劉松濤,汪雯，牟丹蕾，李威，陳小蘭，張彤

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HIV感染并發(fā)肝膿腫14例患者臨床診治分析

劉松濤,汪雯，牟丹蕾，李威，陳小蘭，張彤

目的 分析HIV感染并發(fā)肝膿腫患者的臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后。方法 回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院2003年1月—2014年7月收治的14例HIV感染并發(fā)肝膿腫患者臨床資料、治療情況和并發(fā)癥等。結(jié)果 14例HIV感染并發(fā)肝膿腫患者均行腹部影像學(xué)檢查明確診斷。其中男13例，女1例，年齡24～65歲，中位年齡37.7歲； 13例以高熱為首發(fā)癥狀，1例以肝區(qū)隱痛不適為首發(fā)癥狀。所有患者均及時(shí)給予抗HIV治療。治療肝膿腫首選藥物為頭孢類(lèi)藥物，8例患者在藥物治療后體溫正常，但由于病灶較大，均行經(jīng)皮肝臟穿刺引流術(shù)；另6例患者體溫?zé)o改善，及時(shí)行引流術(shù)后，4例繼續(xù)給予原方案抗感染治療，2例調(diào)整為標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案，體溫恢復(fù)正常。引流術(shù)后有11例患者出現(xiàn)了局部滲液，2例發(fā)生肝包膜下出血，2例管路脫出，再次進(jìn)行了引流手術(shù)，但所有患者在監(jiān)測(cè)病灶明顯縮小后均順利拔管，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，肝膿腫全部治愈。結(jié)論HIV感染并發(fā)肝膿腫患者一般均有高熱癥狀，多數(shù)合并有上腹部不適癥狀，及時(shí)行腹部影像學(xué)檢查可明確診斷。在積極抗感染治療的同時(shí)，需盡快行肝臟穿刺引流，不但可明確病原，而且可縮短病程。

人類(lèi)免疫缺陷病毒；肝膿腫；診斷；治療

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.03.024

肝膿腫是在化膿病菌作用下發(fā)生的肝組織化膿性炎性反應(yīng)，根據(jù)致病微生物的不同分為細(xì)菌性、阿米巴性、真菌性和結(jié)核性肝膿腫等，其中以細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫多見(jiàn)。肝膿腫發(fā)生的原因主要有膽道逆行感染、肝動(dòng)脈血源性感染、門(mén)靜脈血源性感染、腹部創(chuàng)傷和隱源性感染等。而對(duì)于免疫功能低下的患者，更易發(fā)生。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院2003年以來(lái)共收治了14例HIV感染并發(fā)肝膿腫患者，回顧性分析患者的流行病學(xué)資料、臨床癥狀及體征、輔助檢查、治療及轉(zhuǎn)歸等，以提供對(duì)該疾病的診治經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年1月—2014年7月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院收治的HIV感染并發(fā)肝膿腫患者14例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“艾滋病診療指南(2011版)”[1]，在首診醫(yī)院初篩發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽(yáng)性后，均進(jìn)一步經(jīng)當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心確證。14例患者中男13例，女1例，年齡 24～65歲，中位年齡37.7歲。8例患者系性接觸傳染，3例為輸血傳染，另3例傳染途徑不詳。3例合并梅毒感染，2例合并HBV感染，1例有2型糖尿病病史，1例合并HCV感染，余7例患者既往體健。14例患者中2例在發(fā)病之前已開(kāi)始給予抗病毒治療(antiretroviral therapy, ART)，方案均為替諾福韋酯+拉米夫定+依非韋倫。肝膿腫均經(jīng)腹部影像學(xué)檢查明確，進(jìn)一步行經(jīng)皮肝臟穿刺引流術(shù)證實(shí)。

1.2 臨床表現(xiàn) 以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)者13例，體溫38.4～40.3℃，中位數(shù)39.2℃，發(fā)熱時(shí)間10～120 d；伴有上腹痛11例，同時(shí)伴有畏寒、寒戰(zhàn)5例；合并胸痛3例，合并腹瀉2例，出現(xiàn)感染中毒性休克1例。以肝區(qū)隱痛不適為首發(fā)表現(xiàn)1例，2個(gè)月后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫38.4～39.0℃，無(wú)明顯畏寒、寒戰(zhàn)癥狀。

