吳祥娜

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000

屈指肌腱損傷在手外傷中頗為常見(jiàn)，肌腱修復(fù)術(shù)后肌腱粘連這一難題始終未得到徹底解決。手指屈肌腱修復(fù)術(shù)后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取運(yùn)動(dòng)、理療等康復(fù)手段進(jìn)行干預(yù)，以促進(jìn)功能的恢復(fù)。肌腱修復(fù)術(shù)后均要經(jīng)歷炎癥期、細(xì)胞反應(yīng)期、增生期、重塑成熟期四個(gè)階段，肌腱粘連是從結(jié)締組織增生期開(kāi)始，肌腱與周圍組織的粘連是導(dǎo)致其滑動(dòng)受限的重要原因，因此，必須采取積極綜合種康復(fù)治療措施，以促使指屈肌腱損傷患者恢復(fù)手功能[1～2]。筆者采用舒筋通絡(luò)方熏洗配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)手屈指肌腱損傷術(shù)后患者的康復(fù)起到良好的促進(jìn)作用，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均在臂叢神經(jīng)麻醉下行清創(chuàng)，止血，對(duì)血管、肌腱、神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)，肌腱吻合采用改良的Kessler法一期縫合修復(fù)術(shù)；②患者術(shù)后神志清，能配合康復(fù)治療；③年齡不超過(guò)65歲，男性不限；④出院后能按方案進(jìn)行門診治療和隨訪者；⑤取得患者知情同意。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①指伸肌腱損傷；②合并嚴(yán)重的神經(jīng)、血管損傷；③手部存在先天或后天殘障者；④合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，惡性腫瘤和精神病患者；⑤因各種原因難以配合康復(fù)治療者。

1.3 一般資料 選取2012年10月—2014年10月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院手外科和康復(fù)理療科接受診治的120例屈指肌腱損傷修復(fù)術(shù)后患者作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(綜合康復(fù)組)和對(duì)照組(常規(guī)康復(fù)組)各60例。對(duì)照組男43例，女17例；年齡17～59歲，平均(34.5±13.6)歲；1指?jìng)?2例，2指?jìng)?9例，3指?jìng)?5例，多于3指14例；單手37例，雙手23例；新鮮傷術(shù)后53例，陳舊傷術(shù)后7例；伴有骨折34例，伴有手部血管損傷26例。觀察組男45例，女15例；年齡20～63歲，平均(31.8±16.1)歲；1指?jìng)?4例，2指?jìng)?8例，3指?jìng)?3例，多于3指15例；單手35例，雙手25例；新鮮傷術(shù)后50例，陳舊傷術(shù)后10例；伴有骨折30例，伴有手部血管損傷27例。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用西醫(yī)常規(guī)康復(fù)方案：①術(shù)后3～5天給予遠(yuǎn)紅外線照射患手的前臂和上臂，傷口撤線照射患部；②術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行指屈肌腱滑動(dòng)練習(xí)；③3～4周進(jìn)行手指主動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)；④5～6周進(jìn)行無(wú)阻力肌力訓(xùn)練，以手指屈伸至指間關(guān)節(jié)最大活動(dòng)范圍為度；⑤7周后進(jìn)行各種作業(yè)訓(xùn)練。

2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用舒筋通絡(luò)方熏洗，處方：老桑枝、雞血藤、威靈仙、透骨草各30 g，沒(méi)藥、乳香各20 g，紅花10 g，羌活、川芎、川烏、草烏各15 g。術(shù)后即可進(jìn)行熏法，每次30 min。傷口撤線后進(jìn)行先熏后洗各20 min，每天1劑，分2次。

2組均進(jìn)行8周的觀察。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察手指總的主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)療效；②明尼蘇達(dá)手靈巧度評(píng)定(MMDT)[3]包括：放置：將60枚棋子從某一位置按一定順序放到指定位置所花費(fèi)的時(shí)間；翻轉(zhuǎn)：將60枚棋子按一定順序從一面翻至另一面所花費(fèi)的時(shí)間。以上指標(biāo)治療前后各評(píng)價(jià)1次。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) ①采用美國(guó)TAM評(píng)價(jià)系統(tǒng)[4]，將掌指關(guān)節(jié)(MP)，近位指間關(guān)節(jié)(PIP)，遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)(DIP)主動(dòng)屈曲度之和，減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限度之和，即為該手指總的主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：活動(dòng)范圍正常。良：TAM＞健側(cè)的75%；可：TAM＞健側(cè)的50%；差：TAM＜健側(cè)的50%。

