詹強，曹暢，周翔，何嘉瑩，韓金生，王睿

浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州 310007

膝痹為年老元氣虧虛，筋脈失濡或久居寒濕之地，外邪浸淫骨節(jié)，閉塞脈道，致使膝關節(jié)腫脹疼痛、功能失司[1]。西醫(yī)稱為退行性膝關節(jié)病，不僅發(fā)生關節(jié)軟骨損害，還累及整個關節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關節(jié)囊、滑膜和關節(jié)周圍肌肉，最終發(fā)生關節(jié)軟骨退變、纖維化、斷裂及整個關節(jié)面損害，以膝關節(jié)腫脹疼痛、活動受限、彈響、關節(jié)絞鎖等為主要表現(xiàn)[2]。筆者運用膝關節(jié)局部牽拉結(jié)合熱敷治療180例康復期膝痹患者，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標準 參照美國風濕病診斷及治療標準委員會骨性關節(jié)炎分會制定的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準：①膝關節(jié)疼痛在就診前1月內(nèi)≥14天；②膝關節(jié)活動時有摩擦響聲；③X線攝片示膝關節(jié)骨端邊緣有骨贅形成；④膝關節(jié)周圍腫脹；⑤膝關節(jié)晨僵≤30 min；⑥年齡≥40歲。具備①③或①②④⑤⑥即可診斷。

1.2 中醫(yī)疾病診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]骨痹病進行診斷。

1.3 分期診斷標準 參照《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》膝痹晚期標準制定，康復期：病程超過1月，膝部腫脹消退，活動受限明顯改善，以腰膝酸痛為主癥，伴有全身虛損癥狀，無骨擦音，可有肌肉(股四頭肌)萎縮。此期以本虛為主。

1.4 一般資料 觀察病例為2012年9月—2013年9月杭州市中醫(yī)院推拿科、杭州市中醫(yī)院廣興堂中醫(yī)門診部、杭州市中醫(yī)院山水人家中醫(yī)門診部膝痹患者，共180例。隨機分為3組各60例。治療組男33例，女27例；左膝發(fā)病34例，右膝發(fā)病26例，雙膝發(fā)病7例；年齡42～73歲，平均年齡(70.25±2.50)歲；病程2.5月～6年，平均(3.50±2.32)年。西藥組男32例，女28例；左膝發(fā)病33例，右膝發(fā)病27例，雙膝發(fā)病6例；年齡43～79歲，平均年齡(74.50±3.15)歲；病程1.6月～5.5年，平均(4.60±2.34)年。中藥組男29例，女31例；左膝發(fā)病25例，右膝發(fā)病35例，雙膝發(fā)病6例；年齡39～80歲，平均(71.30±2.35)歲；病程1.9月～4.5年，平均(3.80±2.34)年。3組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 治療組 (1)膝關節(jié)局部拉伸采用本院特色“夾脛推肘牽膝拉伸法”[4]：①患者俯臥位，醫(yī)生用平推、按揉法施于大腿及小腿后側(cè)，來回往返數(shù)次，并點按殷門、委中、委陽、承山等穴，以酸脹為度；并彈撥腘窩處的肌腱，最大限度的屈伸膝關節(jié)5次。②患者仰臥位，醫(yī)生用 法施于大腿前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)及髕韌帶，來回往返數(shù)次。用掌根在患者髕骨、周圍及皮膚做按揉，致局部有溫熱感，后對膝關節(jié)做被動屈伸運動2 min。并點按風市、血海、伏兔、梁丘、雙膝眼等穴，以酸脹為度；③夾脛推肘牽膝推拿法：患者仰臥位，患膝屈膝120°～150°，醫(yī)者用右腋夾持患肢小腿，繼以右手從患膝下穿過，左手掌放患膝上方，右手再放于左手肘部，右手推左手肘部，帶動膝關節(jié)向前運動，右腋部夾持患者小腿往后牽伸?？筛鶕?jù)患膝疼痛點不同，作膝關節(jié)內(nèi)外翻擴大膝關節(jié)內(nèi)外間隙。④環(huán)轉(zhuǎn)牽拉法：醫(yī)生站于患膝內(nèi)側(cè)，左手握住患膝上端，右手持握患肢腳踝，做患膝環(huán)轉(zhuǎn)運動，每做一次環(huán)轉(zhuǎn)運動快結(jié)束時左右手用力向相反方向做一次膝關節(jié)牽拉動作。⑤結(jié)束手法：醫(yī)生以雙手持患肢做輕度抖法，繼以雙手從上到下搓揉患肢肌肉結(jié)束。上述手法每周5次，連續(xù)6周。(2)中藥熱敷：取本院制劑溫經(jīng)熱敷洗劑(紅花、川芎、當歸等)局部熱敷。用法：取溫經(jīng)熱敷洗劑150 mL，加入150 mL等量水稀釋，投入毛巾加熱至50℃～60℃后，取毛巾熱敷患處，以能耐受為度。中藥熱敷每次20 min，后用雙手掌沿大腿內(nèi)外側(cè)向小腿遠端內(nèi)外側(cè)反復推拿按揉，力道適中，每次治療10 min，治療完畢抹干患部，每天2～3次，如薰洗部位有皮膚傷口或皮膚病則不宜采用。有高血壓病心腦血管疾病患者慎用。手法及熱敷治療后囑患者注意保暖。

