郭瑞，何婉雯，王立勛，李輝，陳友利，李建賓

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528415）

右美托咪啶不同鎮(zhèn)靜深度下記憶加工分離程序分析*

郭瑞，何婉雯，王立勛，李輝，陳友利，李建賓

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528415）

目的對比右美托咪啶不同鎮(zhèn)靜深度下的記憶加工分離程序分析，探討右美托咪啶消除外顯記憶或內(nèi)隱記憶的鎮(zhèn)靜深度。方法擬行下肢手術(shù)的患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為3組，所有患者均在Narcotrend意識深度監(jiān)測下靶控輸注右美托咪啶鎮(zhèn)靜，控制術(shù)中麻醉意識深度指數(shù)（NI）A組65～70，B組55～60，C組45～50。采用心理學(xué)界廣泛應(yīng)用的加工分離程序（PDP）結(jié)合詞干補筆法，通過制定學(xué)習(xí)表及測試表錄音并進(jìn)行測試，計算外顯記憶和內(nèi)隱記憶成績，與0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義為記憶消失。結(jié)果A組外顯記憶和內(nèi)隱記憶成績與0相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組外顯記憶成績與0相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），內(nèi)隱記憶成績與0相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）;C組外顯記憶和內(nèi)隱記憶成績與0相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A、B兩組內(nèi)隱記憶成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論意識深度指數(shù)（NI）介于65～70時，內(nèi)隱記憶和外顯記憶均未消失，NI降至55～60間時，患者外顯記憶成績消失，但內(nèi)隱記憶仍存在。NI介于45～50之間時，患者內(nèi)隱記憶和外顯記憶均消失。

意識深度指數(shù)；右美托咪啶；外顯記憶；內(nèi)隱記憶；加工分離程序分析

新型高選擇性α2受體激動劑（α2∶α1= 1 620∶1）[1]右美托咪啶通過藍(lán)斑產(chǎn)生鎮(zhèn)靜-催眠、抗焦慮作用，引發(fā)并維持自然非動眼睡眠（nonrapid eye movement sleep，NREM）[2]，又通過激動α2腎上腺素能受體和下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源抑制交感神經(jīng)，也能通過脊髓及脊髓上、甚至外周的α2AAR及α2CAR參與鎮(zhèn)痛作用，減弱傷害性刺激，因具備以上諸多優(yōu)勢，其在臨床麻醉中的應(yīng)用越來越廣泛。但右美托咪啶不同鎮(zhèn)靜深度對外顯記憶和內(nèi)隱記憶成績的影響目前國內(nèi)外尚少有深入研究，本研究利用新的研究記憶的方法-加工分離程序（process disoeiation proeedure，PDP）研究右美托咪啶不同麻醉深度對學(xué)習(xí)與記憶的影響，為臨床術(shù)中使用右美托咪啶控制患者的意識，避免術(shù)后的不良記憶提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究由志愿者知情同意后經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查和批準(zhǔn)后，ASAI～Ⅱ級，無聽力障礙、語言困難、神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、術(shù)前未用影響中樞系統(tǒng)的藥物治療，中專（高中）以上文化程度，擬行下肢手術(shù)的患者60例。性別不限，年齡（35±5）歲，身高（170±5）cm，體重（65±4）kg。

1.2麻醉方法與分組

入室后心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通道，行腰硬聯(lián)合麻醉，待麻醉平面穩(wěn)定，效果確定，血流動力學(xué)平穩(wěn)后，連接Narcotrend腦電監(jiān)護(hù)儀（型號：narcotrend-compact，機身號：T0898610，德國）以備監(jiān)測麻醉意識深度指數(shù)（narcotrend index，NI），采用隨機數(shù)字表法將所有患者隨機分為3組（每組20例），根據(jù)右美托咪啶不同麻醉意識深度指數(shù)分組，A組患者NI 65～70，B組患者NI 55～60，C組患者NI 45～50。