1.3 輔助檢查 患者入院完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，入院時(shí)血WBC (9.52～42.69)×109/L(平均17.65×109/L)，N 0.71～0.90，CRP 78～208 mg/L，ALT 32～567 U/L，AST 16～241 U/L，TBil 14.7～67.8 μmol/L，CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)52～400/μl。所有患者入院后進(jìn)一步行腹部CT或MR檢查確診，均為多發(fā)肝膿腫，病灶數(shù)2～4個(gè)，以肝右葉病灶最為常見(jiàn)，病灶直徑2 cm×1.5 cm～11 cm×10 cm。14例患者中入院時(shí)仍有發(fā)熱者，均至少進(jìn)行了2次血培養(yǎng)送檢。在明確診斷后，及時(shí)行肝膿腫介入穿刺引流，膿液同樣送檢培養(yǎng)。但僅有1例患者血液和穿刺液中同時(shí)培養(yǎng)出溶血葡萄球菌，2例患者穿刺液中抗酸桿菌涂片為陽(yáng)性，診斷為結(jié)核性肝膿腫，其余患者膿液培養(yǎng)均為陰性。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 所有患者在出現(xiàn)發(fā)熱癥狀后均接受靜脈抗生素治療，首選藥物為頭孢類(lèi)藥物，其中有3例患者聯(lián)合喹諾酮類(lèi)藥物治療。其次是青霉素類(lèi)，分別選擇依替米星和阿奇霉素治療各1例。除2例患者在發(fā)病前已開(kāi)始ART治療外，余12例患者在確證報(bào)告明確后有10例及時(shí)加用ART治療，8例選擇替諾福韋酯+拉米夫定+依非韋倫聯(lián)合治療方案，2例為齊多夫定+拉米夫定+依非韋倫，2例因CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)在350/μl以上，未予ART。8例患者在給予抗生素治療后體溫恢復(fù)正常，恢復(fù)時(shí)間約6～10 d，但是由于膿腫部位變化不明顯，均行經(jīng)皮肝臟穿刺引流術(shù)；6例患者反復(fù)調(diào)整抗生素，甚至聯(lián)合萬(wàn)古霉素或利奈唑胺治療，但體溫始終無(wú)法恢復(fù)正常，及時(shí)行經(jīng)皮肝臟穿刺引流術(shù)后，4例繼續(xù)給予原方案抗感染治療，另2例調(diào)整為標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案，體溫逐漸降至正常，恢復(fù)時(shí)間3～6 d，介入平均引流時(shí)間為6～14 d。2例肝結(jié)核患者持續(xù)引流，同時(shí)每天給予異煙肼沖洗膿腔，拔管時(shí)間為2個(gè)月左右。繼續(xù)給予抗結(jié)核治療1年后停藥，監(jiān)測(cè)未再?gòu)?fù)發(fā)。14例患者肝膿腫均治愈，有效率100%。在行經(jīng)皮肝臟穿刺引流術(shù)后，有11例患者出現(xiàn)了局部滲液，需要不定期換藥保持局部干燥，2例患者發(fā)生了肝包膜下出血，2例患者管路脫出，再次進(jìn)行了介入手術(shù)，所有患者在監(jiān)測(cè)病灶明顯縮小后均順利拔管，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 討 論

肝臟具有肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重血供特點(diǎn)，致病菌侵入肝臟機(jī)會(huì)增多，其中膽道系統(tǒng)感染已成為引起肝膿腫的主要原因[2]。HIV感染者隨著病情發(fā)展，免疫功能?chē)?yán)重缺陷，病原菌更易侵入體內(nèi)經(jīng)血至肝發(fā)展成肝膿腫，即使小損傷也可能引起[3]。本文14例患者均為HIV攜帶者，而且發(fā)病時(shí)監(jiān)測(cè)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)均已低于正常，免疫功能受損，增加了發(fā)病幾率。肝膿腫如得不到及時(shí)有效的治療，一旦發(fā)展到敗血癥或感染性休克，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

