、研究類型（前瞻性還是回顧性）、連續(xù)性、盲法、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、全肝類型（離體或活體）、掃描設(shè)備（CT或MRI）和設(shè)備參數(shù)。

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用循證醫(yī)學(xué)指南證據(jù)水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］。A級(jí)：獨(dú)立、盲法，有金標(biāo)準(zhǔn)與所研究診斷方法比較，研究對(duì)象連續(xù)且不具有與研究不相關(guān)的共同特征（如性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及疾病嚴(yán)重程度等）；B級(jí)：獨(dú)立、盲法，有金標(biāo)準(zhǔn)與所研究方法進(jìn)行比較，研究對(duì)象非連續(xù)或具有與研究不相關(guān)的共同特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用基于統(tǒng)計(jì)軟件R（版本3.1.1）的薈萃分析軟件包Meta（版本3.8-0），分別對(duì)CT組和MRI組肝體積影像學(xué)測(cè)量肝體積研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)），Q值大于自由度為k-1的χ2分布界值，I2＞50%作為納入研究存在異質(zhì)性的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇效應(yīng)量合并模型（固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型）并進(jìn)行組間比較。采用漏斗圖觀察和Deeks線性回歸法進(jìn)行發(fā)表性偏倚分析，存在發(fā)表性偏倚時(shí)采用剪補(bǔ)法校正，采用更換效應(yīng)量合并模型和逐一排除納入研究的方法進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索、篩選及信息提?。汗搏@得6 154篇文獻(xiàn)，其中包括247篇非中英文文獻(xiàn)、471篇個(gè)案報(bào)道、64篇重復(fù)收錄文獻(xiàn)和199篇綜述、專家述評(píng)與通信，其余5 173篇文獻(xiàn)根據(jù)題目和摘要分別去除4 806篇和206篇，剩下161篇根據(jù)全文內(nèi)容明確不相關(guān)128篇，相同資料重復(fù)發(fā)表1篇，無(wú)法提取原始數(shù)據(jù)15篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，共排除6 137篇文獻(xiàn)，最終17篇文獻(xiàn)納入研究，來(lái)自6個(gè)國(guó)家和地區(qū)，A級(jí)文獻(xiàn)4篇，B級(jí)文獻(xiàn)13篇，共有37項(xiàng)研究和351例全肝測(cè)量數(shù)據(jù)（表1）。

2.2 文獻(xiàn)資料的分析結(jié)果：CT組和MRI組納入研究均不存在異質(zhì)性（CT：I2＝0%，Q＝4.93，P＝0.999 8；MRI：I2＝0%，Q ＝ 0.92，P ＝ 1），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量（影像學(xué)測(cè)量肝體積和實(shí)際肝體積的加權(quán)均數(shù)差值），影像學(xué)測(cè)量肝體積與實(shí)際肝體積在CT組（Z＝1.429 7，P＝0.152 8）和MRI組（Z＝0.504 6，P＝0.613 9）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CT組影像學(xué)測(cè)量肝體積和實(shí)際肝體積加權(quán)均數(shù)差值為21.706 3 ml〔95%可信區(qū)間（95%CI）＝-8.015 4～51.464 0 ml〕，MRI組影像學(xué)測(cè)量肝體積和實(shí)際肝體積加權(quán)均數(shù)差值為20.915 8 ml （95%CI＝-60.436 0～102.339 5 ml），兩者的匯總結(jié)果差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Q＝0，P＝1），在森林圖上CT和MRI組匯總結(jié)果均跨越無(wú)效線（0線），兩組可信區(qū)間也相互重疊（圖1～2），敏感性分析顯示各組匯總結(jié)果穩(wěn)定，不受排除任意一篇研究和改變效應(yīng)量合并模型影響。漏斗圖顯示各組納入研究分布大致對(duì)稱（圖3），Deeks線性回歸法分析CT和MRI組均無(wú)顯著性（CT組：t＝-1.882 0，P＝0.075 2；MRI組 ：t＝ 0.001 5，P ＝0.998 9）。