2.2 西藥組 口服硫酸氨基葡萄糖膠囊(商品名：維固力，規(guī)格：每粒0.25 g×20粒/盒)，每次2粒，每天3次，連續(xù)6周，6周后評價療效。

2.3 中藥組 龍血竭膠囊(生產(chǎn)企業(yè)：云南云河藥業(yè))有活血散瘀、定痛止血之功，主要成分龍血竭，口服，飯后溫水送服，每天3次，連續(xù)6周，6周后評價療效。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①患者依從性評價：以問卷形式記錄入組患者中完成情況、中途退出或失訪者的原因等，并對2組患者依從性進行分析。②膝關節(jié)功能評定：依據(jù)Lysholm膝關節(jié)功能評分(Lysholm knee score，LKSS)標準[5]。

3.2 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]。痊愈：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動正常，積分減少95%。顯效：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動不受限，積分減少≥70%，＜95%。有效：疼痛等癥狀基本消失，關節(jié)活動輕度受限，積分減少≥30%，＜70%。無效：疼痛等癥狀與關節(jié)活動無明顯改善，積分減少＜30%。尼莫地平法計算公式：［(治療前積分-治療后積分)/治療前積分］×100%。

4.2 3組患者依從性情況 見表1。治療期間因個人原因未能按時行治療，據(jù)患者缺失次數(shù)評價其依從性。

4.3 3組Lysholm膝關節(jié)功能評分比較 見表2。3組Lysholm膝關節(jié)功能評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組Lysholm膝關節(jié)功能評分優(yōu)于其余2組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4.4 3組臨床療效比較 見表3。3組臨床療效比較，采用χ檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 3組患者依從性情況 例

表2 3組Lysholm膝關節(jié)功能評分比較(±s) 分

表2 3組Lysholm膝關節(jié)功能評分比較(±s) 分

與治療組比較，①P＜0.05

組 別治療組西藥組中藥組n 606060治療前43.1±12.145.3±10.140.3±9.8治療后72.3±19.260.7±15.3①57.6±11.9①

表3 3組臨床療效比較 例(%)

5 討論

膝痹屬中醫(yī)痹證范疇，西醫(yī)學認為，其病理基礎是軟骨損害和關節(jié)周圍骨質(zhì)增生，早期以軟骨損害為主，后期以骨質(zhì)破壞、關節(jié)變形為主[6]。筆者參照2010年醫(yī)政司發(fā)布的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》膝痹標準，依據(jù)多年臨床經(jīng)驗將膝痹病主要分為急性期、緩解期、康復期。其中康復期指病程超過1月，膝部腫脹消退，活動受限改善，以腰膝酸痛為主癥，伴有全身虛損癥狀，無骨擦音，可有肌肉(股四頭肌)萎縮，此期以本虛為主。