典型的肝膿腫臨床表現(xiàn)主要為不規(guī)則的長(zhǎng)期發(fā)熱，伴有惡寒、大汗、右上腹或右下胸疼痛，局部可有飽滿及壓痛，肝臟腫大而有壓痛。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查一般容易確診。本組患者主要的臨床癥狀是發(fā)熱和右上腹痛，實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)主要是非特異性的全身炎性反應(yīng)，與李丹等[4]報(bào)道一致。從臨床表現(xiàn)上分析，HIV感染者并未表現(xiàn)出特殊之處，但是對(duì)于該人群而言，隨著CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)的不斷下降，發(fā)生各類(lèi)機(jī)會(huì)性感染的幾率增加，可能同時(shí)引起多種致病微生物感染，而且感染部位多變，需要引起注意。

肝膿腫必須早發(fā)現(xiàn)早治療，方法主要包括抗生素治療、影像學(xué)介入治療以及外科手術(shù)治療。但目前以抗生素聯(lián)合介入治療為主，部分患者需要外科手術(shù)干預(yù)[5]。本組患者發(fā)生肝膿腫是由于HIV導(dǎo)致免疫功能缺陷所致。故對(duì)于該類(lèi)患者在明確診斷后，及時(shí)給予ART治療尤其重要。在抗生素選擇上，由于肝膿腫患者以發(fā)熱癥狀最為常見(jiàn)，而且病情可能繼續(xù)進(jìn)行性加重，故及時(shí)給予合理有效的抗感染治療非常重要。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)組“應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)”，肝膿腫發(fā)生時(shí)可首選針對(duì)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等常見(jiàn)致病菌均有效的藥物如哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松等，因?yàn)檫@些藥物在肝組織和膽汁中的濃度高，如果患者臨床癥狀重，甚至出現(xiàn)休克，可以直接使用碳青霉素烯類(lèi)的亞胺培南或美洛培南。在積極治療的同時(shí)，及時(shí)對(duì)檢標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)對(duì)后續(xù)的治療方案調(diào)整至關(guān)重要。但是本組患者培養(yǎng)率并不高，可能由于不少患者在出現(xiàn)發(fā)熱、上腹部不適等癥狀時(shí)，首診于附近社區(qū)或綜合性醫(yī)院，而且門(mén)診診治居多，故標(biāo)本送檢培養(yǎng)較少。而且給予抗感染治療后體溫多數(shù)有一定程度控制，所以入院后病原菌發(fā)現(xiàn)率偏低。通常膿液培養(yǎng)的陽(yáng)性率高于血液培養(yǎng)[6]，本文僅有1例患者培養(yǎng)陽(yáng)性，但另2例在膿液中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌陽(yáng)性。從有效用藥分析看，除2例肝結(jié)核外，在細(xì)菌性感染患者中，肺炎克雷伯桿菌感染近年來(lái)逐漸增多，甚至達(dá)到了50%以上[7]。如果用藥后1周體溫改善仍不理想，要注意少見(jiàn)致病原可能。特別是對(duì)HIV感染患者，引起阿米巴肝膿腫的患者不在少數(shù)[8]，需要特別注意。在積極給予抗感染治療的同時(shí)，如果病灶較大，需及時(shí)進(jìn)行肝臟穿刺引流，使壞死組織和膿液能夠及時(shí)排出，必要時(shí)可給予抗生素局部沖洗，促進(jìn)病情改善。其治療肝膿腫具有開(kāi)腹手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)，即創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、對(duì)全身狀況要求低、效果明顯等[9]。及時(shí)實(shí)施肝臟穿刺引流，將使體溫和血象及時(shí)得到控制，從而大大降低細(xì)菌性肝膿腫病情加重導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。一項(xiàng)來(lái)自巴基斯坦的研究，通過(guò)對(duì)996例肝膿腫患者回顧性調(diào)查，總結(jié)其中426例進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺抽膿并取得良好治療效果的病例，對(duì)于年齡>55歲、膿腫直徑>5 cm、兩葉肝臟均受累、癥狀持續(xù)時(shí)間>7 d的患者盡快行介入治療[11]。有研究通過(guò)對(duì)46例細(xì)菌性肝膿腫患者回顧性分析，認(rèn)為CRP可作為預(yù)測(cè)抗生素治療終點(diǎn)的獨(dú)立指標(biāo)[12]。本文14例患者CRP均升高明顯，治療有效后監(jiān)測(cè)CRP均明顯下降，但是對(duì)于HIV感染患者，適當(dāng)延長(zhǎng)抗感染治療時(shí)間可能減少?gòu)?fù)發(fā)。尤其對(duì)結(jié)核菌者，及時(shí)采取合理的抗結(jié)核方案是非常關(guān)鍵的。