1.3靶控輸注右美托咪啶鎮(zhèn)靜的方法

采用Rugloop-TCI系統(tǒng)[3]（department of anes thesia，Ghent university，Belgium）內(nèi)嵌Dyck藥代動力學(xué)參數(shù)模型，通過專用數(shù)據(jù)線將已安裝好該程序的計算機和Graseby 3500（Graseby公司，英國）連接，將BP 20 ml注射器內(nèi)含右美托咪啶10μg/ml（批號11080304，江蘇恒瑞），初始靶血漿藥物濃度定為2 ng/ml，然后以0.5 ng/ml的梯度遞增，在每個靶濃度平衡后觀察Narcotrend腦電監(jiān)護(hù)儀對應(yīng)鎮(zhèn)靜深度指數(shù)，直至達(dá)到各組目標(biāo)麻醉深度。若超過目標(biāo)麻醉深度，則以0.1 ng/ml的梯度遞減，直至目標(biāo)深度。麻醉過程中去枕，保持呼吸道的通暢，并持續(xù)面罩吸氧。在聽刺激呈現(xiàn)完畢后，進(jìn)一步檢查麻醉深度，若麻醉深度與聽刺激呈現(xiàn)前不符，該患者應(yīng)排除在研究之外。實驗完畢后停止靶控輸注藥物?；颊哐獕夯蛐穆氏陆党^基礎(chǔ)的20%用麻黃素和阿托品處理。

1.4記憶測試方法的建立

采用心理學(xué)界廣泛應(yīng)用的加工分離程序結(jié)合詞干補筆法[4-5]，制定學(xué)習(xí)表及測試表錄音，計算外顯記憶和內(nèi)隱記憶。

1.4.1《學(xué)習(xí)表》錄音的制定從《漢語信息字典》中選取60個非多音字作為詞干，將60個雙字詞平均分配為3張表，每張含20個詞。3張表中2張為《學(xué)習(xí)表》，主要考查外顯記憶提取成績；1張為干擾表，了解受試者基礎(chǔ)擊中概率的作用。每張表以錄音形式暴露于受試者，每詞錄10遍，詞間隔時間為1.2 S。采用WaveCN錄音軟件錄音編輯。確保每張表錄制為：45 S空白+[（0.5 S讀詞+1.5 S空白）×20詞+ 20 S空白]×10遍=10 min 45 S。

1.4.2《測試表》錄音的制定從3張《學(xué)習(xí)表》中各隨機選取10個雙字詞的詞干共30個字組成1張《測試表》，用于包含測驗。每張《學(xué)習(xí)表》剩下的10個雙字詞干組成另一《測試表》，用于排除測驗。3張《學(xué)習(xí)表》中的雙字詞出現(xiàn)在兩張測試表的平均概率均相同。

1.4.3聽刺激的呈現(xiàn)和記憶的測試隨機選1張《學(xué)習(xí)表》于麻醉前給患者聽1遍，稱為清醒學(xué)習(xí)。右美托咪啶達(dá)目標(biāo)麻醉深度后聽另一張學(xué)習(xí)表，聽10遍，稱為麻醉學(xué)習(xí)。第3張表不給患者聽，作為了解患者對詞表的基礎(chǔ)擊中率的作用。每張詞表作為清醒表、麻醉表和干擾表的次數(shù)應(yīng)相對平衡[5]。實驗完畢后4 h進(jìn)行記憶測試，在測試階段，加工分離程序要求患者聽測試表錄音，并根據(jù)指導(dǎo)語的不同完成兩類測驗。一類叫包含測驗（inclusion test），測驗前要求被試用回憶到的先前學(xué)過的詞將詞干補全（有意識的提取，屬外顯記憶），如果回憶失敗，就用頭腦中最先出現(xiàn)的單詞填空（無意識的熟悉，屬內(nèi)隱記憶）。另一類叫排除測驗（exclusion test）測驗前要求被試想一個先前沒有學(xué)習(xí)過的單詞填空（排除有意識的提取過程，僅存無意識的熟悉過程，即排除外顯記憶，僅剩內(nèi)隱記憶）。通過包含和排除測驗成績可以推導(dǎo)外顯記憶和內(nèi)隱記憶成績，每張測試表被用作包含和排除測驗的次數(shù)應(yīng)相對平衡。Buchner多