熱敷是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法中的一大特色。溫經(jīng)熱敷洗劑是杭州市中醫(yī)院詹強主任醫(yī)師根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗自制的熱敷洗劑，該劑以制丹參、紅花、千年健、桂枝、路路通、乳香、沒藥、羌活、獨活、川草烏、五靈脂、香附、牛膝、川斷、狗脊、豨薟草、骨碎補等多種名貴藥材按一定比例秘制而成，有溫經(jīng)散寒、活血祛瘀、消腫止痛之功，前期已進行了多家醫(yī)院的推廣，證實該法安全有效。局部熱敷可藥效透皮進入關節(jié)，溫熱使血管擴張，加速關節(jié)軟骨周圍循環(huán)與新陳代謝，既消炎鎮(zhèn)痛又可減輕水腫，抑制軟骨退化，加速組織修復，緩解膝周軟組織痙攣，改善關節(jié)功能，進而恢復關節(jié)力學平衡。

足陽明胃經(jīng)多氣多血，主潤宗筋，束骨而利關節(jié)。推拿股四頭肌胃經(jīng)所循之處，達到益胃充筋之功，解除膝周筋肉保護性反射引起的筋肉痙攣。配合使用特色“夾脛推肘牽膝拉伸法”，其特色在于增加了改善關節(jié)間隙及關節(jié)運動功能的手法[7]，通過牽拉大部分患者關節(jié)間隙明顯擴大，部分患者雖然關節(jié)間隙擴大不明顯，但仍感臨床癥狀極大緩解，此因上述治療，不僅矯正膝關節(jié)生物力學缺陷，更從整體上調(diào)節(jié)機體陰陽氣血及筋骨平衡。

膝痹康復期患者常因關節(jié)疼痛而活動減少，多伴股四頭肌無力甚或萎縮。采用拉伸療法更有利于肌肉松解，拉伸與旋轉(zhuǎn)股四頭肌可降低股四頭肌對髕韌帶的壓力、增強股四頭肌肌力，有效抑制肌萎縮與無力。平時可讓患者配合康復訓練，可刺激軟骨細胞生長，促進骨修復，預防關節(jié)滑膜及軟組織粘連與血管翳形成，改善關節(jié)功能；運動訓練也可使骨受力增加，使骨密度增大，防止骨質(zhì)疏松，防止關節(jié)的繼發(fā)損害[8]。方法：第一步，徒手對患膝的屈、伸肌群抗阻力訓練，可增強肌力預防萎縮，又可加強循環(huán)促進炎癥消退。第二步，下肢不移動狀態(tài)下，盡力收縮再放松肌肉，如此反復肌肉缺血再灌訓練，以能耐受為度。該法可使膝關節(jié)囊極度松弛,刺激囊內(nèi)感覺感受器,再經(jīng)神經(jīng)調(diào)節(jié)使關節(jié)附近肌肉而充分放松。第三步，在股四頭肌不收縮情況下盡量伸直膝關節(jié)。生物力學研究表明，膝關節(jié)屈曲角度越大，膝關節(jié)壓力越高。膝痹病可因腘肌痙攣引起膝關節(jié)屈曲，伸膝訓練可有效緩解腘肌痙攣與關節(jié)屈曲，消除屈膝及肌肉痙攣對腘靜脈的擠壓，降低膝關節(jié)壓力。在治療過程中，我們得出：運用拉伸等手法治療的原則就是給膝關節(jié)建立一個新的平衡，一個基于病態(tài)狀態(tài)下的平衡，有的病人雖然沒有出現(xiàn)明顯的X線攝片改變，但癥狀明顯減輕，有利于患者生活質(zhì)量的提高。

[1]付慕勇，張智龍.辨證取穴針刺治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎隨機對照研究[J].中國針灸，2011，31(12)：1062.

[2]孫亞楠.李志道教授治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎經(jīng)驗[J].中國針灸，2012，32(22)：1035.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.1～001.9-94 中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：30-31.

[4]詹強，羅華送，何嘉瑩.夾脛推肘牽膝法為主推拿治療退行性膝關節(jié)病180例[J].中國中醫(yī)藥科技，2009，16(4)：319.

[5]曾慶馀.骨關節(jié)炎[M].天津：天津科學技術(shù)出版社，1999：38-41.

[6] 孫強三，邱健青，王曉紅，等.常見疾病康復治療指南[M].濟南：山東大學出版社，2005：245-247.

[7]俞曉杰，吳毅.運動療法在膝關節(jié)骨關節(jié)炎中的應用[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2005，27(9)：559-561.

[8]唐君，詹強.夾脛推肘牽膝推拿法對膝骨性關節(jié)炎實驗兔膝關節(jié)間隙的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10(30)：20.