柳 莎甘玉芳

臨床護(hù)理路徑在阻塞性黃疸患者皮膚護(hù)理中的應(yīng)用研究

柳 莎①甘玉芳①

目的：探討臨床護(hù)理路徑在阻塞性黃疸病人皮膚護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：將120名阻塞性黃疸患者隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理模式，觀察組采用臨床護(hù)理路徑實(shí)施護(hù)理，觀察其皮膚癥狀的改善效果。結(jié)果：觀察組56例痊愈，顯效3例，有效1例，無效0例；對(duì)照組46例痊愈，顯效5例，有效5例，無效4例。結(jié)論：臨床護(hù)理路徑在阻塞性黃疸患者皮膚護(hù)理中實(shí)施，能有效的改善患者皮膚癥狀，最大程度地減輕患者痛苦，促進(jìn)了患者康復(fù)、提高了患者對(duì)護(hù)理工作滿意度、縮短了患者的住院日，并保證了臨床護(hù)理工作質(zhì)量持續(xù)性改善。

臨床護(hù)理路徑； 阻塞性黃疸； 皮膚護(hù)理； 健康宣教

臨床護(hù)理路徑是指醫(yī)院內(nèi)的一組人員共同針對(duì)某一病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格的工作順序、有準(zhǔn)確的時(shí)間要求的照顧計(jì)劃，它以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)為目的，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[1]。臨床護(hù)理路徑，最早誕生于美國的新英格蘭醫(yī)療中心[2]，是一種具有針對(duì)性的綜合護(hù)理模式[3]。二十多年以來，臨床路徑在英國、日本、新加坡、澳大利亞等國家的應(yīng)用也逐漸推廣，實(shí)施臨床路徑的病種也在不斷增加，從急性病到慢性病，從外科到內(nèi)科，從單純臨床管理到醫(yī)院各方面管理擴(kuò)展，國外對(duì)臨床路徑的研究基本處于成熟階段。美國80％以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)都至少對(duì)部分患者實(shí)施了臨床路徑，以通過縮短患者住院日，提供兼顧成本—效益的高質(zhì)量治療護(hù)理[4]。

阻塞性黃疸患者由于膽鹽沉積于皮膚內(nèi)神經(jīng)末梢，?？梢鹌つw瘙癢，是阻塞性黃疸常見臨床癥狀之一，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。膽道阻塞后，阻塞以上的膽管擴(kuò)張，膽道內(nèi)壓升高。膽紅素排入腸道受阻，結(jié)果結(jié)合的膽紅素逆流經(jīng)Disse間隙入血，或經(jīng)膽道上皮損傷處漏入淋巴系統(tǒng)和血液中，造成血中結(jié)合膽紅素升高，引起患者鞏膜、黏膜、皮膚黃染。為此，本科于2013年開始以臨床護(hù)理路徑為指導(dǎo)，對(duì)阻塞性黃疸患者的皮膚癥狀進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013-2014年收治入院的120名阻塞性黃疸患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，每組60例。兩組患者性別、年齡、文化程度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均以責(zé)任制整體護(hù)理為基礎(chǔ)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理模式。觀察組采用臨床護(hù)理路徑模式。患者從入院開始即進(jìn)入臨床路徑護(hù)理，責(zé)任護(hù)士根據(jù)制定的每日皮膚護(hù)理路徑表的內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行檢查，治療，護(hù)理，觀察，健康教育等，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)督促，落實(shí)執(zhí)行情況和效果。

1.3 臨床護(hù)理路徑的制定 為推進(jìn)“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)專科疾病醫(yī)院、社區(qū)、家庭一體化護(hù)理照顧，實(shí)現(xiàn)各個(gè)?？谱o(hù)理特色，本科開展了“一病一特色”優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目——臨床護(hù)理路徑在阻塞性黃疸患者皮膚護(hù)理中的實(shí)施。為此，科室成立臨床護(hù)理路徑管理小組，通過廣泛查閱資料，參照衛(wèi)生部有關(guān)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐及患者的需求，制定出適合阻塞性黃疸患者皮膚護(hù)理的臨床護(hù)理路徑表。小組成員認(rèn)真制定阻塞性黃疸患者皮膚護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，患者信息表并制作?？铺厣淌謨?cè)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)兩組患者的皮膚護(hù)理療效來評(píng)價(jià)效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：痊愈：患者經(jīng)過治療后，瘙癢癥狀消失，血清總膽紅素較治療前下降≥60％，鞏膜皮膚黃染明顯消退；顯效：經(jīng)過患者治療后，瘙癢癥狀明顯減輕，血清總膽紅素較治療前下降59％～30％，鞏膜皮膚黃染明顯消退；有效：患者經(jīng)過治療后，瘙癢癥狀減輕，血清總膽紅素較治療前下降29％～10％，鞏膜皮膚黃染消退較慢；無效：患者經(jīng)過治療后，瘙癢癥狀無改善或加重，血清總膽紅素較治療前下降＜10％或加重，鞏膜皮膚黃染不消退或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者痊愈率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組皮膚護(hù)理療效比較 例