維加工族記憶模型[6]的計算公式表示如下：

R為外顯記憶成績，A為內(nèi)隱記憶成績；Pi、Pe分別為學(xué)習(xí)項目+的包含和排除測驗成績；g、h分別為干擾項目的包含和排除測驗成績。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用方差分析并行兩兩比較，單樣本t檢驗比較外顯及內(nèi)隱記憶成績與0有無區(qū)別，兩獨立樣本t檢驗比較組間內(nèi)隱記憶成績有無區(qū)別。NI值與Dex目標(biāo)麻醉深度靶控血藥濃度、內(nèi)隱記憶成績的關(guān)系用Spearman等級相關(guān)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者的身高、年齡及體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A、B兩組患者麻醉期血壓、心率、脈搏氧飽和度較麻醉前無明顯變化（P＞0.05）。C組患者麻醉期血壓較麻醉前有明顯下降（P＜0.05），部分患者下降超過基礎(chǔ)血壓或心率的20%需用麻黃素和阿托品處理，在保持呼吸道通暢或輔助呼吸的情況下，脈搏氧飽和度與麻醉前無區(qū)別。

組內(nèi)比較：A組外顯記憶和內(nèi)隱記憶成績與0相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組麻醉期外顯記憶成績與0相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），內(nèi)隱記憶成績與0相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C組外顯記憶和內(nèi)隱記憶成績與0相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較：A、B兩組麻醉期內(nèi)隱記憶成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見附表。

附表3 組患者對鎮(zhèn)靜期學(xué)習(xí)表、干擾表的包含和排除測驗成績以及相應(yīng)的外顯和內(nèi)隱記憶成績（患者的擊中概率為測驗成績）

內(nèi)隱記憶和外顯記憶成績與NI值有一定的正相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)=0.714（P＜0.05）；該成績與目標(biāo)麻醉深度的靶控血藥濃度有明顯的負(fù)相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)=-0.652（P＜0.05）。

3 討論

1992年，JONES根據(jù)全身麻醉對認(rèn)知功能的抑制順序，將全身麻醉下對術(shù)中事件的記憶分成4個知覺階段：①有意識的知覺伴外顯記憶。②有意識的知覺無外顯記憶。③無意識的知覺伴內(nèi)隱記憶。④無知覺無內(nèi)隱記憶（無知曉）。該分層法提及外顯記憶和內(nèi)隱記憶。外顯記憶是指機體需要有意識地主動地收集某些經(jīng)驗，用以完成當(dāng)前任務(wù)時所表現(xiàn)的記憶，較淺麻醉即可消除外顯記憶。內(nèi)隱記憶是指在不需要意識或有意回憶的情況下，機體的經(jīng)驗自動對當(dāng)前任務(wù)產(chǎn)生影響而表現(xiàn)出來的記憶，其特點是機體沒有覺察到這種記憶，也沒有意識提取這種記憶，但他卻在特定任務(wù)的操作中表現(xiàn)出來，相比之下消除內(nèi)隱記憶則需要更深的麻醉[7]。

一直以來，都沒有有效的方法監(jiān)測記憶，研究者只能通過蘇醒后一定時間內(nèi)對受試者進(jìn)行記憶測驗，即便如此也只是得出較為主觀的結(jié)論。本研究觀察意識深度指數(shù)與記憶水平間的相關(guān)性，可能會為記憶監(jiān)測提供客觀有效的參考，本研究擬采用

Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀聯(lián)合PDP分析，觀察單純右美托咪啶不同鎮(zhèn)靜深度時對內(nèi)隱記憶和外顯記憶的影響。Narcotrend是目前應(yīng)用較廣泛的麻醉深度監(jiān)測儀，運算（刷新）時間1 s，與BIS比較，可以更好的做到實時監(jiān)測，6個階段14個級別的量化指標(biāo)（A、B0～2、C0～2、D0～2、E0～1、F0～1），重新形成從0（清醒）到100（等電位）的傷害趨勢指數(shù)，使結(jié)果更加直觀。

近年來，不少研究者將PDP引入麻醉領(lǐng)域，從而更加精確的分析麻醉中的記憶成績。王云等[8]已就異丙酚麻醉深度與記憶的關(guān)系進(jìn)行PDP研究。LUBKE等[9]把PDP與BUCHNER等的模型和個體差異模型（BUCHNER等的模型的擴展模型）結(jié)合起來研究了創(chuàng)傷手術(shù)麻醉中的記憶，發(fā)現(xiàn)記憶成績與意識深度相關(guān)，在BIS為40～60之間患者仍存在聽信息的處理。LUBKE還用PDP法研究剖宮產(chǎn)（全身麻醉）手術(shù)期間的學(xué)習(xí)與記憶，證實產(chǎn)婦手術(shù)期間存在外顯記憶。STAPLETON等[10]也用PDP研究異丙酚鎮(zhèn)靜和麻醉期的學(xué)習(xí)與記憶。以上研究均成功地將麻醉中的外顯記憶和內(nèi)隱記憶分離開來。目前，關(guān)于加工分離程序（PDP）分析研究已有明確的解剖基礎(chǔ)：外顯記憶需要內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)的參與，如海馬結(jié)構(gòu)和一些皮層區(qū)域[11]。內(nèi)隱記憶則涉及許多不同的腦區(qū)，包括小腦、紋狀體和中腦。小腦和丘腦是形成內(nèi)隱記憶的兩個重要的腦區(qū)。

美國加州大學(xué)歐文分校與長灘退伍軍人事務(wù)醫(yī)療中心的研究人員，應(yīng)用功能性磁共振成像技術(shù)對受試者確定右美托咪啶遺忘作用的神經(jīng)解剖學(xué)位點并提出，右美托咪啶遺忘作用與海馬活性及與長期記憶結(jié)構(gòu)有關(guān)的重要大腦活性雙向降低強相關(guān)，低劑量輸注可在鎮(zhèn)靜狀態(tài)參數(shù)輕度改變的條件下使得其記憶行為減弱[12]，但該研究未能闡明右美托咪啶對記憶成績影響的程度。

意識與記憶密切相關(guān)但又各自相對獨立，他們各自有不同神經(jīng)解剖基礎(chǔ)，因此不同的藥物作用結(jié)果也不盡相同。VESELIS[13]采用事件相關(guān)電位（event related potential，ERP）研究了咪唑安定、異丙酚的鎮(zhèn)靜和遺忘效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在一些結(jié)構(gòu)與覺醒、注意和記憶都有關(guān)，且咪唑安定、異丙酚對記憶系統(tǒng)和覺醒-注意-鎮(zhèn)靜系統(tǒng)有不同的效應(yīng)。到目前為止，還未見關(guān)于右美托咪啶對外顯記憶和內(nèi)隱記憶影響的研究，也是本研究旨在揭示。