表1 納入研究的詳細(xì)資料

圖1 CT組影像學(xué)測(cè)量肝體積和實(shí)際肝體積差別薈萃分析森林圖

圖2 MRI組影像學(xué)測(cè)量肝體積和實(shí)際肝體積差別薈萃分析森林圖

圖3 CT組和MRI組納入研究發(fā)表性偏倚漏斗圖

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，無(wú)論采用CT圖像，還是MRI圖像，都可以準(zhǔn)確完成肝體積測(cè)量。雖然和CT圖像相比，MRI圖像存在矩陣小、層面內(nèi)分辨力和層間分辨力低的不足，且掃描時(shí)間偏長(zhǎng)，尤其是為了一次屏氣完成全肝掃描而不得不增大層間隔時(shí)，會(huì)進(jìn)一步降低層間分辨力［5］，但CT和MRI的匯總結(jié)果基本一致，影像學(xué)測(cè)量肝體積和實(shí)際肝體積的匯總加權(quán)均數(shù)差值在數(shù)值上基本相當(dāng)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CT組和MRI組的組間比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝體積測(cè)量圖像采用MRI或CT采集均可。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，MRI在掃描速度、層間分辨力和層面內(nèi)分辨力方面與CT的差距逐漸縮小，且無(wú)電離輻射，組織分辨力更高，在患者的術(shù)后隨訪和病程監(jiān)測(cè)方面優(yōu)勢(shì)明顯，其多參數(shù)成像的特點(diǎn)也是一個(gè)顯著優(yōu)勢(shì)。雖然CT在劑量控制方面也取得了很大的進(jìn)步，但作為術(shù)后隨訪和病程監(jiān)測(cè)手段使用時(shí)，患者接受的累積輻射劑量還是不容小覷。根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)構(gòu)，MRI還不能完全取代CT技術(shù)，一方面，對(duì)于存在體內(nèi)金屬植入物、幽閉恐懼的患者，CT仍是一個(gè)最佳選擇；另一方面，一站式術(shù)前檢查時(shí)，雖然CT和MRI均可完成，但MRI普及程度低，檢查序列多，時(shí)間長(zhǎng)，CT仍然具有一定的優(yōu)勢(shì)；其次，一站式檢查肝內(nèi)膽管二級(jí)以下結(jié)構(gòu)顯示時(shí)，增強(qiáng)CT也優(yōu)于增強(qiáng)MRI成像。

在本研究的局限性方面，雖然漏斗圖上不論是納入CT研究，還是MRI研究，都大致對(duì)稱的分布在匯總值的兩側(cè)，沒(méi)有發(fā)表性偏倚，但大部分CT研究位于漏斗圖的頂部，而所有MRI研究均位于漏斗圖的底部，MRI研究匯總值的可信區(qū)間更寬，完全覆蓋CT研究匯總值的可信區(qū)間。一個(gè)原因是納入的個(gè)體MRI研究樣本量偏小，個(gè)體研究水平的可信區(qū)間就比較大，另外一個(gè)原因是納入的MRI研究數(shù)量也偏小，對(duì)數(shù)據(jù)集中程度的反映不如CT組匯總結(jié)果好；還有一個(gè)原因可能是MRI研究完成的時(shí)間較早，而MRI技術(shù)進(jìn)展迅速，造成納入研究的MRI圖像采集技術(shù)相對(duì)陳舊，圖像質(zhì)量相對(duì)不足，尤其是層厚方面，而層間分辨力不是CT的弱項(xiàng)，CT掃描技術(shù)的進(jìn)展也不再致力于提高空間分辨力。近年來(lái)MRI技術(shù)的發(fā)展，尤其是快速成像序列的發(fā)展，正在逐漸克服自身的分辨力低的弱勢(shì)，現(xiàn)在已經(jīng)能夠在臨床實(shí)用型機(jī)器上實(shí)現(xiàn)一次屏氣全肝無(wú)間隔薄層容積近似各向同性體素掃描。采用MRI設(shè)備新機(jī)型采集的MRI圖像進(jìn)行全肝肝體積研究，有望提供更高質(zhì)量的研究結(jié)果，大大縮小MRI圖像體積測(cè)量研究的數(shù)據(jù)變異，具有更好的集中趨勢(shì)。

綜上，采用CT和MRI圖像都可以進(jìn)行準(zhǔn)確的肝體積影像學(xué)測(cè)量，MRI相對(duì)于CT技術(shù)的劣勢(shì)正在逐漸減少，具有更大的應(yīng)用前景，可以根據(jù)患者的具體情況，選擇適合患者需求的圖像采集方法。