3 討論

臨床護(hù)理路徑是臨床路徑在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一組成員共同制訂的一種照顧模式，是一種對(duì)某種疾病的大多數(shù)患者最有效照顧流程的護(hù)理規(guī)范[6]，以患者為中心，圍繞康復(fù)，以患者結(jié)果為導(dǎo)向的管理模式[7]。使患者從入院到出院都按一定模式接受治療與護(hù)理。臨床路徑主要針對(duì)某種疾?。ɑ蚴中g(shù)），以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計(jì)劃等護(hù)理手段為縱軸[8]，制訂標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程（即臨床路徑表），能夠確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最大限度的控制醫(yī)療成本，為患者提供優(yōu)質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)流程[9]。其功能是運(yùn)用圖表的形式來提供有時(shí)間的、有序的、有效的照顧及控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式。其目的是起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療措施使用的隨意性，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用[10]。

阻塞性黃疸的發(fā)生機(jī)制主要是不同部位膽管狹窄或閉塞而引發(fā)機(jī)體一系列病理生理改變。阻塞性黃疸一旦發(fā)生對(duì)患者預(yù)后影響明顯，特別是重度阻塞性黃疸患者死亡率高達(dá)20％[11-13]。同時(shí)，由于血液中膽汁酸蓄積，膽鹽的濃度升高，刺激皮膚神經(jīng)末梢，導(dǎo)致患者皮膚瘙癢。黃疸是由于血液中膽紅素濃度增高，致使皮膚、鞏膜、黏膜及某些體液發(fā)黃的現(xiàn)象，一般是指膽紅素代謝障礙的臨床表現(xiàn)。正常血清總膽紅素在17 mmol/L以下，超過34 mmol/L時(shí)即可有臨床黃疸出現(xiàn)[14]。

本研究通過臨床護(hù)理路徑在阻塞性黃疸患者的中的應(yīng)用，患者經(jīng)過治療后，瘙癢癥狀明顯減輕，血清總膽紅素較治療前下降，鞏膜皮膚黃染明顯消退，結(jié)果顯示臨床護(hù)理路徑模式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理模式。對(duì)阻塞性黃疸的患者在飲食方面，應(yīng)多飲水，進(jìn)食粗纖維食物、高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食的宣教；對(duì)梗阻性黃疸患者在皮膚瘙癢的問題方面，應(yīng)每天溫水洗浴或擦浴；將患者的指甲修好剪短，防止抓傷皮膚，并且宣教盡量不要用手撓皮膚，以免發(fā)生皮膚破損，內(nèi)衣及睡眠用品以純棉薄衣為宜，保持床鋪整潔，減輕對(duì)皮膚的刺激；同時(shí)，面對(duì)皮膚的不適感，患者可能會(huì)有焦慮情緒等，筆者通過耐心的講解病情及及時(shí)的皮膚護(hù)理消除患者的焦慮情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，爭(zhēng)取患者配合治療。良好的治療效果密切護(hù)士與患者的關(guān)系，提高患者對(duì)護(hù)理人員的滿意度和信任度。同時(shí)，護(hù)理的具體化和更有針對(duì)性使護(hù)理效果變好，增強(qiáng)護(hù)理人員工作的積極性，指導(dǎo)護(hù)士預(yù)見性地、主動(dòng)地進(jìn)行工作。