本研究中觀察到A組意識深度指數(shù)（NI）介于65～70時，內(nèi)隱記憶和外顯記憶均未消失。B組右美托咪啶靶控濃度較A組增加，意識深度指數(shù)（NI）降至55～60間，患者外顯記憶成績消失，但內(nèi)隱記憶仍存在，在該鎮(zhèn)靜深度下可能多數(shù)患者不會術(shù)中知曉。C組患者意識深度指數(shù)（NI）最低，介于45～50之間，所有患者內(nèi)隱記憶和外顯記憶均消失，術(shù)中知曉發(fā)生概率進(jìn)一步減低。但C組受右美托咪啶較為明顯的交感神經(jīng)阻滯影響，不少患者需要給予血管活性藥物提升心率和血壓。鎮(zhèn)靜類麻醉藥物避免術(shù)中知曉的基本標(biāo)準(zhǔn)是消除外顯記憶，在該基礎(chǔ)上盡可能消除內(nèi)隱記憶，因為兩者均會導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，該點外顯記憶表現(xiàn)的更加明顯，實際臨床麻醉中內(nèi)隱記憶消除較為困難，完全消除內(nèi)隱記憶所需的過深麻醉可能會帶來更多不利因素。因此，B組術(shù)中鎮(zhèn)靜時既能消除高血壓患者緊張情緒和不良記憶，又不會導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙，而A組鎮(zhèn)靜深度不夠無法消除外顯記憶，C組雖能消除兩種記憶，但血流動力學(xué)不穩(wěn)定，危險因素增加。本研究結(jié)果對指導(dǎo)臨床有重要意義，在區(qū)域阻滯的手術(shù)中，為消除高血壓患者的緊張情緒，避免導(dǎo)致患者血壓進(jìn)一步升高或給其留下不快的回憶，可在術(shù)中靜脈靶控輸注右美托咪啶并控制意識深度指數(shù)（NI）在55～60間，一方面右美托咪啶較少交感張力適當(dāng)降低血壓，另一方面消除外顯記憶。

本研究還顯示，外顯記憶和內(nèi)隱記憶成績均與NI值有一定的正相關(guān)性，該成績與目標(biāo)麻醉深度的右美托咪啶靶控血藥濃度呈明顯的負(fù)相關(guān)性。隨著右美托咪啶麻醉深度的增加，外顯記憶和內(nèi)隱記憶相繼消失，但本研究所觀察的3組鎮(zhèn)靜深度是跳躍式選取的，缺乏連續(xù)性，因此對相關(guān)性分析的結(jié)果尚缺乏說服力，具體情況尚待進(jìn)一步研究。

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（張蕾 編輯）

Process dissociation procedure under different sedation depth of Dexmedetomidine*

Rui GUO,Wan－wen HE,Li－xun WANG,Hui LI,You－li CHEN,Jian－bin LI
(Department of Anesthesiology,Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University,Zhongshan,Guangdong 528415,P.R.China)

【Objective】To compare the effects of different sedation depth of Dexmedetomidine through process dissociation procedure(PDP)so as to explore the sedation depth when explicit memory or implicit memory disappeared.【Methods】Sixty patients with the leg operation were divided into three groups by random number table method.All the patients accepted target controlled infusion of Dexmedetomidine under Narcotrend monitoring for control of the depth of sedation.Narcotrend index(NI)was controlled to 65～70 in group A,55～60 in group B and 45～50 in group C.Through PDP which was widely used in psychology combined with stem fill style,the learning and testing tables were formulated and used,explicit memory and implicit memory performance was calculated and finally compared with 0 statistically,no significant difference meant disappearance of memory.【Results】There were significant differences between both explicit memory and implicit memory and 0 in the group A(P＜0.05).There was a significant difference between implicit memory and 0(P＜0.05),but no significant difference between explicit memory and 0 in the group B(P＞0.05).There was no significant difference between explicit memory or implicit memory and 0 in the group C (P＞0.05).There was no significant difference in the implicit memory between the groups A and B(P＞0.05).【Conclusions】When Narcotrend index ranges from 65 to 70,implicit and explicit memory still exists.When NI is from 55 to 60,implicit memory still exists though explicit memory disappears.When NI ranges from 45 to 50,both implicit memory and explicit memory disappear.

Narcotrend index;Dexmedetomidine;explicit memory;implicit memory;process dissociation procedure

R614

B

1005-8982（2015）24-0066-05

2015-03-05

廣東省中山市科技計劃項目（No：2014A1FC117）