4.2 2組TAM療效比較 見(jiàn)表1。治療后總有效率觀察組91.7%，對(duì)照組75.0%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=6.31，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組TAM療效比較 例

4.3 2組治療前后TAM和MMDT測(cè)試結(jié)果比較 見(jiàn)表2。治療后2組TAM均較治療前提高，觀察組TAM大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。2組MMDT放置和翻轉(zhuǎn)時(shí)間均較治療前減少，觀察組減少情況與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 2組治療前后TAM和MMDT測(cè)試結(jié)果比較(±s)

表2 2組治療前后TAM和MMDT測(cè)試結(jié)果比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別 時(shí) 間 TA M(°) M M D T(s)對(duì)照組觀察組治療前治療后治療前治療后67.5±53.2156.2±64.7①65.8±51.8204.6±56.4①②放置347.4±30.5316.7±28.4①336.2±35.2284.5±26.3①②翻轉(zhuǎn)304.8±31.4268.4±24.6①309.5±26.7237.3±25.4①②

5 討論

采用中藥熏洗與傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)功能訓(xùn)練相結(jié)合，能有效促進(jìn)手屈指肌腱損傷術(shù)后患者的康復(fù)，提高康復(fù)的效果，提高康復(fù)的質(zhì)量。起到增效作用，達(dá)到了臨床目的。

為了達(dá)到手功能的良好恢復(fù)，對(duì)肌腱損傷后術(shù)后患者來(lái)說(shuō)，系統(tǒng)、綜合康復(fù)措施是一個(gè)必不可少的重要環(huán)節(jié)。早期功能鍛煉的康復(fù)治療能有效的防止肌腱黏連，對(duì)手功能的恢復(fù)起到關(guān)鍵作用[4]。遠(yuǎn)紅外線能促進(jìn)組織液的分泌，起到營(yíng)養(yǎng)肌腱的作用。研究認(rèn)為，早期活動(dòng)能夠產(chǎn)生擠壓泵效應(yīng)可減輕水腫，促進(jìn)肌腱的應(yīng)力性重塑，減少粘連，重建光滑的腱表面?？刂菩员粍?dòng)運(yùn)動(dòng)和控制性主動(dòng)運(yùn)動(dòng)不僅能夠減輕粘連，還能促進(jìn)肌腱愈合，達(dá)到恢復(fù)手功能的目的。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力產(chǎn)生周期性變化，能防止肌腱攣縮，刺激軟骨細(xì)胞代謝，有利于關(guān)節(jié)軟骨、韌帶和肌腱的修復(fù)[5～6]。

肌腱損傷屬“筋傷”范疇，無(wú)論外傷還是手術(shù)后，其病機(jī)均以氣滯血瘀、氣血紊亂為特點(diǎn)。瘀為有形之邪，與氣滯互為因果，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，瘀之不除，滯則難消，新血由之不生[7]。而肌腱損傷術(shù)后出現(xiàn)的肌腱粘連，功能障礙等癥狀為痹證范疇，乃病程日久，寒濕之邪乘弱而入，導(dǎo)致寒濕瘀血痹阻筋脈。因此，治療上除注重活血化瘀，氣行止痛外，還要散寒通絡(luò)。

本組舒筋通絡(luò)方以沒(méi)藥、乳香、紅花活血散瘀血止痛，川芎行氣止痛，老桑枝散寒通絡(luò)，雞血藤活血舒筋，羌活、透骨草祛風(fēng)除濕，散寒通絡(luò)，川烏、草烏溫經(jīng)散寒通絡(luò)止痛，威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛。通過(guò)熏洗法能使藥物有效成分通過(guò)皮膚的細(xì)胞、汗腺、毛囊等進(jìn)行吸收和滲透進(jìn)入人體，結(jié)合經(jīng)絡(luò)的溝通作用、臟腑的調(diào)節(jié)作用以及局部的刺激作用促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合。

本研究結(jié)果顯示，采用舒筋通絡(luò)方熏洗與傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)功能訓(xùn)練相結(jié)合，能有效促進(jìn)手屈指肌腱損傷術(shù)后患者的康復(fù)，提高康復(fù)的效果，提高康復(fù)的質(zhì)量，值得臨床使用。

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