在實(shí)施過程中，筆者首先認(rèn)真制定了阻塞性黃疸患者皮膚護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，接下來組織全區(qū)病區(qū)護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)制定的皮膚護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行學(xué)習(xí)后的考核。除了理論考核外，更注重臨床實(shí)際操作和健康宣教的考核。按照制定好的路徑及標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任護(hù)士每日對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范有效的皮膚護(hù)理，促使患者的皮膚癥狀得到很好的改善。臨床護(hù)理路徑的實(shí)施大大提高了責(zé)任護(hù)士的工作效率，使患者的預(yù)后十分良好，本文實(shí)驗(yàn)組痊愈例數(shù)為56，痊愈率達(dá)到93％，無效率低至0。為了評(píng)估效果，還制定了阻塞性黃疸患者皮膚護(hù)理信息表，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)如何正確書寫。這使得護(hù)理人員能在臨床操作中更好的觀察患者的皮膚狀況并給予記錄跟蹤。為了達(dá)到更好的健康宣教效果，還特別制作了專科特色宣教手冊(cè)，并發(fā)放給患者?；颊哒J(rèn)真的閱讀了專科特色宣教手冊(cè)，患者通過自我學(xué)習(xí)，給予的反饋是皮膚狀況得到了改善。臨床路徑護(hù)理有效的提高患者對(duì)自身疾病的了解，提高患者的治療積極性和治療熱情。同時(shí)使患者明確自己的護(hù)理目標(biāo)，取得患者住院配合治療和護(hù)理，提高了患者滿意度。

臨床護(hù)理路徑的主要執(zhí)行人員是護(hù)士，是護(hù)士照顧患者的行動(dòng)依據(jù)，目前已經(jīng)發(fā)展到了多部門之間的協(xié)調(diào)合作，能夠貫穿患者的整個(gè)就醫(yī)過程，滿足患者絕大多數(shù)的治療需求[15]。臨床護(hù)理路徑具有計(jì)劃性、針對(duì)性和預(yù)見性的特點(diǎn)，更有利于為患者進(jìn)行全方位的護(hù)理，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量具有重大意義[16]。對(duì)患者進(jìn)行臨床護(hù)理路徑，除了可以規(guī)范護(hù)理操作的各項(xiàng)流程外，還進(jìn)一步嚴(yán)格了護(hù)理服務(wù)，制定護(hù)理要點(diǎn)及特點(diǎn)，并將其總結(jié)成了臨床護(hù)理程序，預(yù)防護(hù)理人員因個(gè)人業(yè)務(wù)能力不同所造成的遺漏或疏忽，減少了不良事件的發(fā)生[17-18]。全部護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行，相互監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，不斷地提高護(hù)理質(zhì)量、完善臨床護(hù)理路徑[19]。臨床護(hù)理路徑的實(shí)施有效地解決了阻塞性黃疸患者的皮膚癥狀，提高生活質(zhì)量，并消除了患者的緊張焦慮心理。按照制定的護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，責(zé)任護(hù)士能有效地觀察患者的皮膚狀況，為患者解決皮膚瘙癢等問題。同時(shí)，此舉也增進(jìn)了護(hù)患溝通，使患者充分了解疾病及護(hù)理過程。臨床路徑護(hù)理管理模式主要根據(jù)疾病的臨床特點(diǎn)和治療措施，制訂有序和符合邏輯的護(hù)理服務(wù)模式，能顯著增強(qiáng)護(hù)理工作的預(yù)見性和有效性，利于融洽護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[20]。因此，本科將繼續(xù)保持臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，并不斷修正改進(jìn)。

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Observation on Function of Clinical Nursing Pathway in the Skin Nursing of Obstructive Jaundice Patients

LIU Sha， GAN Yu-fang.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：085-087

Objective： To explore the function of clinical nursing pathway in the skin nursing of obstructive jaundice patients. Method： 120 obstructive jaundice patients were assigned into observation group and control group on average. The control group received the traditional nursing mode， and the observation group accepted clinical nursing pathway. The effects of the two groups were observed. Result： In the observation group， 56 cases were cured， 3 cases had marked effect， 1 case was effective and 0 case had no effect， while in the control group， 46 cases were cured， 5 cases had marked effect， 5 cases were effective， and 4 cases without effect. Conclusion： The planned nursing according to the clinical nursing pathway is effective in improving the skin symptoms and relieving the pain at most.

Clinical nursing pathway； Obstructive jaundice； Skin care； Health education

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.030

2014-12-03） （本文編輯：王宇）

①武漢同濟(jì)醫(yī)院 湖北 武漢 430000

柳莎

First-author’s address： Tongji Hospital of Wuhan， Wuhan 430000， China