Albenmousa等[13]發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性肝膿腫患者合并胸腔積液或者肺實(shí)變預(yù)后較差?；旌衔⑸锔腥?、膿腫并發(fā)癥等因素也將增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)[14，15]。胡明輝等[16]發(fā)現(xiàn)HIV 感染者合并直腸肛管周?chē)撃[的患者有并發(fā)癥多、高位膿腫和復(fù)雜合膿腫多、混合感染多、特殊感染多、恢復(fù)緩慢、最終結(jié)局差等特點(diǎn)。本組14例患者雖均成功治愈，但是全球HIV感染者呈逐漸增多趨勢(shì)，在感染HIV后，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，免疫力逐漸下降，引起各種機(jī)會(huì)性感染的幾率增加，故需高度重視。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南(2011版)[J].中華傳染病雜志,2011,29(10):629-640.

2 尹大龍,劉連新.細(xì)菌性肝膿腫診治進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33(9):793-795.

3 郭子健.艾滋病合并肝膿腫的診斷與治療[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(12):1128-1128.

4 李丹,高杲,江紅,等.細(xì)菌性肝膿腫37例臨床特征分析[J].肝臟,2013,18(5):287-290.

5 潘凡,熊日暉,潘晨,等.110例細(xì)菌性肝膿腫的診斷和治療分析[J/CD].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志:電子版,2013,7(1):56-59.

6 Pang TC,Fung T,Samra J,et al.Pyogenic liver abscess:an audit of 10 years'experience[J].World J Gastroenterol,2011,17(2):1622-1630.

7 張成龍,郭晶晶,賈天野,等.75例細(xì)菌性肝膿腫臨床和病原學(xué)特點(diǎn)分析[J].傳染病信息,2014,27(3):157-159, 166.

8 Ohnishi K,Uchiyama-Nakamura F.Metronidazole treatment for acute phase amoebic liver abscessin patients co-infected with HIV[J].Int J STD AIDS,2012,23(8):e1-e3.

9 劉強(qiáng),王亞軍,劉家峰,等.細(xì)菌性肝膿腫治療的單中心20年回顧分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(5):389-392.

10 劉海螺,牛樂(lè)君,曾慧茹,等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(4):51-52.

11 Khan R,Hamid S,Abid S,et al.Predictive factors for early aspiration in liver abscess[J].World J Gastroenterol,2008,14(13):2089-2093.

12 Gao HN,Yuan WX,Yang MF,et al.Clinical significance of C-reactive protein values in antibiotic treatment for pyogenic liver abscess[J].World J Gastroenterol,2010,16(38):4871-4875.

13 Albenmousa A,Sanai FM,Singhal A,et al.Liver abscess presentation and management in Saudi Arabia and the United Kingdom[J].Ann Saudi Med,2011,31(5):528-532.14 Malik AA,Su BR,Rouf KA,et al.Pyogenic liver abscess:changing patterns in approach[J].World J Gastrointest Surg,2010,2(12):395-401.15 閆鴻,李璐,宋菲.以咽后壁膿腫為首發(fā)表現(xiàn)的艾滋病[J].臨床誤診誤治，2014,27(1):38-39.

16 胡明輝,魏國(guó),趙勇,等.HIV感染者直腸肛管周?chē)撃[的臨床特征及應(yīng)對(duì)策略[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(4):94-97.

國(guó)家自然科學(xué)基金(No.81201294)；北京市自然科學(xué)基金(No.7132077)；北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助 (No.ZY201401)

100069 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染二科(劉松濤、汪雯、牟丹蕾、李威、陳小蘭、張彤)；100069 艾滋病研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(劉松濤、張彤)

張彤，E-mail:drtong.zhang@gmail.com

2014-12-09)